Межкишечный абсцесс

Межкишечный абсцесс является осложнением гнойно-воспалительных заболеваний или развивается как остаточное явление при разрешении гнойного перитонита. Гнойники формируются между петлями кишечника, его брыжейкой и сальником.

Доступ к гнойнику лапаротомный, локализация и длина разреза брюшной стенки различны в зависимости от расположения определяемого инфильтрата.

Для вскрытия абсцесса используют продольный разрез над пальпируемым инфильтратом. После рассечения кожи, клетчатки, апоневроза, мышц, обнажают брюшину. Края раны разводят крючками и тщательно пальпируют инфильтрат. Если последний припаян к париетальной брюшине и имеется размягчение стенки, то абсцесс вскрывают внебрюшинно тупым путем, аспирируют гной, санируют полость гнойника и проводят ее ревизию.

В случаях, когда пальпируемый гнойник не спаян с брюшной стенкой брюшную полость вскрывают, проводят ее ревизию, выявленный абсцесс изолируют салфеткам от свободной брюшной полости, вскрывают, полость санируют и дренируют трубкой или вводят сигарообразный дренаж.

При соответствующей клинической картине межкишечного абсцесса без четкой его локализации применяют срединную лапаротомию. Обнаруженный инфильтрат изолируют салфетками от свободной брюшной полости и осторожными движениями, чтобы не перфорировать кишку, разделяют спаявшиеся между собой ее петли. Вначале тупым и острым путем отделяют большой сальник, затем осторожно, пальцем разделяют петли кишки. Если последние интимно спаяны, разделение их не следует форсировать, стараясь вскрыть гнойник тупым путем между спаявшимися участками брыжейки или непосредственно через брыжейку. Гной удаляют электроотсосом, полость гнойника обследуют пальцем, определяя размеры, положение абсцесса, при необходимости расширяют отверстие.

Полость гнойника дренируют трубкой, которую выводят наружу кратчайшим путем, при необходимости через отдельный дополнительный разрез.

При множественных межкишечных абсцессах приходится прибегать к широкой срединной лапаротомии. При наличии 2-3 четко отграниченных абсцессов возможны вскрытие и санация каждого из них отдельно и изолированное дренирование через отдельные разрезы. Множественные абсцессы, особенно ограниченные рыхлыми перемычками, вскрывают сразу все и проводят тщательную санацию брюшной полости, дренируют ее как при неограниченном перитоните или накладывают лапаростомию для повторных санаций в послеоперационном периоде.

Абсцесс малого таза

Брюшина с прямой кишкой переходит на мочевой пузырь у мужчин и образует прямокишечно-пузырное углубление, ограниченное с боков прямокишечно-пузырными складками, которые и содержат одноименные мышцы. У женщин брюшина с прямой кишки переходит на верхнюю часть влагалища и матки и образует прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство), которое с боков ограничено прямокишечно-маточными складками брюшины.

Абсцесс дугласова пространства – заболевание вторичное, является следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости; при обратном развитии перитонита абсцесс является одним из остаточных явлений. Наиболее частыми причинами абсцесса являются острый аппендицит, воспалительные заболевания женских половых органов. Абсцессы чаще всего развиваются как осложнения раннего послеоперационного периода 4-11 день операции.

Абсцесс дугласова пространства можно вскрыть под местной анестезией. Внутрикожно вводят вокруг анального отверстия 0,25% раствор новокаина, затем инфильтрируют перианальную жировую клетчатку, сфинктер прямой кишки. Раствор новокаина нагнетается в седалищно-прямокишечные ямки с обеих сторон, в пресакральную клетчатку и в пространство кпереди от прямой кишки. Для введения раствора в клетчаточное пространство используется длинная игла, проведение которой контролируется пальцем левой руки, введенным в прямую кишку.

После обезболивания растягивают сфинктер прямой кишки на ширину 2-3 поперечных пальца. Кишку расширяют гинекологическими зеркалами, слизистую оболочку обрабатывают спиртом. По средней линии в месте наибольшего выпячивания и размягчения нависающей передней стенки кишки (в ряде случае слизистая оболочка кишки в этом месте тусклая, гиперемирована, легко кровоточит при прикосновении к ней) пунктируют гнойник толстой иглой и пустым шприцем.

Гнойник вскрывают по игле перфоратором Роттера или остроконечным скальпелем, лезвие которого захватывают изогнутым зажимом Бильрота так, чтобы оставался свободным кончик его длиной 1-1,5 см. разрез производят по средней линии по длиннику кишки. Перфоратор Роттера вводят по игле Роттера так, чтобы нижняя бранша своим желобком скользила по игле. Перфорировав стенку, проводят инструмент в полость гнойника, бранши раздвигают, расширяя отверстие. Если вскрытие гнойника проводится скальпелем, то после рассечения стенки кишки на протяжении 1 см и вскрытия абсцесса отверстие расширяют корнцангом, чтобы опорожнить гнойник. Как только абсцесс вскрыт, иглу удаляют. Дренажную трубку диаметром 1,5 см с плотными стенками проводят инструментом между браншами перфоратора Роттера или корнцанга, которыми разводят края разреза кишки. Чтобы дренаж не проскользнул вверх, трубку фиксируют одним шелковым швом к коже промежности или прокалывают трубку в поперечном направлении большой английской булавкой на уровне анального отверстия. Дренаж отходит самостоятельно через 3-4 дня. К этому времени надобность в повторном дренировании, как правило, отпадает. Но если появляются признаки задержки гноя, нависание стенки кишки, флюктуация, что обусловлено преждевременным слипанием краев раны, то разведением краев раны корнцангом или длинным зажимом Бильрота создают условия для оттока гноя.

Одним из возможных осложнений во время операции может быть кровотечение вследствие поврежденных сосудов. Для предупреждения его производят разрез кишки строго по средней линии. Чтобы предупредить повреждение петель кишки или стенки мочевого пузыря, вскрывают гнойник по игле, разрез проводят по вершине нависающей стенки кишки и в зоне размягчения стенки.