Проводниковая анестезия

Делится на эндоневральную и периневральную. Предпочтение перед наркозом связано с меньшим риском, возможностью сохранения сознания больного во время операции.

Простейшая форма проводниковой анестезии – блок операционного поля, когда анестетик вводится из 2 противоположных точек по сторонам ромба, в центре которого производится разрез.

Проводниковая анестезия пальца по Оберсту-Лукашевичу

Накладывается жгут, вкол перпендикулярно по тыльной поверхности с двух сторон по 5-8мл 1% новокаина. В настоящее время вводят анестетик в межпальцевые промежутки у основания пальца по 3 мл 1% новокаина. Более 8мл вводить нельзя, так как сдавливаются сосуды (ишемия, некроз). Применяется при панариции, вросшем ногте, простые операции. При повреждении нескольких пальцев выгоднее применять блокаду плечевого сплетения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: аллергия к анестетику (кожная сыпь в виде крапивницы, ангионевротический отек, бронхо- и ларингоспазм, аллергический шок). Для снятия аллергии используют внутривенное введение антигистаминных препаратов и кортикостероидов, при бронхоспазме – спазмолитические средства и искусственное дыхание под повышенным давлением с кислородом (можно через маску), при шоке – внутривенно ввести 0,5-1 мл 0,1% адреналина.

Анестезия плечевого сплетения надключичным доступом по Куленкампфу. Обеспечивает анестезию до с/3 плеча, её проводят в месте, где все три главных ствола сплетения пересекают 1 ребро. Под голову, шею, лопатки подкладывают подушку, моделирующую шейный лордоз, для максимального расслабления мускулатуры, лучшего прощупывания 1 ребра и подключичной артерии. Голова в противоположную сторону, рука свободно свисает вниз, над серединой ключицы определяют пульсацию артерии, ветви сплетения располагаются кнаружи и кзади от неё. Иглу вводят на 1 см выше середины ключицы и кнаружи от пульсирующей артерии, образуют кожный желвак, иглу перпендикулярно коже в направлении остистых отростков ТhI- ThII до упора в 1 ребро, отодвигают иглу назад и направляют по верхнему краю до сплетения, контакт с первым ребром предохраняет от перфорации плевры. При соприкосновении иглы с ветвями – стреляющая боль по ходу руки до кончиков пальцев. Двукратная аспирационная проба с поворотом на 180º, вводят 20–50 мл 1% новокаина или тримекаина, анестезия наступает через 10–15 мин, сопровождаясь временным двигательным параличом. Если не удается прощупать пульс, то вкол иглы на 1,5см латеральнее от наружного края грудинноключичнососцевидной мышцы.

Можно использовать иглу с надетым на нее микро-катетером, добавлять 60 мг витамина В1 на 50мл анастетика. Для устранения “эффекта присутствия“ больного применяют 1-2 мг/кг в час гексенал, для транквилизации дозу увеличивают до 5-10 мг/кг в час.

По В.С. Соколовскому (1986г): обеспечивает анестезию и надплечья. Голова прямо, игла диаметром 0,3-1мм длиной 5-8см, из середины ключицы проводится перпендикуляр до пересечения с биссектрисой угла, образованного ключицей и грудинноключично-сосцевидной мышцы, образуют кожный желвак и вводят в ткани под углом 45º относительно горизонтальной плоскости и перпендикулярно оси шейного отдела позвоночника на глубину 2-3см, вводят 45-50 мл 2% новокаина или 1,5% тримекаина с добавлением 0,3 мл 0,1% адреналина и 1мл 0,005% фентанила, полная анестезия через 15–20мин, длится 2-4часа. Преимущества: короткий путь в межлестничный промежуток в плоскости расположения первичных нервных стволов, вне проекции сосудов, большая зона анестезии, при срединном положении головы сосуды не смещаются, значит, и не повреждаются.

Подмышечный доступ: больной на спине, рука отведена на 90º и ротирована кнаружи. Пальпируют подмышечную артерию, над ней кожный желвак, обходя артерию, вводят иглу перпендикулярно оси плечевой кости короткой иглой (4-5 см) на небольшую глубину (в этом месте сплетение расположено поверхностно), глубокое введение иглы частая причина неудачи. Должна наблюдаться. пульсация иглы, при проколе фасциального влагалища – ощущение щелчка и «проваливания иглы», доза анестетика согласно массе, возрасту, полу, общему состоянию. Не следует добиваться парестезии, наоборот, надо еще оттянуть иглу, тщательная аспирационная проба (т.к. сдавление гематомой снижает эффективность блокады).

Противопоказания: повреждение и заболевания плечевого сплетения, нервов. Осложнения: прокол артерии/вены с последующим введением в них анестетика, интоксикацией и развитием гематомы; пневмоторакс при надключичном и межлестничном доступе (возникает одышка, беспокойство, кашель, тахикардия, образование подкожной эмфиземы), пневмотораксу способствует высокое стояние купола плевры, движения больного и глубокое дыхание, хроническая эмфизема легких и глубокий вкол иглы.

Анестезия шейного сплетения по A.M. Imparto (1982), модифицированную А.В. Покровским (1986) и Р. Усмановым (1988): за 30 мин до операции премедикация (в/м 0,5мл 0,1% атропина, 1мл 2% промедола, 5-10мг седуксена. Анестетик – 1% тримекаин или лидокаин в общем количестве не более 200мл. На каждые 100мл анестетика –0,5мл 0,1% адреналина. Полусидя с умеренно запрокинутой головой, повернутой в противоположную сторону. Анестезия производится из 4 последовательно проводимых уколов по заднему краю грудиноключичнососцевидной, начиная от места прикрепления мышцы к сосцевидному отростку до середины боковой поверхности шеи. Первая точка на 1см ниже верхушки сосцевидного отростка, игла перпендикулярно коже до упора в поперечный отросток позвонка, иглу оттягивают и направляют кпереди и кверху, вводят 15-20мл анестетика. Последующие вколы на 1 см ниже предыдущего, общая доза 80 мл.

Проводникова анестезия локтевого нерва - лучше в месте прохождения его в бороздке медиального надмыщелка плеча, во избежание неврита лучше блокировать на 1-2 см проксимальнее его бороздки. Нерв лучше пальпируется при согнутой в локте руке до 90º. Тонкой иглой (0,4-0,45мм) делают внутрикожный желвак и продвигают по направлению к нерву, парестезия по локтевому краю предплечья в V палец, иглу фиксируют и вводят 1-2мл 1% лигнокаина с адреналином или без него. Раствор вводить медленно и осторожно, в течение 10–20мин. Латентный период менее 5мин, при экстраневральном введении доза увеличивается до 5-10мл, латентный период 15–30мин. при меньшей эффективности обезболивания.

Показания: небольшие операции на кисти в области иннервации, случаи неадекватного обезболивания плечевого сплетения. Противопоказания: неврит локтевого нерва (при этом парестезия легко вызывается его пальпацией).

Проводниковая анестезия срединного нерва.

Точка вкола – пересечение линии Гюнтера и проекции плечевой артерии (ее пульсация), кожный жевлак, через него вводят на 0,5 – 0,75см медиальнее артерии, парестезия, иглу продвигают вверх- вниз в плоскости, проходящей через надмыщелки плеча, перпендикулярно оси руки, 5мл 0,5 – 1 % лигнокаина с или без адреналина.

Показания: небольшие операции на кисти в области иннервации, кожная пластика на III, IV, V пальцах.

Противопоказания: невриты срединного нерва.

Проводниковая анестезия лучевого и латерального кожного нерва предплечья.

Для блокады обоих нервов тонкую иглу вводят через кожный жевлак на уровне суставной линии между плечелучевой мышцей и сухожилием двуглавой, затем иглу проксимально до контакта с костью в области наружной поверхности латерального надмыщелка, после упора в кость иглу оттягивают на 0,5см, 2-4мл 0,5-1% лигнокаина с или без адреналина, после введения в подкожножировую клетчатку добавляют еще 5мл, при наступлении парестезии иглу фиксируют и вводят 5мл, при отсутствии парестезии повторно продвигают иглу проксимальнее первого места контакта с костью и при достижении вводят еще 5мл, оттянув иглу несколько назад.

Показания: операции на предплечье, кисти в области иннервирования, дополнение к неадекватной подмышечной блокаде плечевого сплетения при неполной анестезии кожно-мышечного и лучевого нервов. Относительные противопоказания: невриты этих нервов.

Проводниковая анестезия межреберных нервов:

сидя, точка вкола в области реберных углов, на середине линии между остистым отростком и внутренним краем лопатки, проколол кожи у наружной поверхности нижнего края ребра, вводится 0,25% новокаин, соскальзывая с края ребра вниз (смещая при этом мягкие ткани), проходят иглой кпереди и вводят 3 мл 0,5% новокаина или тримекаина. В зависимости от характера вмешательства блокируют все или часть нервов, при блокаде IV, V нервов руку вперед и вверх (приподнимается лопатка, открывая IV, V углы ребер).

Показания: переломы ребер. Дает возможность правильно дышать, делать дыхательные упражнения, проводить физиотерапию, отделять мокроту. Осложнения: пневмоторакс. При невозможности пальпаторно определить углы ребер – отказаться от межреберной анестезии.

Проводниковая анестезия седалищного нерва:

задний доступ: а) по Войно-Ясенецкому: больной на спине, через вершину большого вертела проводят горизонтальную линию, вертикальную – по наружному краю седалищного бугра, точка вкола – место пересечения этих линий. Игла направляется ниже и кнаружи от седалищного бугра, 20-40мл 0,5% новокаина или тримекаина, инфильтрируя клетчатку и подлежащие ткани, так достигается периневральная анестезия;

б) по Н.Nolte (1966): больной на противоположном боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой, проводят линию между большим вертелом и седалищным бугром, от середины дистально вниз 3-4 см, кожный желвак, иглу длиной 10-12 см на глубину 6-8 см перпендикулярно к фронтальной плоскости, не доходя до седалищного бугра парестезия или соприкосновение с костью, при парестезии 20 мл 1,5% мепивакаина с адреналином (!,5% раствор получают при смешивании 1 и 2% растворов в равных долях;

в) по B.Löfström (1979): рекомендует анестезию нерва при выходе его из большого седалищного отверстия. Больной лежит на противоположном боку, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, спина немного согнута, линия между большим вертелом и задней верхней подвздошной остью, на середине ее перпендикуляр книзу на 4-5см (эта точка соответствует месту выхода из отверстия), подкожная и внутримышечная инфильтрация, тонкой иглой длиной 10-14см с маркировочной шайбой перпендикулярно коже, контакт с костью в области седалищной ости или рядом, фиксация шайбы на 1см от кожи, парестезия, 15–30мл 1% тримекаина с адреналином. Если парестезия во время иньекции, то вначале вводят 5-10мл, затем иглу оттягивают на несколько мм и вводят 10-25мл. Для достижения мышечной релаксации используют 1,5-2% тримекаин. Полная блокада через 30 мин, обычно захватывает задний кожный нерв бедра. Имеется риск повреждения нижней ягодичной и внутренней полой артерий и вен, необходимы частые аспирационные пробы.

Показания: переломы голени.

При переломах лодыжек добавляют блокаду подкожного нерва. Анестетик вводится в клетчатку, окружающую большую подкожную вену. При операциях на стопе и лодыжках под жгутом блокада седалищного нерва нежелательна, т.к. проявляются ишемические боли и неприятные ощущения от жгута. При переломах бедра добавляют блокаду бедренного и запирательного нервов.

Передний доступ: седалищный нерв после выхода из большого седалищного отверстия в щели под грушевидной мышцей проходит между седалищным бугром и малым вертелом (с передней стороны покрыт мышцами бедра – квадратной, подвздошно-поясничной, прямой и портняжной), иглу проводят латерально от портняжной и медиально от прямой, достигая сразу же нерва под малым вертелом.

Больной на спине, обработка кожи, проводят 3 линии-ориентира: 1–между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком; 2–через вершину большого вертела параллельно 1; 3–перпендикуляр с границы медиальной и средней трети до 2 линии. В точке пересечения иглу длиной 8-12 см направляют латерально до упора в переднюю поверхность бедра, затем вытягивают, оставляя конец иглы в клетчатке, затем проводят медиально, но глубже на 5см.

На такой глубине конец иглы окажется на расстоянии 1см от нерва, аспирационная проба, вводят 15-30мл 1% лидокаина или тримекаина с адреналином, при значительном сопротивлении иглу чуть перемещают вверх-вниз. Не следует стремиться получить парестезию, больного надо готовить к вероятности дополнительного проведения анестезии бедренного нерва. Преимущества переднего доступа – больной на спине. При множественных переломах дополняют блокадой бедренного нерва, особенно при шоке, когда общая анестезия и спинномозговое обезболивание противопоказаны. Противопоказания: органические заболевания нерва и его ветвей, инфекционные поражения кожи, наличие гематомы и остеомиелита бедра в области анестезии.

Проводниковая анестезия бедренного нерва: формируется из ветвей поясничного сплетения L1, L3, L4 и проходит в бороздке между большой поясничной и подвздошной мышцами, при выходе на бедро находится глубоко под паховой связкой спереди подвздошно-поясничной мышцы и латерально от бедренной артерии, после выхода из-под паховой связки нерв делится на переднюю и заднюю группу ветвей, чаще нерв имеет рассеяную форму строения, редко – магистральную.

Передние ветви – кожа передней поверхности бедра и портняжную мышцу, задние – 4-главую и коленный сустав и дают начало подкожному нерву (идет вниз вместе с одноименной веной до медиальной лодыжки и иннервирует эту область), глубина расположения под паховой связкой – 1,8см.

Анестезию проводят непосредственно под паховой связкой: пальпация бедренной артерии, латеральнее вводят тонкую иглу (3-5 см) через кожный желвак на глубину 3-4см, пульсация иглы, аспирационная проба, 20мл 1% тримекаина с адреналином, распределяя веерообразно, чтобы охватить все ветви. При проколе артерии прижать на 5-10 мин. Для надежной анестезии передней поверхности бедра и мускулатуры этой области дополняют блокаду латерального кожного нерва бедра.

Анестезия латерального кожного нерва бедра: формируется из ветвей поясничного сплетения L2, L3 и проходит косо вниз и вперед, располагаясь глубоко под паховой связкой, медиальнее от передне-верхней подвздошной ости на 2см, затем выходит на латеральную поверхность бедра, лежит покрытый широкой фасцией, несколько ветвей перфорируют ее и иннервируют латеральную поверхность бедра.

Точка вкола – на 2см ниже и медиальнее ПВПО, где нерв расположен под широкой фасцией, КЖ, иглой 4-5см перпендикулярно коже, проколов широкую фасцию, вводят 10-15мл 0,5% новокаина веерообразно.

Показания: дополнение к блокадам седалищного и бедренного нервов, обезболивание области взятия донорской кожи на бедре для пластических операций у обоженных, при необходимости взятия больших участков кожи проводят комбинированную блокаду с бедренным нервом.

Анестезия запирательного нерва: формируется из поясничного сплетения L2, L3, L4 , появляется у медиальной границы поясничной мышцы на уровне крестцовоподвздошного сочленения. Покрытый спереди наружными подвздошными артерией и веной проходит в малый таз и спускается по его латеральной стенке к запирательному каналу, нерв проходит канал с одноименными сосудами, проходит вниз и входит в медиальный мышечный пласт бедра. В запирательном канале нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя иннервирует приводящие мышцы бедра и кожу медиальной поверхности бедра (протяженность этой области варьирует, часто распространяясь до коленного сустава), задняя – глубокие приводящие мышцы + ветвь к коленному суставу.

по А.Ю.Пащуку (1987): точка вкола – на 1,5см ниже паховой связки на линии, проходящей на 0,3см кнутри от бедренной артерии и на 0,3см кнаружи от лобкового симфиза, иглу вводят под углом 60º к фронтальной плоскости до контакта с костью (направление снизу-вверх и снаружи-кнутри), затем подтягивают направляют вглубь под углом 75º к фронтальной плоскости, определив концов иглы верхний край запирательного отверстия, продвигают вглубь на 1-1,5см, аспирационная проба, вводят 10 мл анестетика, другие 10мл вводят при извлечении иглы до подкожножировой клетчатки. Если парестезии нет, то подтянуть иглу и переместить на 0,5см кнутри или кнаружи от первоначального вкола.

по B.Löfström (1979): побрить лобок, обработка кожи, под лобковым бугорком и несколько латеральнее кожный желвак, тонкой иглой перпендикулярно до соприкосновения с костью, вводят 3-5 мл 0,5% лигнокаина (тримекаина), иглу меняют на длинную (7-8 см), до кости, меняют направление так, чтобы игла прошла латерально и немного проксимальнее и попала в запирательный канал, 2-кратная аспирационная проба, 10мл 1% лидокаина с адреналином, по ходу извлечения иглы вводят еще 10мл. Показания: пластические операции на сухожилии запирательной мышцы, эмболэктомия катетером Фогарти из запирательной артерии (желательно сочетать с блокадой бедренного нерва).

Анестезия нервов в области коленного сустава: надо блокировать подкожный нерв, блокада большеберцового (сложность осуществления) и общемалоберцового (риск постанестезионного неврита) нервов нецелесообразна. Подкожный нерв – терминальная ветвь бедренного, расположен под кожей на медиальной поверхности коленного сустава сразу же под портняжной мышцей, затем проходит вдоль большой подкожной вены вниз до внутренней лодыжки, блокада производится путем инфильтрации области под коленным суставом 5-10мл 0,5–1% лидокаином (тримекаином) с адреналином или без. Высокий риск в/в инъекций при варикозном расширении вен.

Анестезия нервов в области коленного сустава: нервы, иннервирующие стопу блокируются у голеностопного сустава;

анестезия большеберцового нерва (рекомендуется при ампутациях диабетической стопы): формируется из L4, L5, S1, S2, S3, это больший из двух ветвей, на которые разделился седалищный нерв, доходит до дистальной части ноги по медиальной части ахилла, где лежит позади задней большеберцовой артерии между сухожилиями мышц длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, в области задней поверхности медиальной лодыжки делится на медиальный и латеральный подошвенный нервы (обе ветви расположены под мышцей, отводящей первый палец, и доходят до подошвенной поверхности стопы).

Большеберцовый нерв блокируется возле медиальной лодыжки, пальпируют пульсацию задней большеберцовой артерии, кожный желвак латеральнее от нее, тонкой иглой длиной 6-8 см вводят вблизи медиальной поверхности ахилла на уровне верхней границы медиальной лодыжки, затем иглу направляют к задней поверхности большеберцовой кости, латеральнее задней большеберцовой артерии, парестезия, фиксация иглы и введение 5-8мл 0,5–1% лидокаина или тримекаина, если парестезия была не достигнута, то вводится 10-12мл в области задней поверхности большеберцовой кости, выдвинув иглу назад на 1см. Так обеспечивается анестезия подошвенной поверхности стопы за исключением ее латеральной поверхности, анестезия при парестезии наступает через 5-10 мин, без – через 25-30 мин;

анестезия икроножного нерва: при необходимости анестезии стопы дополняют ею – латерально от ахилова сухожилия или путем инфильтрации анестетиком медиально и спереди вокруг медиальной лодыжки.

Икроножный нерв – кожный нерв, образуется от соединения ветви большеберцового и ответвления от общего малоберцового нервов, проходит вместе с малой подкожной веной ноги позади и под латеральной лодыжкой, иннервируя латеральный край стопы.

Нерв блокируется путем подкожной инфильтрацией анестетика в области, расположенной между ахиллом и наружным краем латеральной лодыжки. Блокаду производят одновременно с блокадой большеберцового нерва, вводя тонкую иглу латерально от ахилла, симметрично игле для большеберцового нерва, вводят 5-8мл 0,5% лидокаина с адреналином.

Стволовая анестезия дает возможность проводить длительные операции на конечностях, не искажая анатомических их взаимоотношений тканей оперполя, такая анестезия применима при противошоковых мероприятиях. Для установления степени соприкосновения иглы с нервом применяют электрическое раздражение нерва с помощью электростимулятора сердца, портативного или стационарного, силой тока 2-3 мА, с частотой импульсов 90–110 в мин, при прохождении вблизи нерва происходит сокращение иннервируемых им мышц

Внутривенная анестезия.

Конечность больного, лежащего на спине, поднимают вверх на 5 минут, на нее, начиная с пальцев, накладывают эластический бинт для обескровливания (это укорачивает скрытый период обезболивания). Проксимальнее места операции накладывают жгут (рис. 1) или пневматическую манжету (можно и 2), манжету надувают до 100-150 мм.рт.ст., превышающего систолическое, высота давления определяется объемом мышечной массы, которую нужно сдавить.

Рис. 1. Внутривенная анестезия.

После снятия эластичного бинта накладывают второй жгут, между жгутами делают небольшой разрез и выделяют вену (большая или малая подкожная вена ноги или латеральная и медиальная подкожные вены руки, промежуточная вена локтя, локтевая вена), в нее вводят 50-100мл 0,25-0,5% новокаина или тримекаина, обезболивание и мышечная релаксация происходит через 15 мин.

По окончании операции жгут снимают медленно для предупреждения быстрого всасывания анестетика и интоксикации, при восстановлении нормального кровообращения действие анестетика прекращается через 2-5 минут.

При операциях на коленном суставе, нижней или средней трети бедра жгут накладывают проксимальнее предполагаемого разреза, на кисти и пальцах, на предплечье и в локтевом суставе – на нижней трети плеча, в средней трети плеча и на плечевом суставе – на верхней трети плеча или через подмышечную впадину. Предельная доза 0,25% новокаина – 3 мл/кг.

В вены верхней конечности вводят 150 –200мл, в вены нижней конечности – 200-250мл. Каждый раз после введения анестетика вводят половинное количество изотонического раствора NаСl. В/в анестезию широко применяют за рубежом, используя 0,5 и 0,35% растворы прилокаина или лидокаина из расчета 3 мг/кг (для в/к при манжете в с/3 с массой больного 70 кг – 40 мл 0,5%, для н/к при манжете в с/3 расчетная доза – 5-6 мг/кг, т.е. 60-80 мл 0,5% раствора).

Преимущества при репозиции отломков: менее длительный предоперационный период, возможность оперировать без анестезиолога, возможность использования при бронхитах, диабете (когда наркоз небезопасен), если больной поел в пределах 4 часов с момента травмы, нет необходимости наблюдения за больным (при наркозе это обязательно).

Показания: операции на предплечье, кисти, стопе, голени, операции на нервах, сухожилиях, при ампутациях конечностей без боязни интоксикации. Противопоказания: детский возраст, психические заболевания, больные с малоустойчивой психикой, заболевания сосудов и нервов.

Осложнения: интоксикация при быстром снятии жгута.

Внутрикостная анестезия: этот метод считается русским, его разрабатывали С.Б. Франкман 1948, 1951; И.А. Крупко,1952; Г.М.Шуляк,1952; А.В.Воронцов,1955; С.С. Ткаченко, 1964. Анестетик, введенный в губчатое вещество кости, распространяется по венозным и в меньшей степени по артериальным сосудам до жгута. Раствор заполняет сосуды и капилляры сосочкового и сетчатого слоев кожи, подкожножировой клетчатки; инъецируются вне- и внутри ствольные сосуды нервов, сосудистая сеть стенок сосудов, пери- и эндоваскулярные сосуды, сосуды надкостницы и сосуды других тканей. При внутрикостном введении новокаина в мыщелки бедра, плеча, большеберцовой кости, в локтевой отросток наступает проводниковая анестезия на дистальных участках конечностей, при введении в кости кисти, стопы, дистальные эпифизы голени, предплечья наступает прямая анестезия на всем протяжении конечности до жгута.

На высоко поднятую конечность жгут, в месте введения иглы обезболивают кожу, подкожножировую клетчатку и надкостницу 0,25% новокаином через толстую иглу, затем вращательным движением вводят иглу с мандреном в губчатое вещество (иглы Кассирского, ЦИТО или укороченные для спинномозговых пункций с мандреном).

После удаления мандрена вводят на стопе – 100-150мл 0,25%, на кисти – 60-100мл 0,25% новокаина.

Место введения должно быть расположено поверхностно, вдали от места прохождения сосудов и нервов, корковое вещество должно быть тонким. Это надмыщелки плеча, локтевой отросток, дистальные эпифизы лучевой и локтевой костей, головки I, II пястных костей, мыщелки бедра, внутренний мыщелок большеберцовой кости, лодыжки, пяточная кость, головка I плюсневой кости.

При операциях на стопе жгут на нижней трети голени, при анестезии голени – на нижней трети бедра и вводят до 100мл 0,5% новокаина через пяточную кость или лодыжки; при операциях на бедре – на в/3 бедра (в его мыщелки 200-250мл 0,25% новокаина или 100 –120мл 0,5%).

Максимальная доза 0,25% новокаина для взрослых – 250мл, для детей 6-10 лет – 60мл, 11-14 лет – до 100мл, 15-17лет–150мл. Раствор вводится медленно, можно использовать ксикаин, тримекаин в тех же концентрациях и количествах. Для предупреждения боли от стягивания жгутом их накладывают два.

Осложнения: интоксикация при быстром снятии жгута (бледность лица, холодный пот, сердечная недостаточность), для предупреждения вводят 2мл раствора кофеина при медленном снятии жгута.

Рекомендации E.Eriksson (1979) для предупреждения токсических осложнений: использование менее концентрированных растворов, редкое применение (по специальным показаниям) 2% растворов анестетика, учет количества применяемого адреналина и исключение возможности ошибки в его концентрации.

Спинномозговая анестезия (спинальная, субдуральная, субарахноидальная, люмбальная, рахианестезия): производят путем введения анестетика в подпаутинное пространство, анестетик быстро всасывается нервными корешками, лишенными твердой мозговой оболочки в месте их выхода из спинного мозга, блокирует проведение как чувствительных, так и двигательных импульсов. Этот метод в нашей стране применяется с 50-х лет прошлого столетия.

Спинной мозг заканчивается на уровне L I-II, значит, пункция спинномозгового канала ниже L II не представляет опасности повреждения спинного мозга. Спинномозговая жидкость в подпаутинном пространстве. Используют промежуток L-III – L-IV или L-II – L-III, анестетики в подпаутинном пространстве блокирует проводимость задних и передних корешков, обуславливая потерю чувствительности и двигательный паралич в зоне иннервации. Сначала исчезает болевая чувствительность, потом температурная и тактильная, в последнюю очередь – мышечные и висцеральные ощущения.

Рис. 2. Схема места спинномозговой пункции.

Восстановление происходит в обратном порядке, кроме температурной, которая восстанавливается гораздо позднее. Двигательные волокна более резистентные к анестетикам (миелина больше), блокада передних корешков наступает позднее (вялый двигательный паралич).

Особенностью спинномозговой анестезии является блокада преганглионарных симпатических волокон, из-за чего расширяются артериолы и снижается АД. Для безопасности и предотвращения осложнений требуется педантичное выполнение требований к инструментарию, подготовке больного, технике, полная готовность средств и аппаратуры для борьбы с возможными осложнениями. Диаметр иглы не более 1 мм, с острым коротким срезом и хорошо пригнанным мандреном, можно использовать одноразовые шприцы, шприцы и иглы стерилизуют 30 мин кипячением в дважды дистиллированной воде.

Обязательный компонент спинномозговой анестезией – превентивная стабилизация сосудистого тонуса, предупреждающая падение АД: сочетанное подкожное и субдуральное введение анальгетиков и вазопрессорных средств (эфедрин – подкожно 50 мг за 0,5 часа до начала анестезии, адреналин, мезатон, рекомендуют двукратно вводить эрготамин, 1 дозу – 0,125мг (0,5 мл стандартного раствора) в/в и 0,125 мг подкожно перед началом анестезии).

Общепринятая подготовка больного: тщательное очищение кишечника, премедикация за 30мин, вводя подкожно 2мл 20% кофеина и 1 мл 5% эфедрина. Пункция в грудном отделе опасна из-за повреждения спинного мозга. Больной поперек операционного стола, ноги на табурете, чтобы колени были приподняты, руки в упоре в бедра (лучше изгибается позвоночник, расходятся остистые отростки). Ассистент фиксирует положение. Положение на боку больного укладывают на самый край стола, позвоночник должен лежать строго горизонтально и не был искривлен, голову и ноги приводят к туловищу. Кожу обрабатывают эфиром или спиртом (йод нельзя – асептический арахноидит).

Место пункции определяют по остистому отростку L-IV, который расположен на уровне гребешковой линии (соединяет задние верхние ости гребней), рекомендуется обезболить кожу и подкожно жировую клетчатку 0,25% новокаином тонкой иглой. Пункционную иглу (игла Антони – длиной 10 см с диаметром 0,5 мм и толстая для прокола кожи и остистых связок – игла Сайза, которая является иглой-проводником) вводят под углом 15-20º в соответствии с наклоном остистых отростков. При прохождении связочного аппарата ощущается сопротивление тканей, которое внезапно исчезает после прокола наружного листка твердой оболочки, ощутив прекращение сопротивления, извлекают мандрен и продвигают иглу на 2-3 мм вперед, прокалывая внутренний листок твердой оболочки спинного мозга. Это ощущается также по прекращению сопротивления, при попадании в подпаутинное пространство (ППП) – вытекание ликвора.

Рис. 3. Определение места пункции при спинномозговой анестезии

Недостаточное вытекание может быть из-за: 1) не весь срез иглы прошел через внутренний листок твердой оболочки спинного мозга – продвинуть иглу вперед на 1-2 мм; 2) острие иглы насквозь прошло подпаутинное пространство и, проколов переднюю полуокружность твердой оболочки, доходит до тела позвонка (при этом обычно ранится густая венозная сеть и ликвор окрашивается кровью) – иглу назад на1-2 мм и извлекают 2-3 мл жидкости до очищения от примесей крови; 3) срез иглы, находящейся в подпаутинном пространстве, прикрывается нервным корешком – повернуть иглу вокруг оси, вперед-назад, если нет результата, то пункция неудавшаяся и анестетик вводить нельзя! Спинномозговую пункцию повторяют между выше- и нижележащими позвонками.

Добившись вытекания спинномозговой жидкости, вводят 2 мл 5% эфедрина (набрав в шприц 8 мл спинномозговой жидкости, смешивают с эфедрином и плавно вводят), через 5 мин после введения эфедрина вторым шприцем вводят от 1,3 до 1,8 мл 1 % дикаина, предварительно смешав со спинномозговой (при этом определяют их совместимость, которая не должна вызывать никаких сомнений). Можно использовать смесь 4% мепивакаина и 0,5 % бупивакаина в отношении 1:1, средняя доза – 3 мл (через 12-18мин – полная моторная блокада, потеря температурной чувствительности и хорошая анальгезия до VII сегмента Th отдела; 2,5% тримекаин – 5 мл в сочетании с 1мл 0,005% фентанилом и 1 каплей адреналина или 4 мл 2% лидокаина в аналогичной комбинации.

Противопоказания

Абсолютные: воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания спины, сколиозы и выраженные кифозы, туберкулезный спондилит, заболевания ЦНС, головного и спинного мозга, травматический шок и постгеморрагический коллапс, гипоксия, гиповолемия, тяжелая анемия, гипогидратация, сердечно-сосудистый коллапс при перитоните, кишечной непроходимости и других катастрофах брюшной полости, возраст моложе 8-14 лет и психические заболевания; Сердечно-сосудистые заболевания (коронарная недостаточность, особенно, в сочетании с гипертонией из-за риска падения артериального давления, миокардит, сердечные блоки, артериосклероз), идиосинкразия к анестетикам;

Относительные: декомпенсированные пороки сердца, септические состояния, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, состояние после перенесенного инфаркта миокарда, артериальная гипотония.

Осложнения: снижение АД и коллапс вследствие блокады симпатических волокон и падения тонуса вазомоторного центра (это приводит к вазодилятации и снижению венозного возврата в сердце) - профилактика: эфедрин за 10 мин до операции, при коллапсе – ноги поднимают и бинтуют от стоп;

- нарушение дыхания вплоть до его остановки при блокаде межреберной мускулатуры, при вторичной ДН из-за падения АД – ИВЛ, переливание крови или кровезамещающих жидкостей, сосудосуживающих средств, лобелина, цититона;

- тошнота, икота;

в послеоперационном периоде - головная боль (в лобной области, могут быть явления менингизма) из-за вытекания ликвора из дыры от иглы – пользоваться тонкой иглой, в субдуральное пространство вводят 20 мл аутокрови, так называемая “заплата из крови”;

- позднее могут появиться двигательные парезы и параличи (в том числе глазодвигательного нерва);

- гнойный менингит, флегмона, арахноидит;

- асептический лептоменингит (тошнота, рвота, головные боли, симптомы менингизма, спутанное сознание), адгезивный арахноидит.

Эпидуральная анестезия (экстрадуральная, пара- и перидуральная): различают цервикальную, торакальную, люмбальную и каудальную, анестетик в эпидуральном пространстве, обладает положительными качествами спинномозговой анестезии и лишена ее недостатков, наружный листок – надкостница позвоночника. В эпидуральном пространстве различают задний отдел (наиболее емкий – 9/10), наибольше расстояние от задней стенки позвоночного канала до твердой оболочки в поясничном отделе – 5 мм, эпидуральная пункция в шейном и грудном отделах требует опыта и большой осторожности.

Уровень пункции при операциях на нижних конечностях и промежности – LIII-IV-LIV-V. В зависимости от места вкола различают срединный и парамедиальный способы: 1- строго посредине, 2- на 2 см латеральнее, иглу двигают на 15-20º к медиальной плоскости, при этом доступе межостистые связки остаются в стороне и приходится преодолевать сопротивление только желтой связки. Приемы распознавания эпидурального пространства: «потеря сопротивления»;

Рис. 4. Схема эпидуральной анестезии

по В.С.Щелкунову (1976): исчезновение пружинящего эффекта пузырька в шприце (очень надежный критерий);

признак «подвешенной» капли: капля анестетика при нахождении в желтой связке свисает из павильона иглы, при попадании в эпидуральное пространство капля втягивается, так как там отрицательное давление;

по Н.А.Алиеву (1986): пункция проводится в 2-х близлежащих межостистых промежутках двумя иглами.

При достижении эпидуральной пункции, проведя аспирационные пробы, вводят пробную дозу, не превышающую 5 мл анестетика, за больным после этого тщательно наблюдают, возможное появление признаков спинномозговой блокады (тяжесть, онемение в ногах) или интоксикации (головная боль, шум в ушах, дезориентация, возбуждение), при отсутствии этих признаков через 5 мин вводят остальное количество со скоростью не более 1 мл за 2-3 сек. В клиническом течении выделяют периоды: латентный (через 4-5 мин гипостезия, анальгезия, зона которой быстро распространяется), поддержания анестезии, восстановления чувствительности.

Особенности у пожилых: клетчатка эпидурального пространства уплотняется и частично закрывает межпозвоночные отверстия, склеротически измененные сосуды утолщаются и уменьшают относительную емкость заднего пространства, из-за чего затрудняется паравертебральное прохождение анестетика и уменьшается площадь прямого контакта с нервными волокнами, в этих условиях эпидуральный блок расширяется, поэтому рационально вводить более концентрированные пломбированные растворы (пломбирование увеличивает вязкость и осмолярность раствора, что препятствует распространению анестетика и ограничивают его диффузию через твердую мозговую оболочку, проницаемость которой с возрастом значительно увеличивается.

Приготовление анестезиологического раствора: 100 мг дикаина в 10 мл кипящего изотонического раствора NaCl, после остывания добавляют 3 мл аутокрови и 3-4 капли адреналина.

Показания: неотложная сердечно-легочная патология (астматический статус, отек легких, стенокардия), висцеральные расстройства (острый и хронический панкреатит, кишечная непроходимость, послеоперационный парез кишечника, почечная колика), нарушения периферического кровотока (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, артериальные эмболии, приапизм), болевые синдромы различного происхождения (невралгии, невриты, поздние стадии рака, анальные трещины).

Абсолютные противопоказания:

-воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания спины;

- травматический шок и постгеморрагический коллапс;

- идиосинкразия к анестетикам, генерализованная инфекция;

Относительные противопоказания:

- декомпенсированные пороки сердца;

-септические состояния, кахексия;

-повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе;

- состояние после перенесенного инфаркта миокарда, артериальная гипотония;

- сколиозы и выраженные кифозы, туберкулезный спондилит;

-заболевания ЦНС, головного и спинного мозга;

- гипоксия;

- гиповолемия, тяжелая анемия, гипогидратация;

- коллапс при перитоните, кишечной непроходимости и других катастрофах брюшной полости;

- возраст моложе 8-14 лет и психические заболевания;

- сердечно-сосудистые заболевания (коронарная недостаточность, особенно, в сочетании с гипертонией из-за риска падения АД, миокардит, сердечные блоки, артериосклероз);

- нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, после приема антикоагулянтов.

Осложнения: встречаются гораздо реже, чем при спинномозговой анестезии: прокол твердой мозговой оболочки и введение всей дозы анестетика в подпаутинное пространство, что значительно превышает при спинальной анестезии; снижение артериального давления и коллапс, нарушение дыхания вплоть до его остановки, при вторичной дыхательной недостаточности из-за падения АД – ИВЛ, переливание крови или кровезамещающих жидкостей, сосудосуживающих средств, лобелина, цититона, чем выше уровень анестезии, тем больше риск (периферический коллапс может осложнить эпидуральную анестезию при уровне LI).

Возможности местной анестезии в военно-полевой хирургии

Во время Великой Отечественной войне ПХО ран производилась под местной анестезией в 70,8% случаев, при обработке огнестрельных переломов местная анестезия – в 53,3 %; новокаиновые блокады снизили летальность от шока до 17 %.

Для профилактики и лечения шока при повреждениях груди – вагосимпатическая блокада, при повреждениях живота – 2-сторонняя паранефральная блокада, при повреждениях конечностей – футлярная блокада. При проникающих ранениях черепа – инфильтрация подвисочной ямки (40-50мл 0,25% новокаин под нижний край скуловой дуги).

Без открытого пневмоторакса и симптомов внутреннего кровотечения – ПХО под местным обезболиванием;

Открытый пневмоторакс, повреждение легкого, органов средостения – операция под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами и ИВЛ;

При одностороннем пневмотораксе при противопоказаниях к ингаляционному наркозу (некоторые комбинированные химические поражения) или невозможности его осуществления – ПХО и закрытие пневмоторакса при вагосимпатической блокаде, послойно анестезия кожи, подкожножировая клетчатка, мышц спины или груди в области ранения, инфильтрация межреберных мышц выше и ниже места ранения (игла в направлении отхождения межреберных нервов, т.е. в направлении позвоночника), все манипуляции на легком только после инфильтрации его корня;

При проникающих ранениях живота и органов брюшной полости – либо местная анестезия по А.В.Вишневскому, либо эндотрахеальный наркоз (при шоке – мышечные релаксанты и ИВЛ), целесообразно во всех случаях – 2-стороннюю паранефральную блокаду;

При хирургической обработке ранений конечностей – рано проведенная футлярная блокада снимает болевой синдром, устраняет перераздражение нервной системы, способствует предупреждению шока или снижению его тяжести. При шоке I степени проводниковая блокада без каких-либо дополнительных мероприятий повышает АД и нормализует ЧСС, при II степени для получения такого же результата необходима инфузионная терапия, при III степени – плюс оксигенация пострадавшего, ганглионарная блокада, медикаментозная и усиленная инфузионная терапия.

При выполнении лечебных блокад добавление адреналина противопоказано. Блокады операционные анестезии отличаются более осторожным их проведением, использованием анестетиков низкой концентрации.

Пролонгированные внутрикостные блокады по В.А. Полякову (1980):

-обезболивающая (10мл 5% новокаина и 90мл желатиноля или альбумина, аминокровина);

-гемостатическая (10мл 5% новокаина + 90мл желатиноля + 5мл 1% викасола);

-противовоспалительная (новокаин, желатиноль + 2-8 млн ЕД пенициллина + 10мл 20% этазол-натрия);

-трофическая (новокаин, желатиноль + 1мл 0,1% атропина + 2мл 2% димедрола + 2мл 5% витамина В1);

-антикоагуляционная (+ 30-40 тыс. ед. гепарина).

Блокады в послеоперационном периоде: снятие сосудистого спазма, улучшение кровотока в конечности, нормализация микроциркуляторных процессов в тканях, безболезненность перевязки – все это ведет к спаданию отека и лучшему заживлению раны.

Блокады отдельных нервных стволов и сплетений выполняют обычно через 2 дня на третий, количество блокад не должно превышать пяти при условии соблюдения интервала введения.

Чем выше концентрация, тем длительнее эффект; объем анестетика не влияет на длительность эффекта.

Основная литература:

1. Военно-полевая хирургия: под ред. П.Г.Брюсова, Э.А.Нечаева – М.: ГЭОТАР, 1996 - 414с.

2. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник, - М.: Медицина, 1997. - 672 с.

3. Шаповалов В.М., Грицианов А.И., Ерохова А.И. Травматология ортопедия: Учебник, - СПб. ООО: «Издательство Фолиант», 2004. - 544 с.

Дополнительная литература

1. Кузин М.И, Харнас С.Ш. Местное обезболивание.-М.:Медицина,1982, 144 с.

2. Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Магдиев Д.А. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. – М.:Медицина, 1996 (Б-ка практ. врача), 225 с.

3. Котельников Г.П., Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Травматология: Учебник для студентов. - Самара, 2001.-480 с.

4. Лобезник С.В. Пункции и блокады в неврологии. – СПб.: Гиппократ, 1999. – 128 с.- (Библ. практич. врача).

5. Майкл Малрой. Местная анестезия. Иллюстрированное практическое руководство. Издание 2-е, стереотипное. Перевод с английского под редакцией С.И Емельянова. – Москва 2005.–301 с.

6. Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. «Болевой синдром», Л-1990 г., 335 с.

7. Указания по военно-полевой хирургии, изд. 2000 г.