Травма таза

Частота переломов костей таза и тяжесть этих повреждений. Хирур­гическая анатомия таза; значение таза в биомеханике человека. Класси­фикация переломов костей таза (классификация А.В.Каплана). Краевые переломы, переломы без нарушения непрерывности тазового кольца, пе­реломы с нарушением непрерывности тазового кольца, переломы перед­него и заднего полукольца таза, разрывы симфиза, вывихи таза, перело­мы дна вертлужной впадины, центральные вывихи бедра, переломы таза с повреждением тазовых органов.

Механизм переломов костей таза.

Клиническая симптоматика различных переломов костей таза:

- отрывные переломы;

- переломы переднего полукольца таза: седалищные и лобковые кости;

- разрыв симфиза;

- переломы заднего полукольца таза типа Мальгеня, Вуалемье, двойные вертикальные переломы таза;

- вывихи таза;

- переломы дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра;

- боль и ее локализация;

- осмотр: вынужденное положение больного, вынужденное положе­ние нижних конечностей при различных переломах костей таза, крово­подтеки в области переломов; пальпация костей таза.

Травматический шок и острая кровопотеря при переломах таза. От­личительные особенности травматического шока. Забрюшинные гема­томы, их возможная локализация и симптомы "острого живота" при забрюшинных гематомах.

Осложненные переломы костей таза: разрыв уретры, разрыв моче­вого пузыря (внутрибрюшинный и внебрюшинный), разрыв прямой киш­ки (внутрибрюшинный, внебрюшинный). Патогенез этих осложнений.

Клинические симптомы этих повреждений, цистография, уретрография (методика их выполнения), лапароцентез, лапароскопия.

Повреждения позвоночника.

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм, что связано со значительным увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами интенсификации темпов и ритма жизни. Пострадавшие с травмой позвоночника составляют до 17,7% от числа стационарных травматологических больных. Лечение повреждении позвоночника выросло в актуальную медицинскую проблему, которая далека от окончательного решения. Значительное число пострадавших — это молодые люди (17—45 лет). Поэтому улучшение результатов лечения является актуальной народно-хозяйственной и социальной проблемой, успешное решение которой позволит вернуть к трудовой деятельности значительный контингент людей.

Повреждения позвоночника в поясничном отделе диагностируются в 45—50 %, в грудном — в 40—45 %, в шейном отделе — примерно в 24 % случаев. В шейном отделе позвоночника наиболее часто повреждается IV шейный позвонок, в грудном — XII и в поясничном — I позвонок.

При закрытых повреждениях позвоночника до 30—40 % составляют осложненные переломы с различной степенью тяжести синдрома компрессии спинного мозга. В этой группе больных остается высокой летальность (до 30 %) и сохраняется значительный процент неудовлетворительных исходов лечения. Перевод на инвалидность при выписке из стационара в группе с тяжелыми повреждениями спинного мозга доходит до 100 %.

Летальность обусловлена в первую очередь тяжелыми повреждениями спинного мозга, развитием спинального шока, дыхательной недостаточности, поздним оказанием квалифицированной помощи. Большое значение в снижении инвалидности, смертности пострадавших с травмой позвоночника имеет выбор рационального метода вправления вывихов и переломовывихов, способа декомпрессии при сдавлении спинного мозга и последующей иммобилизации. У больных этой группы нередки вторичные смещения, увеличение кифотической деформации позвоночника после неустраненных смещений или недостаточной стабилизации поврежденного сегмента, приводящие к различной степени выраженности неврологических проявлений. Описаны случаи тяжелых осложнений, вплоть до летального позвонков в результате неправильной транспортировки, отсутствия иммобилизации, грубых манипуляций во время осмотра и перекладывания больных при рентгенологическом обследовании. Могут возникать характерные, типичные для различных механизмов травматического повреждения, особенно шейного отдела позвоночника, обусловленные особенностями (анатомо-функциональными) этого отдела. Выбор метода вправления вывихов, переломовывихов, способ иммобилизации также различны в зависимости от уровня повреждения позвонков.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

В нейрохирургических отделениях лечебных учреждений страны используется классификация повреждений позвоночника и спинного мозга Бабиченко, утвержденная Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии.

Согласно данной классификации, все повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру повреждений анатомических образований позвоночника различают:

I. Повреждения связочного аппарата (дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные) .

II. Переломы тела позвонка: 1 — компрессионные ; 2 — горизонтальные; 3 — вертикальные; 4 — отрывные (передне- верхних, передненижних углов, тел; ); 5 — оскольчатые 6 — компрессионно-оскольчатые; 7 — взрывные.

В зависимости от смещений тела или его фрагментов выделяют переломы: 1 — без смещения; 2 — со смещением по высоте , 3 — со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга .

3. Повреждение межпозвоночных дисков — разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля).

3. Переломы заднего полукольца позвонков: 1 — остистых отростков; 2 — поперечных отростков; 3 — дуг; 4 — суставных отростков. В зависимости от смещений дуг, суставных, поперечных, остистых отростков или их фрагментов: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

Подвывихи и вывихи позвонков односторонние и двусторонние:

1—скользящий подвывих; 2 — верховой вывих; 3 — сцепившийся вывих.

VI. Переломовывихи, сопровождающиеся переломами тела и заднего опорного комплекса (заднего полукольца) со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости.

7. Травматический спондилолистез.

Необходимо выделять стабильные и нестабильные повреждения, от чего в большей степени зависят выбор тактики лечения и исходы повреждений.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Морфогенез структурных изменении при осложненной травме позвоночника включает: 1) процессы дезинтеграции, элиминации и организации в первичных очагах травмы; 2) реакции пограничных и отдаленных тканей на сосудистые и трофические расстройства (вторичные некрозы, миелиты, глиальная реакция, развитие грануляционной ткани); 3) восходящая и нисходящая дегенерация нервных волокон и путей; 4) осложнения дисциркуляторного синдрома; 5) осложнения, связанные с дисфункцией спинного мозга (циститы, пиелонефриты, пролежни, пневмония и т.д.),

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

При осложненных повреждениях позвоночника обычные рентгено и томограммы иногда недостаточно информативны для постановки точного диагноза. Поэтому используют рентгеноконтрастные методы исследования по следующим показаниям:

— несоответствие уровня неврологических расстройств уровню повреждения костных структур позвоночника;

— наличие неврологических расстройств и отсутствие деформации позвоночного канала;

— появление или ухудшение неврологической симптоматики по- сле хирургических вмешательств и манипуляций на позвоночнике;

наличие грубых неврологических расстройств и незначитель- ной деформации позвоночного канала;

— замедление или полная остановка начавшегося восстановления утраченных функций после травмы позвоночника и спинного мозга или операции.

Дискография — введение контрастных веществ типа верографина в межпозвоночный диск после его пункции. Метод показан в остром и раннем периодах травмы при подозрении на разрыв межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника с выпадением фрагментов пульпозного ядра в межпозвоночный канал и (давлением спинного мозга. Контрастное вещество вводится легко и накапливается в большом объеме перед задней продольной связкой или в эпидуральном пространстве. Для диагностики повреждения диска дискография более информативна, чем миелография.

Веноспондилография — метод контрастирования внутренних и наружных систем венозных сплетений позвоночника путем введения в губчатую часть тела шейного позвонка или в остистый отросток поясничного либо грудного позвонка верографина или урографина. Пневмомиелография (ПМГ) — контрастирование субарахноидальных пространств различными газами (кислород, закись азота, стерильный воздух). Газы вводят после выполнения люмбальной пункции и удаления спинномозговой жидкости в количестве, равном ^\lг—^\lъ объема вводимого газа. Для получения более четкого изображения на грудных ПМГ после введения газа эндолюмбально выполняют томограммы в сагиттальной плоскости. Из-за необходимости сложных укладок в остром периоде травмы выполнение шейных ПМГ противопоказано, а поясничная ПМГ используется ограниченно. На ПМГ можно выявить сдавление твердой оболочки спинного мозга и самого спинного мозга грыжей диска, костными осколками позвонков; выявляются локальное расширение спинного мозга при его отеке, гематомиелии, при внутримозговом очаге ушиба, рубцово-спаечные изменения в субарахноидальном пространстве, локальная или диффузная атрофия спинного мозга. ПМГ может быть использована для оценки эффективности декомпрессии твердой оболочки спинного мозга в послеоперационном периоде, а также для профилактики и лечения рубцово-спаечных процессов в субарахноидальном пространстве.

Миелография — исследование спинного мозга после введения контрастного вещества. Масляные контрастные препараты майодил, этиотраст наряду с высокой степенью контрастности имеют ряд недостатков: они не смешиваются со спинномозговой жидкостью, почти не всасываются, действуют раздражающе на оболочки спинного мозга. Поэтому их применение оправдано в случаях, если планируется оперативное вмешательство, во время которого воз- можно удалить это вещество. Шейная и грудная нисходящая миелография осуществляется путем введения в большую затылочную цистерну после ее пункции 3—6 мл препарата с приподнятым головным концом рентгеновского стола. Момент задержки прохождения контрастного вещества фиксируется рентгеновским снимком. Для контрастирования поясничного отдела майодил вводят через поясничный прокол. Миелография с майодилом позволяет правильно поставить диагноз в 88 % случаев.

К новейшим методам диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга относится рентгеновская компьютерная томография (КТ).

Впервые КТ предложена в 1973 г. J. Ambrose для исследования головного мозга. В последующем были созданы аппараты для исследования туловища. Оценка результатов исследования производится визуально и количественно по цифровым показателям (денситометрия). Благодаря высокой разрешающей способности КТ позволяет различить ткани, если они отличаются друг от друга на 0,5 %. Методика КТ позвоночника и спинного мозга заключается в получении серии поперечных срезов исследуемого сегмента с возможностью реконструкции изображения в заданных плоскостях. Это позволяет визуально оценить состояние всех структур определенного сегмента позвоночника и выявить минимальные отклонения от нор- мы, подтвердить это количественно. Дополнительную информацию можно получить, используя КТ в сочетании с миелографией. В остром периоде травмы на КТ можно визуализировать спинномозговой канал, ткань спинного мозга, очаги ушиба его, набухание мозга и различную степень компрессии. В позднем периоде можно выявить различные типы патологических изменений: дислокацию спинного мозга с окклюзией субарахноидального пространства, кисты в субарахноидальном пространстве, спинном мозге выше места поражения, атрофию спинного мозга выше места поражения, экстрадуральный фиброз, полную облитерацию субарахноидального пространства на уровне поражения в результате экстрадурального фиброза и внедрения костных фрагментов в позвоночный канал. В последние годы созданы компьютерные томографы, в которых использован принцип ядерно-магнитного резонанса. Они позволяют визуализировать структуры спинного мозга. Миелосцинтиграфия — метод исследования спинального субарахноидального пространства мечеными соединениями. Эндолюмбально вводят радиофармацевтический препарат в виде жидкости или газа, затем исследуемый участок позвоночника располагают под сканирующим устройством, которое, перемещаясь, регистрирует излучение и переносит его в виде штрихового изображения на бумагу или фоточувствительный материал. Регистрация может быть цифровой. Затем получают рентгеновский снимок и сопоставляют его со сканограммой. При помощи этого метода определяют полное или частичное нарушение проходимости субарахноидального пространства, его деформацию на уровне травмы, ликворные фистулы. Метод ограниченно применим из-за длительности проведения обследования, особенно в остром периоде травмы.

При стабильных переломах происходит только компрессия переднего отдела позвоночника. В случае сочетания повреждения передних и задних отделов позвоночника наступают нестабильные повреждения, в первую очередь при сгибательно-вращательном механизме травмы. Чрезмерное сгибание поясничного отдела позвоночника примежостистых и надостистых связок, желтых связки межпозвоночных суставов, возникновение вывихов и переломовывихов суставных отростков связано с одновременным вращательным движением. Нестабильные повреждения возможны при резком сгибательном насилии, когда наступает выраженная клиновидная деформация тела позвонка. Продолжающаяся сгибательная нагрузка приводит к разрыву связочного аппарата, вывихам и переломовывихам.

Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости спинного мозга различают следующие повреждения:

— синдром полного нарушения проводимости;

— синдром частичного значительного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов);

— сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).

Нагрузку по оси шейного отдела позвоночника для диагностики лучше не применять из-за возможного усугубления или повреждения спинного мозга и его корешков.

При повреждениях шейных позвонков важную роль играют симптомы неустойчивости головы, ограничение подвижности шеи, усиление болей при движениях.

Повреждение спинного мозга клинически проявляется полным или частичным нарушением проводимости, сегментарными, корешковыми расстройствами.

Полное нарушение проводимости спинного мозга клинически проявляется отсутствием всех видов чувствительности и двигательных функций ниже уровня повреждения, задержкой мочи, дефекации. Рефлексы в остром периоде травмы не вызываются. При поражениях верхнешейного отдела на уровне I—IV шейных позвонков отмечаются вялый паралич верхних и нижних конечностей, расстройство дыхания в результате раздражения или паралича диафрагмы, вестибулярные головокружения, нарушения акта глотания, брадикардия. При повреждениях спинного мозга на уровне V—VII шейных сегментов наблюдаются вялый грубый верхний парапарез, нижняя параплегия, а в ряде случаев — синдром Горнера. Полное нарушение проводимости может быть обусловлено как морфологическим перерывом шейного отдела спинного мозга, так и физиологическим, который развивается в результате запредельного торможения. Частичное нарушение проводимости характеризуется парезами и параличами, нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, расстройством функции тазовых органов. Вместе с тем даже при тяжелых повреждениях спинного мозга имеются признаки сохранения проводимости: пострадавшие ощущают пассивные движения в суставах нижних конечностей, сдавление кожной складки, мышц на конечностях. Клиника частичного поражения спинного мозга зависит от уровня сдавления и локализации соответственно его поперечнику (переднее, заднее, боковое).

Сдавление передних отделов спинного мозга телом поврежденного или смещенного позвонка, фрагментами разорванного межпозвоночного диска, костными отломками, гематомой проявляется двигательными нарушениями соответственно ниже уровня травмы, выпадением или снижением болевой, температурной чувствительности и сохранением глубокомышечной. Рефлексы при этом значительно угнетены или утрачены.

Поражение задних отделов спинного мозга чаще всего происходит в результате сдавления дужкой позвонка, гематомой, разорванной желтой связкой. Основным симптомом этого поражения является потеря или снижение суставно-мышечного, вибрационного чувств. Двигательная активность и рефлекторная деятельность сохранены.

При односторонних поражениях спинного мозга (синдром Броун-Секара) в результате сдавления спинного мозга костными отломками, гематомой наблюдается расстройство двигательных функций на стороне поражения, а также суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Расстройство болевой, температурной чувствительности выявляется на противоположной стороне ниже уровня поражения. Рефлексы на стороне поражения не вызываются или значительно угнетены.

Для сотрясения спинного мозга характерны сегментарные нарушения проводимости в виде слабости мышечных групп, расстройств чувствительности, снижения рефлексов дистальнее зоны повреждения спинного мозга. Проводниковые нарушения не выражены, и синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении спинного мозга не отмечается. Исход при такой форме повреждения, как правило, благоприятный.

При ушибе спинного мозга выявляются очаги контузии, размягчения, что приводит к сочетанию морфологического перерыва спинного мозга с функционально обратимыми изменениями. В клинической картине в остром периоде травмы могут сочетаться неврологические проявления синдрома частичного и полного нарушения проводимости спинного мозга.

Сдавление спинного мозга, по данным Е. И. Бабиченко, обусловлено костными отломками или телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной эпи- или субдуральной гематомой, отеком-набуханием спинного мозга, сочетанием указанных причин. Первичное повреждение спинного мозга костными отломками, телами позвонков сопровождается двигательными и чувствительными расстройствами вплоть до синдрома полного нарушения проводимости сразу после травмы. Постепенное нарастание неврологических расстройств обусловлено гематомой, отеком спинного мозга, вторичным смещением костных отломков при нестабильных повреждениях. Лечение успешно лишь при устранении всех видов сдавления спинного мозга, что диктует хирургический метод лечения как основной.

Понятие СПИНАЛЬНЫЙ ШОК. Характерным является обратимый характер неврологических нарушений, возникающих в остром и раннем периодах осложненной позвоночно-спинальной травмы. Клинические наблюдения показали, что спинной мозг в этот период лишен влияний со стороны среднего и продолговатого мозга, нарушены межнейрональные связи. Нервные клетки, не получившие повреждение находятся в состоянии запредельного торможения. Длительность СШ может быть до 3 недель. Явления СШ могут поддерживаться и углубляться различными раздражителями - гематомами, костными отломками, рубцами итд. Раннее оперативное вмешательство направлено на ликвидацию СШ.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ — чаще всего обусловлен травматической деформацией позвоночника (спондилолистез, сколиоз и др.), усугубляется, если ПСМТ произошла на фоне дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках, стеноза позвоночного канала, оссификации связочно-мышечного и суставного аппарата позвоночника.

При вовлечении спинного мозга БС может приобретать большую выраженность и устойчивость, особенно при повреждении апикальных отделов задних рогов и желатинозной субстанции (зона входа задних корешков).

В патогенезе стойкого БС лежит нарушение взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем вследствие травматической деструкции или дисфункции участков сегментарного аппарата спинного мозга (деафферентация) с утратой адекватного контроля за «афферентным входом» импульсов. Важную роль играет дефицит медиаторов противоболевых систем (опиаты-эндорфины и др.). Диагностика БС представляет большие сложности, хотя именно установление топики поражения во многом определяет характер лечебной, особенно хирургической тактики. Ведущее место занимает оценка клинической картины: распределение болей по соматомам, соответствие или несоответствие этого распределения топике двигательных нарушений, качественные и количественные особенности болевых приступов. Для их объективизации и систематизации используют специальные болевые карты, которые содержат шкалы интенсивности, длительности БС, описательные параметры и др. Среди инструментальных методов используют спондилографию (определение характера и топографии повреждений позвоночника), миелографию (выявление зон отрыва задних корешков, обычно составляющих плечевое сплетение, определение компрессии спинного мозга), термографию (уточнение топографии болевой зоны), оценку соматосенсорных ВП.

Особенности лечебной тактики. Купирование БС является неотъемлемой частью комплексной терапии ПСМТ, прежде всего в остром ее периоде. Сохраняющийся БС после устранения очагов ирритации и деформаций позвоночника при неэффективности аналгетиков, транквилизаторов, физиотерапии, рефлексотерапии является показанием к хирургическому лечению. Основные его направления и приемы следующие: 1) чрескожная электростимуляция задних столбов спинного мозга; 2) селективная стереотаксическая миелотомия (экстралемнисковая, комиссуральная); 3) шейная комиссуротомия; 4) задняя ризотомия; 5) селективная задняя радикулотомия (избирательное пересечение мелких ноцицептивных волокон с сохранением больших лемнисковых; 6) деструкция входной зоны задних корешков. Последние 2 вида операций осуществимы при использовании операционного микроскопа. Оптимальные результаты при деструкции входной зоны достигаются после выполнения продольной глубокой миелотомии в области задне-латеральной борозды спинного мозга на уровне вырванных задних корешков (доступ — гемиламинэктомия) с использованием игольчатого ультразвукового скальпеля. Осуществлению деструктивных хирургических манипуляций могут предшествовать курсы гипотермии спинного мозга, а также эпидурального или субарахноидального введения опиатов.

Вегетативно- висцеральные НАРУШЕНИЯ .

Нарушение целости спинного мозга, сопровождающееся дезинтеграцией деятельности, приводит к развитию выраженных нейродистрофических процессов во многих внутренних органах и тканях. Возникновение и выраженность дистрофии зависят как от состояния ЦНС (преимущественно гипоталамо-гипофизарной системы, спинного мозга), так и от афферентных систем самих органов, периферических ганглиев и нервных сплетений. Установлено, что чем больше поврежден спинной мозг, тем чаще и в большей степени выражены трофические нарушения. У больных с частичным нарушением анатомической целости спинного мозга пролежни и трофические язвы отмечаются у трети больных; при полном морфологическом перерыве спинного мозга — у 2/3 пострадавших.

Нарушение трофического влияния ЦНС на ткани усугубляется возникновением в пределах травмированного спинного мозга, особенно на уровне его повреждения, очагов компрессии, патологической ирритации (участки некроза, кровоизлияний, рубцы). Так, у больных с переломо-вывихом тел позвонков и грубым повреждением и сдавлением спинного мозга при неустраненном вывихе и сохраняющемся сдавлении и раздражении спинного мозга костной тканью пролежни развиваются вдвое чаще, чем у больных с аналогичным уровнем и степенью повреждения спинного мозга, у которых в ранние сроки была произведена операция с ревизией и устранением всех видов сдавления и раздражения мозга.

Обширная иннервация органов брюшной полости из тазового сплетения, наличие во внутренних органах собственных рецепторных нейронов (помимо мигрированных во внутренние органы типичных псевдоуниполярных нейронов), возникновение местных рефлекторных дуг из афферентных нейронов, связи части из них с задними корешками спинного мозга, а также новые данные, подтверждающие концепцию о наличии обратных связей в составе вегетативной нервной системы, свидетельствуют, что в возникновении дистрофий в внутренних органов большую роль играют нарушения иннервационных связей самих этих органов. Все это определяет,

с одной стороны, необходимость электрической стимуляции внутренних органов, а с другой — проведение реконструктивных нейрохирургических операций, корригирующих эфферентные потоки. Воспалительные процессы, протекащие нередко в инфицированном, деафферентированном мочевом пузыре, особенно при грубых повреждениях спинного мозга, нередко приводят к бурно развивающемуся нейродистрофическому процессу с образованием вторично-сморщенного мочевого пузыря (он теряет резервуарную функцию, гибнут мышечные элементы и пузырь становится неспособным к сокращению и растяжению). В этих случаях показана интестиновезикопластика аутотрансплантатом с последующей трансректальной электростимуляцией для поддержания мышечного тонуса и рефлекторной активности трансплантата.

Вторичному сморщиванию и рубцеванию подвержен также сфинктерный аппарат мочевого пузыря, этому способствует постоянная катетеризация, воспаление, что обусловливает рубцовое перерождение сфинктеров и препятствует акту мочеиспускания даже в условиях электростимуляции. В этих случаях производят трансуретральные эндоскопические реконструктивные операции на шейке пузыря и сфинктерах

При ПСМТ часто нарушается моторная и секреторная ритмика желудочнокишечного тракта. Вследствие расстройств центральной регуляции развивается гиперсекреторная реакция желудка в виде повышения выделения натощак свободной соляной кислоты; в кишечнике идет обратный процесс — снижение уровня выделяемых кишечных ферментов. Такой дисбаланс вызывает, с одной стороны, эрозивные изменения слизистой оболочки желудка, а с другой — нарушение процесса обработки и всасывания , стимуляция может способствовать перестройке циркадных секреторных ритмов желудка и кишечника и уравновешиванию секреторной активности органов желудочно-кишечного тракта за счет дополнительного афферентного влияния электрических стимулов на рецепторный аппарат самого органа, а также висцеральные ганглии и сегменты спинного мозга.

Следует учитывать также, что у больных с ПСМТ возрастает внешне-секреторная функция поджелудочной железы, повышается концентрация панкреатических ферментов. В развитии нейродистрофических процессов в тканях первостепенное значение придается нарушениям иннервационных механизмов, регулирующих тканевую трофику. Ее регуляция со стороны ЦНС осуществляется не только филогенетически молодым нервнопроводниковым путем, но также и более древним нейрогормональным путем. У больных с ПСМТ функция надпочечников и даже их резервные возможности в значительной степени истощены и снижены. Суточная экскреция кортикостероидов в моче уменьшена на 20-50% по отношению к физиологической норме. Реакция на АКТГ указывает на снижение наличных и потенциальных резервов, что свидетельствует о перенапряженности компенсаторных возможностей коры надпочечников. При повреждениях спинного мозга резко снижена скорость микрокровотока в коже и мышцах, особенно в зоне с нарушенной чувствительностью, а также тканевого микролимфотока и скорости потребления кислорода тканями. Цитологическая картина раневых отпечатков показывает, что нарушены интимные процессы регенерации тканей: отсутствует фагоцитарная активность нейтрофилов, которые резко дегенеративно изменены, вплоть до распада. Количество патологически измененных нейтрофилов в крови колеблется от 22% до 100%. Все эти данные говорят о резком нарушении трофических процессов в мягких тканях, их гипоксии.

В течении ПСМТ выделяют 5 периодов морфогенеза, в которых имеется последовательная динамика деструктивных, дистрофических и восстановительных процессов. Начальный острый период: некротические и некробиотические изменения в строме и паренхиме спинного мозга определяются в зоне перерождения Морфологические изменения развиваются в период от нескольких минут до 3суток. Ранний период - период первичного травматического некроза, гиперплазия микроглиоцитов, дренажных форм олигодендроглиоцитов, размножение фагоцитов, появление новообразованных сосудов. Выше и ниже места травмы — хроматолиз и гибель нейронов, появление ишемичсских нейронов, нейронов с признаками первичного аксонального раздражения (транснейрональные изменения). В сером веществе появляются очаги — ганглиозноклеточных запустении, в белом веществе — деструктивные изменения в нервных волокнах и нервных пучках, на некоторых волокнах появляются признаки регенерации — колбы роста. Длительность периода до 2 нед. Промежуточный период: организация дефекта, начальное формирование соединительнотканного рубца, гиперплазия астроцитов, формирование кист, четкое проявление транснейрональных реакций со стороны нейронов, увеличение аксональных разрастании с признаками конусов роста на концах. Длительность периода — до 3 мес. Поздний период: заключительная фаза рубцевания и формирования кист; с одной стороны — ликвидация первичных осложнений дисциркуляторного характера, с другой стороны — возникновение новых нейродинамических расстройств. Длительность периода — до года. Резидуальный период: фазовое прогрессирование патологических изменений нейронов, нервных проводников и межнейрональных связей как деструктивного, так и репаративного характера. Появляются признаки пластических перестроек глионейронального комплекса. Быстрее всего организуются и очищаются очаги травмы, затем вторичные некрозы. К последним относят вторичные системные, дегенерации нервных волокон, которым часто способствуют рубцовые процессы. отек и набухание мозга, воспаления.

Характерный признак травматической болезни» спинного мозга—обширные распространенные острые и вторичные отеки. Наиболее выражен отек при повреждении грудного отдела спинного мозга, в то время как при повреждении конского хвоста он нестоек и непостоянен. Отек может распространяться кверху и книзу от очага повреждения, имеет пятнистый вид, может появляться в определенные периоды травмы. Посттравматические кисты локализуются в зоне травмы, а также в 4-6 сегментов краниальнее, преимущественно в дорзальных отделах спинного мозга. Сообщений с центральным каналом, как правило, они не имеют. Сроки начала образования и формирования посттравматических кист спинного мозга различны. Экспериментальные данные показали, что микрокисты формируется уже к 6 сут ПСМТ и заканчиваются к 2.5-3мес, на месте ишемического некроза кистовые образование затягивается на месяцы и годы.

Патоморфологические исследования головного моэга в отдаленные периоды после ПСМТ показывают деструктивные компенсаторные процессы в различных отделах головного мозга. Через 6, 12 и более лет в мотонейронах спинного мозга наблюдаются изменения глионейронального индекса,что расценивается, как переход отдельных микро- и макроуровней спинного и головного мозга на новый режим функционирования, выработанный ЦНС в ответ на отдаленное ее поражение.

Патоморфологические исследования указывают на стадийное изменение структур ЦНС при ПСМТ, которые имеют определенные динамические фазы компенсаций и декомпенсаций, исход которых зависит от многочисленных факторов (уровень и величина очага поражения, сроки с момента ПСМТ, особенности применяемого лечения, присоединение вторичных осложнений и т.д.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

В последние 20—25 лет хирургия позвоночника стала интенсивно развиваться. Значительно расширились возможности и диапазон хирургических вмешательств на позвоночнике, что связано с развитием анестезиологии и реаниматологии, общей хирургии, возможности консервации костной ткани. От преимущественно паллиативных операций в виде ламинэктомии, применяемой при травмах позвоночника, дегенеративно-дистрофических процессах, воспали- тельных заболеваниях, в настоящее время возможности хирургии позвоночника расширились до сложных радикально-восстановительных операций. Длительное время основным доступом к позвоночнику был задний, при котором осуществлялись оперативные вмешательства в основном на заднем опорном комплексе, спинном мозге. Возможность вмешательств на телах позвонков была ограниченной. В настоящее время разработаны различные доступы (задние, заднебоковые, передние и др.) к телам позвонков, позволяющие дифференцирование, в зависимости от тяжести травмы, вида заболевания, выполнять сложные восстановительные, реконструктивные операции на всех отделах позвоночника. С учетом характера патологического процесса операции на позвоночнике могут быть разделены на паллиативные, радикальные, корригирующие, декомпрессивные, стабилизирующие. Это деление достаточно условное. Ламинэктомия при опухолевом поражении дужек является радикальным вмешательством, а при переломовывихах позвоночника — паллиативным. При осложненных переломах позвоночника, воспалительных заболеваниях и другой патологии обычно выполняют радикальные декомрессивно-стабилизирующие операции.

Прогнозирование исходов осложненных повреждений позвоночника

При поперечном повреждении спинного мозга в верх и средне грудном отделах больные всегда могут встать на ноги и обучится передвижению, однако они способны себя обслуживать, посильно трудиться, пользоваться велоколяской, хотя и нуждаются в посторонней помощи. Больные с грубым повреждением спинного мозга на уровне нижнешейных сегментов может быть посажен в велоколяску и пользоваться ею. При более высоких повреждениях больные лишены малейшей возможности самообслуживания. Восстановление той или иной формы самостоятельного мочеиспускания, отсутствие пролежней у больных с повреждениями спинного мозга позволяют прогнозировать длительное (многие годы) благополучие.

Ранняя и полноценная хирургическая декомпрессия спинного мозга при синдроме неполного нарушения npoводимости приводит к значительному становлению нарушенных функций. Улучшение чаще наблюдается при оперативных вмешательствах по поводу травм шейного, нижнегрудного и пояснично-кресцового отделов спинного мозга, гораздо реже — верхне- и среднегрудного. При частичных повреждениях спинного мозга определенный регресс неврологических нарушений может продолжаться и в поздние сроки, отсюда сообразно периодически проводить повторные курсы лечения в ycловиях восстановительного центра и спeциализированных курортов даже спустя длительное время после травмы. Ухудшение, как правило, наступает при сохраняющейся и прогрессирующей деформации позвоночника. Выздоровление наблюдается у больных с относительно легкими повреждениями спинного мозга.