Классификация ампутаций конечностей

Ампутации могут быть ранними (первичными или вторичными) и поздними, предварительными и окончательными (по Бурденко Н. Н.). Ампутация выполняемая при поступлении больного – это первичная ампутация. Вторичная ампутация - это ампутация после реконструктивных операций на сосудах либо непрямых способах восстановления кровотока.

Поздние ампутации производятся по поводу безрезультатного, нередко продолжительного лечения последствий травмы конечности или его осложнений. К этим операциям прибегают в связи с утратой перспективы на восстановление функции конечности, при длительно незаживающих язвах, грубых трофических нарушениях и т. п.

Главным определяющим принципом хирургической тактики при ампутациях конечностей, является стремление сохранить максимальную длину сегмента конечности. Этот принцип в основном не противоречит требованиям современного протезирования. В зависимости от состояния больного, характера повреждения, нарушения кровообращения, распространения гнойно-септического воспаления и возможностей хирурга, ампутации по первичным показаниям следует разделять на предварительные и окончательные. Предварительные ампутации направлены на сохранение максимально возможной длины конечности и на профилактику гнойно-некротических осложнений. Предварительная ампутация может быть выполнена по типу первичной хирургической обработки раны. Рану следует оставлять открытой и в последующем закрывать путем наложения отсроченных первичных или вторичных швов, или путем кожной пластики. Окончательная ампутация завершается наложением глухого шва.

Формирование культи, пригодной для протезирования в один этап и стремление к максимальной экономии ее длины нередко не могут быть обеспечены одновременно. Поэтому значительная часть первичных ампутаций конечностей носит характер предварительных. Окончательное формирование культи, пригодной для протезирования, вынужденно откладывается на последующие этапы хирургического лечения. Так поступают нередко при ампутациях у пострадавших с политравмой, сопровождающейся шоком, при усечении вблизи крупных суставов и т. п.

Этот тактический подход хорошо зарекомендовал себя в период «травматических эпидемий», во время войны, а также и в мирное время. Он полностью соответствует сберегательному принципу усечения конечностей.

Окончательные ампутации направлены на образование культи, годной для постоянного протезирования; осуществляются с использованием как типичных, так и атипичных лоскутов и рана культи может быть закрыта путем наложения первичных швов с полноценным дренированием. Окончательные ампутации требуют участия опытного специалиста и должны иметь ограниченное применение.

Повторная ампутация, производимая, как правило, по поводу осложнений или с целью создания культи годной для протезирования, называется реампутацией и также должна производиться опытным специалистом.

Определение уровня ампутации

Ампутации конечностей всегда выполняются в пределах здоровых тканей вне зависимости от причины (хирургическая инфекция, травма и т.д.). Наибольшие трудности с определением «высоты» ампутации возникают у пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (критическая ишемия нижних конечностей). Основными причинами критической ишемии являются облитерирующий эндоартериит и диабетическая ангиопатия на фоне синдрома диабетической стопы. Следствием развития критической ишемии нижних конечностей становятся тяжелые гнойно-септические осложнения в виде дистальных некрозов и гангрен конечности.

Классификация гнойно-септических поражений стопы при сахарном диабете (по F. Wagner, 1981):

0 стадия - нет гнойно-некротических изменений

1ст.- поверхностная язва

2ст.- глубокая язва

3ст.- абсцесс, остеомиелит

4ст.- гангрена пальцев

5ст.- гангрена стопы

Стадии хронической артериальной недостаточности (по Покровскому А.В., в модификации Савельева В.С., 1997):

1стадия - боль в нижних конечностях только при физической нагрузке

2а ст.- боль в ногах при ходьбе на расстояние более 200 м

2б ст.- боль при ходьбе на расстояние менее 200 м

3а ст.- ишемические боли покоя, ходьба менее 25 м, возможность держать ногу горизонтально более 2 ч

3б ст.- ишемические боли покоя, ходьба менее 25 м, ишемический отек, возможность держать ногу горизонтально менее 2 ч

4а ст.- гангрена пальцев или части стопы с перспективой сохранения опорной функции конечности

4б ст.- нежизнеспособность конечности без перспективы сохранения ее опорной функции

Критической ишемией конечности являются 3-4 стадии хронической артериальной недостаточности.

В определении уровня ампутации у пациентов с критической ишемией и дистальными некрозами конечностей основным является правильная интерпретация и оценка клинических данных.

Высокие ампутации показаны пациентам с отсутствием периферического кровотока и с развитием распространенного тканевого некроза, а также больным с множественными окклюзиями артериального русла, развитием декомпенсации кровообращения и выраженным болевым синдромом. Подобная клиническая картина может наблюдаться и при ишемии вследствие развития острой артериальной непроходимости связанной с травмой, либо тромбоэмболией магистрального сосуда.

Классификация степеней ишемии при острой артериальной непроходимости (Савельев В.С., 1974):

И н – ишемия напряжения – клинические проявления заболевания появляются только при нагрузке, диагноз может быть поставлен при ангиографии как находка.

И 1А степень ишемии – чувство онемения, похолодания, парестезии в пораженной конечности при отсутствии болей.

И 1Б степень ишемии – добавляется нерезкая боль и незначительное снижение чувствительности.

И 2А степень ишемии – умеренная боль и похолодание конечности, онемение, снижение поверхностной чувствительности при сохранении глубокой, резкое ограничение активных движений в суставах конечности.

И 2Б степень ишемии – выраженные боли и похолодание с отсутствием поверхностной чувствительности в дистальных отделах конечности. Активные движения отсутствуют, пассивные сохранены, небольшая болезненность мышц голени.

И 3А степень ишемии – резко выраженные боли и похолодание конечности с отсутствием поверхностной и глубокой чувствительности. Активные движения отсутствуют, пассивные ограничены. Субфасциальный отек, резкая пальпаторная болезненность.

И 3Б степень ишемии – резко выраженные боли и похолодание конечности, значительный субфасциальный отек, выраженная болезненность мышц и контрактура голеностопного и коленного суставов. Чувствительность отсутствует.

Варианты течения острой ишемии:

- прогрессирование.

- стабильное.

- регрессирование.

Обязательным элементом в прогностическом плане при выполнении ампутаций является интраоперационная оценка артериального кровотока (по Степанову Н. Г., 2003):

1. Хорошее кровоснабжение: струйное кровотечение из мышечных артерий, ярко-красные мышцы хорошо сокращающиеся при физическом воздействии.

2. Удовлетворительное: кровотечение из мышечных артерий первого порядка и местами второго порядка, мышцы малиновые, сокращаются при физическом воздействии.

3. Неудовлетворительное: отсутствие либо слабое кровотечение из мышечных артерий первого порядка, мышцы бледно-розового или «вареного» цвета, не сокращаются в ответ на раздражение.

Малые ампутации и ампутации на уровне голени возможны (в т.ч. и у пациентов с диабетической ангиопатией при синдроме диабетической стопы) при активном коллатеральном кровотоке и демаркации некротических осложнений.