Этиотропная терапия сепсиса

Микроорганизмы	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Граммположительные
Stafilococcus aureus MS	Оксациллин 2 г 6 раз в сутки Цефазолин 2 г 3 раза в сутки	Линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки
Stafilococcus aureus MS Stafilococcus epidermidis	Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки	Рифампицин 0,3-0,45 г 2 раза в сутки+ ко-тримооксазол 0,96 г 2 раза в сутки (ципрофлокса -цин 0,4 г 2 раза в сутки) Линезолид 0,6 г2 раза в сутки
Streptococcus viridans	Бензилпенициллин 3 мг ЕД 6 раз в сутки	Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Streptococcu spneumoniae	Цефотаксим 2 г3 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки	Цефепим 2 г 2 раза в сутки Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Enterococcus faecalis	Ампициллин 2 г 4 раза в сутки + гентамицин 0,24 г в сутки	Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки +/- гентамицин 0,24 г в сутки Линезолид 0,6 г 2 раза в сутки
Граммотрицательные
E. coli, P.mirabilis, H.influ-enzae	Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки	Фторхинолон
К. pneumoniae	Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки	Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки (Проципро) Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Enterobacter spp., Citobacter spp., P.vulgaris, Serratia spp.	Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки Цефепим 2 г 2 раза в сутки	Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки Амикацин 1 г в сутки
Acinetobacter spp.	Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки	Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки Цефепим 2 г 2 раза в сутки
P. aeruginosa	Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки (Цефзид) +амикацин1 г сутки Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 раза в сутки+ амикацин 1 г в сутки	Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки+ амикацин 1 г в сутки Цефепим 2 г 2 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки
Candida spp.	Амфотерицин В 0,6 - 1 мг/кг в сутки	Флуконазол 0,4 г 1 раз в сутки

Инфузионная терапия, инотропная и вазопрессорная поддержка при тяжелом сепсисе

При тяжелом сепсисе и особенно септическом шоке возникает гиповолемия, перераспределение объема циркулирующей крови с централизацией кровообращения и синдром «капиллярной утечки». Объем инфузионной терапии должен быть определен при комплексной оценке реакции гемодинамики на инфузию (динамическое определение ЦВД, АД, частоты сердечных сокращений, диуреза). Большое значение имеет определение параметров заполнения легочных капилляров.

С целью восполнения ОЦК применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы: кристаллоидные (дисоль, хлосоль, растворы Рингера, Рингера-Локка, трисоль, 0,9 % раствор NaCl) преимущественно с целью восполнения интерстициального и клеточного водных пространств; коллоиды - для коррекции и восполнения ОЦК и поддержания КОД. Из коллоидов применяются аутоколлоиды (плазма, протеин, альбумин) и синтетические коллоидные растворы (декстран, крахмал, желатин). В последнее время более приоритетными считаются синтетические коллоиды: стабизол, гемохез, ХАЕС-стерил, рефортан. Соотношение внутривенно вводимых кристаллоидов и коллоидов составляет 2-3:1. При сепсисе в результате нарушения проницаемости биологических мембран возможен процесс «капиллярной утечки» - то есть выход из сосудистого русла вводимых жидкостей, особенно при применении изоосмолярных кристаллоидов.

Неэффективность лечения тяжелого сепсиса и септического шока инфузионной поддержкой в сочетании с инотропными препаратами служит основанием для включения в комплекс интенсивной терапии вазопрессоров норадреналина и адреналина.

С целью улучшения микроциркуляции необходима терапия, направленная на гипокоагуляцию и гемокоррекцию. Антикоагулянтная терапия проводится гепарином и низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан, клеварин, фрагмин). Реокоррегирующее действие оказывают реополиглюкин, курантил (персантин) при применении больших доз – 300-450 мг/сутки. С этой же целью может использоваться тиклопидин (тикмед), клотедогрель (плавикс), которые в дозе 75 мг/сутки приводит к значительному (на 40-60%) снижению концентрации АДФ и индуцированной агрегации тромбоцитов.

С целью коррекции перекисного окисления клеточных мембран применяют антигипоксанты - неотон, натрия фумарат (в виде муфасола), олифен, реамберин,  - токоферол, интинол, аскорбиновую кислоту и т.д. Некоторые из них оказывают и антиагрегационное действие на тромбоциты вследствие снижения повреждающего влияния гипоксии.

При развивающемся синдроме ДВС крови назначается криоплазменная - антиферментная терапия: последовательное введение среднемолекулярного гепарина на замороженной плазме (5000-2500 ед. на 1 дозу донорской плазмы) и антипротеаз - апротинина 30-50 тыс. ед, контрикала 80000-150000 ед, либо 200 тыс. КИС тразилола, гордокса.