Антибактериальная терапия

Основные принципы антибактериальной терапии (АБТ) в абдоминальной хирургии включают следующее:

АБТ, являясь обязательным компонентом комплексной терапии интраабдоминальной инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его.

АБТ направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и, таким образом, на профилактику рецидивирующей интраабдоминальной инфекции.

АБТ является основным методом лечения экстраабдоминальных нозокомиальных инфекций (пневмония, трахеобронхит, уроинфекция) при условии устранения причины ее развития.

АБТ, в отличие от других видов лекарственной терапии, имеет существенную направленность специфическое действие против основных возбудителей хирургической инфекции. В связи с этим действие антибиотика зависит от его способности проникать в инфицированные органы и ткани, т.е. создания оптимальной концентрации в очаге воспаления, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика.

АБТ хирургической инфекции должна проводится с учетом потенциальных побочных и токсических реакций препарата, тяжести основной и сопутствующей патологии.

АБТ не может не учитывать и экономические вопросы. Решающую роль для результатов комплексного лечения больного с абдоминальным сепсисом играет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до получения микробиологических данных у конкретного больного.

Стратегия АБТ интраабдоминальной инфекции должна быть двухэтапной:

Первый этап максимально раннее начало лечения наиболее эффективным антибиотиком или их комбинацией. Выбор определяется тяжестью состояния пациента, локализацией инфекции и предполагаемыми возбудителями. При наличии показаний тяжелого состояния больного, нозокомиального инфицирования и т.д. целесообразно использование таких препаратов, как карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины (ИЗП), фторхинолоны.

Второй этап начинается после получения результатов бактериологического исследования. Осложненная интраабдоминальная инфекция в плане антибактериальной терапии представляет весьма сложную проблему вследствие полимикробного характера, не всегда выявляемого при микробиологическом исследовании.

При выборе схем антибактериальной терапии следует соблюдать этапность лечения, назначения в качестве средств первоначальной терапии препаратов широкого спектра, учитывать предполагаемых возбудителей и их чувствительности к антибиотику. Первая коррекция терапии осуществляется спустя 1836 часов на основании данных антибиотикограммы, повторная на 34 день по данным полного бактериологического обследования.

Эмпирическая абт осложненной интраабдоминальной инфекции

Выбор эмпирической АТ базируется на следующих факторах:

• конкретная клиническая ситуация с учетом этиологии, локализации и длительности патологического процесса;

• интраоперационные находки, в том числе характеристика перитонеального экссудата;

• наличие у больного факторов риска и сопутствующих заболеваний, оценка полиорганной дисфункции;

• микробиологический пейзаж отделения и клиники;

• информация о резистентности возбудителей к антибиотикам.

Эмпирическая антибиотикотерапия проводится при обязательном учете полимикробной этиологии интраабдоминальной инфекции с участием E.coli, других энтеробактерий и анаэробов, главным образом, Bacteroides fragilis. Эффективная борьба с этими возбудителями может быть достигнута с помощью двух тактических способов: комбинированной терапии или мототерапии.

Во многих случаях интраабдоминальных хирургических инфекций традиционно используют комбинацию аминогликозида с b-лактамным препаратом, обладающим антианаэробной активностью, или линкосамидами:

аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин + метронидазол;

аминогликозид + цефалоспорин I, II, III поколения + метронидазол;

аминогликозид + клиндамицин.

Комбинированная антибиотикотерапия показана в следующих клинических ситуациях:

• при полимикробной этиологии патологического процесса

• при распространенном перитоните любой этиологии

• при тяжелом сепсисе и септическом шоке

• при наличии у хирургического больного иммунодефицита

• при выделении резистентных возбудителей

• при возникновении вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции, связанных с нозокомиальным инфицированием.

Несмотря на достаточно высокую эффективность комбинаций аминогликозидов с другими антибиотиками в лечении интраабдоминальной инфекции и сепсиса, эта тактика не лишена недостатков, что обусловлено побочными эффектами и развитием резистентности.

Эффективное проведение монотерапии при осложненной интраабдоминальной инфекции стало возможным благодаря внедрению новых препаратов широкого спектра действия антисинегнойных ИЗП: пиперациллина/тазобактама, тикарцилина/клавуланта; цефалоспоринов IV поколения (цефепим) и карбапенемов (имипенем, меропенем). Во многих клинических ситуациях интраабдоминальной хирургической инфекции одного из этих препаратов (карбапенемы, ИЗП, цефепим) либо в комбинации с антианаэробным средством достаточно для клинической эффективности, даже более высокой, чем при использовании комбинации аминогликозидов с другим антибиотиком

Ситуационные задачи:

1. Больная 30 лет, обратилась с жалобами на боли внизу живота, преимущественно справа. Больной себя считает в течение 1 месяца. Отметила появление боли по всему животу, затем боль спустилась в правую подвздошную область. Лечилась самостоятельно (прием анальгетиков, антибиотиков). Температура 38,5º С. Объективно состояние средней степени тяжести. Бледность кожи, сухость слизистых. АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс 110 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, слабо болезненный в правой подвздошной области, там же определяется инфильтрат размером 10*10 см с четкими контурами. Ваш диагноз, план обследования и тактика?

2. Больной 35 лет, обратился с жалобами на интенсивные боли в животе, левом подреберье. В анамнезе спленэктомия 2 месяца назад по поводу травмы живота. Температура 37,8 ºС. Объективно состояние средней степени тяжести. Дыхание в легких жесткое, слева ослабленное в нижних отделах. Живот при пальпации резко болезненный в левом подреберье. Инфильтрат размером 15*20 см. План обследования?

3. Больная 45 лет, жалуется на боли в нижних отделах живота, резь при мочеиспускании, иррадиация боли в правую подвздошную область, прямую кишку. Больна 5 суток. В анамнезе хронический пиелонефрит, сальпингофорит. Объективно: состояние средней степени тяжести. При пальпации живота болезненность над лоном симптом раздражения брюшины положительный. При осмотре через прямую кишку нависание передней стенки и резкая болезненность. Ваш диагноз, тактика?

Литература:

1. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия / В.К. Гостищев // М.: Медицина, 1996. – 416 с.

2. Гостищев В.К. Острый перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко // М., 2002. – 240 с.

3. Чернышев В.Н. Повреждения живота / В.Н. Чернышов // Самара, 2000. – 160 с.

Учебное пособие