УДК 616-001-089:615.216.2 (075.8)

ББК 54.5+52.81я73

М 534

Местная анестезия в хирургии и травматологии

Учебное пособие для студентов

Составители:

к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ А.М. Романов;

заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ

д.м.н., профессор В.Д. Шарпарь;

к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реанимации Р.Ф. Ахметов;

заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реанимации д.м.н., профессор Б.Б. Капустин

Рецензенты:

заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО ИГМА

д.м.н., профессор В.П. Пушкарев

к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реанимации А.В. Матвеев

Рекомендовано Центральным координационным методическим советом ГБОУ ВПО ИГМА в качестве учебного пособия для студентов.

Учебное пособие, подготовленное коллективом авторов-сотрудников ИГМА предназначено для студентов с целью облегчения освоения методов местного обезболивания во время хирургических вмешательствах, при оказании помощи пациентам с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

М534

Местная анестезия в хирургии и травматологии: учебное пособие/ Сост. А.М. Романов; В.Д. Шарпарь; Р.Ф. Ахметов; Б.Б. Капустин. – Ижевск, 2012

УДК 616-001-089:615.216.2 (075.8)

ББК 54.5+52.81я73

А.М. Романов; В.Д. Шарпарь; Р.Ф. Р.Ф.Ахметов; Б.Б. Капустин,

Составление, 2012.

Введение

Боль, выполняющая на начальном этапе, несомненно, сигнальную функцию, определяет ответные реакции организма, направленные на мобилизацию его защитных функций.

Анельгетические системы головного мозга являются ключевыми механизмами формирования боли и изменения реакций организма на боль.

Различные анельгетические системы, как все системы организма функционируют не изолированно. Взаимодействуя между собой и с другими системами, они регулируют не только болевую чувствительность, но защитные рефлексы, от простейших до сложноинтегрированных вегетативных и эмоциональных, поведенческих реакций – проявления боли. В свою очередь, болевые воздействия являются основными факторами, активирующими эндогенные болеутоляющие системы. Гемодинамические реакции, возникающие на этапе ощущения боли, направлены, прежде всего, на обеспечение потребностей скелетной мускулатуры, необходимых для реализации комплекса активной обороны или избегания. Такие реакции вызывают, как правило, гипертензивные и тахикардические реакции, сопровождающиеся изменениями органного кровотока и биохимическими проявлениями симпатико-адреналовой активации.

Хроническая боль вызывают существенные изменения в эмоциональной сфере, формируют своеобразное «болевое поведение», которое у человека чаще проявляется ипохондрией и депрессиями. В этих случаях более эффективны антидепрессанты, способные нормализовать измененный болью стереотип поведения, но только при хроническом, а не однократным введением препаратов. Нормализация программы «болевого поведения» определяет целесообразность применения в клинике антидепрессантов.

Успех лечения пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. прежде всего связано с рациональным непрерывным болеутолением с момента повреждения или остро возникшего заболевания.

В 1905 году Эйнгорн синтезировал новокаин, обладающий малой токсичностью, достаточной обезболивающей силой и стойкостью при стерилизации.

А.В. Вишневский в 1922 году приступил к разработке нового метода тугой инфильтрации тканей, обеспечивающий прямой контакт анестетика с нервом.

Метод основан на принципе продвижения нагнетаемого под давлением анестетика по анатомическим футлярам и фасциальным пространствам. При обычной инфильтрации тканей анестетиком по ходу их разреза анестезия наступает нескоро, так как требуется время для диффузии анестетика. По методу А.В. Вишневского, из 1–2-х вколов иглы, анестетик проникает в футляры, образуя обширные новокаиновые пласты, что позволяет производить разрез без выжидания. Он предложил введение слабого 0,25% раствора новокаина, не вызывающего токсических явлений.

Местная анестезия и различные виды новокаиновых блокад, направленные на борьбу с болью одна из самых давних и многогранных проблем в медицине. Первостепенный долг врача любой специальности это противостояние боли. Развитие и повсеместное внедрение методов общей анестезии привило к тому, что число хирургов владеющих искусством местной анестезии уменьшилось. Однако в настоящее время все большее число специалистов вновь обращают внимание на возможность обезболивания путем локального воздействия на периферическую нервную систему. Это дает право рекомендовать собранные авторами из литературы описания блокад и методику их применения, с тем, чтобы студенты могли их изучить, при показаниях ими можно было воспользоваться. Некоторые новокаиновые блокады включены в руководство к практическим знаниям у студентов по хирургии, травматологии и ортопедии.

Показания к местному обезболиванию

Ослабленные и истощенные больные, пожилого и старческого возраста, особенно, при наличии сопутствующих заболеваний. В случаях, когда современное общее обезболивание – интубационный наркоз с миорелаксантами и ИВЛ сопряжено со значительным риском. Кратковременные (амбулаторные) операции.

Противопоказания к местному обезболиванию

Недостаточное умение хирурга. Повышенная индивидуальная непереносимость к анестетику. Пациенты моложе 10 лет. Больные с повышенной нервно-психической возбудимостью. При экстренных операциях, связанных с острой кровопотерей, когда необходимо срочно произвести вмешательство для остановки кровотечения. Выраженные фиброзные изменения в тканях при анестезии по методу тугого ползучего инфильтрата. При использовании адреналина, тяжелые формы гипертонической болезни, стенокардия, коронарокардиосклероз, нарушения сердечного ритма.

Безопасность местной анестезии зависит от:

- знания анатомии;

- знания свойств анестезирующих веществ;

- использования правильных концентраций;

- применения достаточных количеств растворов;

- выяснения противопоказаний;

- учета возможных осложнений.

Метод местного обезболивания А.В. Вишневского по способу ползучего инфильтрата разработан на основе инфильтрационной и проводниковой анестезии, устраняет недостатки их: при инфильтрационной – ожидание, при проводниковой – риск повреждения органа.

Идея метода заключается в послойной тугой инфильтрации тканей; постоянной сменой скальпеля и шприца; препаровке последующих слоев; использование слабого раствора анестетика – 0,25% новокаина. На основании многолетних исследований А.В.Вишневский предложил использовать 0,25% новокаин, приготовленный на слабогипотоническом растворе Рингера.

Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому Используется в неотложной хирургии при повреждениях и проникающих ранениях грудной клетки, при массовом поступлении, при временной нехватке анестезиологов, наркозных аппаратов и медикаментов. Это основа для профилактики плевропульмонального шока.

Блокада заключается во введении слабого раствора новокаина в верхнее средостение, охватывая блуждающий нерв, нервы, отходящие от шейных узлов симпатического ствола и зачастую диафрагмальный нерв.

Больной лежит на спине, под шею подкладывается валик, голова поворачивается в противоположную от блокады сторону, рука на стороне блокады оттягивается книзу. Введением новокаина формируют кожный желвак у заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы выше или ниже места пересечения ее с наружной яремной веной, указательным пальцем левой руки отодвигают мышцу и органы шеи, пальпируя при этом, переднюю поверхность позвонков, вводят 40-60мл 0,25% новокаина.

Блокада при переломах ребер

Больного укладывают на здоровый бок. Определяют место перелома путем пальпации. Надавливание пальцем по линии перелома вызывает резкую болезненность, часто – вскрикивание больного. В этом месте вначале через тонкую иглу делают кожный поверхностный новокаиновый желвак. Далее иглу проводят до ребра, посылая впереди иглы струю новокаина. Желательно проникнуть кончиком иглы между отломками ребра. Туда вводится 0,5% 10-20 мл раствора новокаина.

При множественных переломах ребер блокада производится следующим образом: на стороне множественного перелома по паравертебральной линии через кожный желвак вводится игла и медленно продвигается в межреберное пространство при одновременном введении в ткани предпосылаемого новокаина. Кончик иглы нужно остановить под нижним краем здорового ребра, лежащего выше сломанного ребра. Под нижним краем каждого ребра расположен его сосудисто-нервный пучок. Сюда вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина. Так у каждого сломанного ребра блокируется выше- и нижележащие межреберье.

Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому

Показания: панкреатит, динамическая, паралитическая кишечная непроходимость, почечная колика.

Новокаин вводится в околопочечную клетчатку, ограниченную почечной фасцией, при этом блокируются поясничные узлы симпатического ствола, чревного, почечного и надпочечникового сплетений, а также большого и малого внутренностных нервов. Раствор располагается между позади и предпочечными фасциями, часто ее называют поясничной блокадой. Больной на боку, валик под бок, верхняя нога прямая, нижняя – подтянута к животу, вкол в место пересечения 12 ребра и длиннейшей мышцы спины, игла перпендикулярно боковой поверхности тела, ощущается сопротивление при прохождении фасции, аспирационная проба, пытаются уловить момент, когда из канюли иглы перестанут вытекать капли раствора, при правильном положении иглы раствор засасывает, вводят 60-100 мл 0,25 % новокаина.

Внутритазовая блокада по Л. Г. Школьникову и

В. П. Селиванову

Показания к блокаде по Школьникову и Селиванову: 1) переломы костей таза;

2) профилактика травматического шока при повреждении нижних конечностей;

3) острый тромбофлебит магистральных вен нижних конечностей;

4) посттромбофлебитическая болезнь болевая, отечно-болевая формы;