Хирургическая тактика при ампутациях конечностей по поводу травм
Нередко операциям на опорно-двигательной системе предшествуют вмешательства по поводу повреждений органов грудной и брюшной полостей, головного и спинного мозга. Очередность оперативного вмешательства при этом зависит от того, какое повреждение признается доминирующим в развитии тяжелого состояния потерпевшего и представляет наибольшую опасность для его жизни.
Предоперационная подготовка к ампутации производится одновременно с противошоковыми мероприятиями. Она состоит из временной остановки кровотечения, циркулярной блокады выше уровня наложения жгута и дополнительного гемостаза зажимами. Если жгут находится на размозженной конечности более 1 часа, то ампутацию предпочтительнее делать, не снимая жгута.
Желательно к ампутации конечности приступать при артериальном систолическом давлении не ниже 90-100 мм рт ст. Если в течение 0,5-1 часа поднять уровень артериального давления не удается, то ампутацию надо производить даже при нестабильной гемодинамике и низком артериальном давлении в надежде на то, что иссечение размозженных тканей уменьшит интоксикацию, прекратит кровопотерю и плазмопотерю.
Методы и способы выполнения ампутаций
Выполнение ампутаций при различных патологических процессах однотипно и заключается в следующих этапах:
рассечение мягких тканей;
распил кости;
обработка сосудов и нервов.
По способу рассечения мягких тканей различают круговые, овальные и лоскутные ампутации.
При лоскутном способе выкраиваются один или два лоскута кожи, которыми впоследствии укрывается культя.
Овальный способ заключается в эллипсовидном рассечении кожи под углом к оси конечности.
Под круговым методом понимают рассечение кожи в поперечном направлении к оси конечности.
К круговым ампутациям относятся одно-, двух – и трехмоментные, а также гильотинный способ.
При гильотинном способе рассечение все тканей (кожа, фасция, мышцы, кость) происходит одномоментно, в связи с чем происходит формирование конической культи, наименее выгодной в функциональном отношении.
Одно -, и двухмоментные способы различаются в этапности усечения мягких тканей, костная культя формируется по краю смещенных вверх тканей.
Из круговых способов более выгодным в протезировании является трехмоментная конускруговая ампутация по Пирогову Н. И. Усечение мягких тканей при этом методе производится в три этапа, в виде конуса с последующим укрытием костной культи мышцами. При правильном выполнении ампутации послеоперационный рубец располагается по передней поверхности культи, не препятствую дальнейшему протезированию.
С позиции протезирования предпочтительнее лоскутные способы, сформированные с участием подлежащей фасцией (кожно-фасциальный метод).
По типу закрытия опила кости различают следующие способы:
Фасциопластический – укрытие происходит с помощью фасции.
Тендопластический – укрытие за счет сухожилия мышц.
Костнопластический – укрытие костью с надкостницей.
Миопластический – укрытие сшиванием мышц-антогонистов.
Сочетанные - (фасциопериостопластические, фасциокостнопластические, фасциомиопластические).
Ампутация стопы
На стопе допустимы ампутации на любом уровне. Главная задача – сохранить максимальную длину сегмента. Исключение составляют усечения на уровне фаланг пальцев, так как культи пальцев фиксируются в положении подошвенного сгибания и легко
травмируются обувью. Лучше производить экзартикуляцию пальцев.
Если границу жизнеспособных тканей на стопе определить трудно, иссекают только явно нежизнеспособные ткани. Скусывают выступающие концы костей.
Тщательно дренируют «раневые карманы» и вскрытые суставы стопы и накладывают повязку, смоченную антисептическим раствором или с адсорбентом.
Необходимо максимально щадить кожу подошвенной поверхности стопы. Участки стопы, не участвующие в опоре, закрывают пластикой по Красовитову, либо в дальнейшем пластикой на гранулирующую поверхность. Если имеется продольное размозжение стопы, то как наружную, так и внутреннюю ее части необходимо сохранить. Удаление переднего отдела стопы при этом не показано.
Вычленение в Шопаровском суставе с использованием подошвенного лоскута кожи можно заменить вычленением по Лисфранку или любым другим более экономным усечением стопы. В последующем, когда минует угроза инфекционных осложнений, раневую поверхность замещают посредством кожной пластики. При возникновении эквиноварусной деформации для повышения функции усеченной конечности применяют реконструктивно-восстановительные операции – подтаранный артродез, удлинение культи дистракционным способом.
Ампутации голени
Должны производиться с использованием кожно-фасциальных лоскутов. Круговые усечения противопоказаны.
При отрывах голени хирург часто сталкивается с такой ситуацией, когда кожных покровов не хватает для закрытия культи без дополнительного ее укорочения. В таких случаях ее торцевую поверхность можно закрыть за счет перемещения кожных лоскутов. При дефекте кожных покровов, который невозможно закрыть перемещенными лоскутами, показана пластика кожей, снятой с усеченной конечности и обработанной по Красовитову.
При коротких культях голени может быть предпринята пластика кожи по Красовитову даже на обнаженную кость, включая торец культи. В случае отторжения пересаженной кожи эта операция способствует развитию грануляций над костью и дает возможность закрыть дефект за счет повторной пластики.
Размозженные мышцы являются источником развития инфекционных осложнений и интоксикации и должны иссекаться. Часто тяжелое повреждение мышц может распространяться значительно выше предполагаемого усечения кости. Особенно это касается передней группы мышц голени. В подобных случаях их иссекают через дополнительный разрез кожи. Необходимо различать размозженные и ушибленные мышцы.
Размозженные мышцы имеют бледный, серо-розовый цвет, «цвет вареного мяса», не реагируют сокращением на раздражение, не кровоточат при разрыве, при потягивании разволокняются и легко разрываются.
Ушибленные мышцы имеют темно-багровый цвет с множественными кровоизлияниями синюшного оттенка. Если мышцы кровоточат, сокращаются в ответ на раздражение, не разрываются при потягивании, то они могут быть сохранены.
При наличии перелома большеберцовой кости выше предполагаемого уровня усечения можно произвести остеосинтез. Применение аппарата Илизарова показано при коротких культях голени для предупреждения сгибательных контрактур коленного сустава, особенно при осуществлении кожной пластики по задней поверхности культи.
Переднюю и заднюю большеберцовые артерии выделяют и перевязывают двумя лигатурами. Артерию и вены лигируют отдельно. Необходимо укорачивать не только основные, но и крупные кожные нервы. Вовлеченные в рубец нервы и их регенераты являются причиной появления болей в культе и не позволяют в дальнейшем пользоваться протезом. В размозженных тканях с множественными кровоизлияниями поиски нервов часто бывают затруднены, однако, при благоприятном прогнозе нельзя сокращать время операции, пренебрегая укорочением крупных кожных нервов. На голени усекают большеберцовый, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы, а также средний кожный нерв голени.
Нервный ствол удерживают анатомическим пинцетом, мягкие ткани сдвигают проксимально. Эпиневрально тонкой иглой вводят 2% новокаин в количестве 2,0-5,0 мл. Нерв пересекают лезвием бритвы.
Заканчивают операцию сведением краев кожи над опилом без натяжения. Если жизнеспособность покровов культи вызывает сомнение, накладывают провизорные швы, либо рану оставляют открытой. Дренажи активные подводят по задне-боковой, либо по задней поверхности голени к костной культе.
При наличии отека производят послабляющие разрезы кожи и фасции. После операции накладывают глубокую гипсовую лонгету до верхней трети бедра при разгибании в коленном суставе.
Ампутации бедра
Вычленение в коленном суставе производят при отрывах и размозжении в верхнее трети голени с продольными переломами большеберцовой кости, проникающими в коленный сустав. Операция вычленения в коленном суставе сравнительно редка. Так как при достаточном запасе кожных покровов можно произвести ампутацию голени в верхней трети, а при нехватке кожных покровов необходимо делать ампутацию бедра, так как суставные поверхности мыщелков бедра должны быть хорошо прикрыты кожно-фасциальным лоскутом. Ампутацию по Гритти-Шимановскому в срочном порядке не производят.
Ампутация бедра является весьма травматичной операцией из-за мощного мышечного массива и обилия крупных нервных стволов. При ампутациях в этой области необходимо руководствоваться принципом: «Чем дальше ампутируешь от туловища, тем менее опасной делаешь операцию» (Н. И. Пирогов). При благоприятном прогнозе не следует производить ампутацию круговым способом. После подобных усечений часто возникают порочные культи, а заживление раны затягивается на многие месяцы.
Тщательному иссечению мышц на бедре надо придавать особое значение. Разорванные и тяжело пострадавшие мышцы бедра, сократившись уходят в глубину тканей. Поэтому при необходимости рекомендуется произвести ревизию проксимальных их участков через дополнительный разрез.
Бедренную артерию и вену выделяют и перевязывают отдельно одной или двумя лигатурами, на артерии одну лигатуру лучше наложить с прошиванием. При ампутации бедра в верхней трети излишней кровопотери можно избежать, если предварительно перевязать артерию и вену под паховой складкой. Седалищный нерв после смещения мышц проксимально на 5-8 см усекают острой бритвой (после эпиневрального введения новокаина). Артерию, сопровождающую нерв, перевязывают тонкой рассасывающейся лигатурой. В нижней трети бедра седалищный нерв разделяется на два ствола: большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Укорочению подлежат оба этих нерва. Также необходимо укорачивать подкожный и задний кожный нерв бедра.
На кожу накладывают редкие швы. Кожные лоскуты должны соединяться без натяжения. Если свести края кожи без натяжения не возможно, рану культи тампонируют. Открытое ведение раны позволяет контролировать течение раневого процесса. Осуществляют тщательное дренирование раны, которую закрывают толстой ватно-марлевой повязкой. Гипсовую лонгету после ампутации бедра в верхней трети не накладывают.