a7925f4b_8._infektsionnyiy_endokardit1

Иркутский Государственный Медицинский Университет

Т.В.БАРАХОВСКАЯ

Инфекционный эндокардит

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Иркутск

2009

Утверждено ЦКМС ИГМУ, протокол №2 от 10.11.2005

Рецензенты:

ассистент кафедры госпитальной терапии ИГМУ, к.м.н. Енисеева Е.С.

доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ИГМУ, к.м.н. А.Н. Калягин.

Редактор серии: д.м.н., проф. Ф.И.Белялов

Бараховская Т.В. Инфекционный эндокардит. Иркутск: Издательство ИГМУ; 2009. 27 с.

Учебное пособие посвящено диагностике и лечению инфекционного эндокардита, системной инфекции с тяжелым клиническим течением, и предназначено для студентов, интернов, клинических ординаторов и практикующих врачей.

Пособие подготовлено на основе положений экспертов Европейского кардиологического общества «Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита».

© Бараховская Т.В., 2009.

2

Актуальность проблемы ИЭ возросла в последние годы в связи с увеличением частоты встречаемости 41-70%, значительными трудностями ранней диагностики, большими показателями летальности в отсутствие терапии, появлением новых факторов риска ИЭ, таким как широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения, создающих условия для попадания микроорганизмов в кровяное русло. Появилась и новая, ранее малоизученная форма - ИЭ наркоманов, которая в 97% случаев развивается на интактных клапанах сердца. Внедрение эхокардиографии и хирургического вмешательства в острую фазу заболевания привели к существенному улучшению прогноза, однако смертность до сих пор остается высокой в случаях поздней диагностики или отсроченного начала терапии. В связи с этим первостепенной задачей врача является исключение ИЭ у всех пациентов с неясной лихорадкой или септицемией и новыми шумами в сердце.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ИЭ – это внутрисосудистая микробная инфекция, сердечнососудистых структур (естественных клапанов, желудочков и предсердий эндокарда), включающая эндартериит больших внутригрудных сосудов (например, у больных с коарктацией аорты) или внутрисердечных инородных тел (протезы клапанов, электроды имплантируемых стимуляторов и т.д.) контактирующих с кровотоком.

Особенностями современного течения ИЭ является появление новых форм болезни :

-у больных после операции на сердце на протезированных клапанах;

-наркоманов;

-у лиц находящихся на программном гемодиализе;

-значительно увеличилась частота нозокомиальных ИЭ, вследствие широкого применения внутривенных влияний, катетеризации вен, расширения объема диагностических эндоскопий;

-увеличился средний возраст заболевших ИЭ и приблизился к 55 годам;

-отмечается также растущее разнообразие флоры: выделение, наряду с зеленящим стрептококком и золотистым стафилококком, группы грамотрицательных микроорганизмов.

ЭТИОЛОГИЯ

Описано более 120 видов микроорганизмов, являющихся этиологическим фактором заболевания.

Наиболее часто ИЭ вызывается грамположительными бактериямистрептококками и стафилококками, они являются причиной развития болезни в 71-88% случаев. На третьем месте по частоте встречаемости стоят грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей, сальмонелла) 6%. Остальные возбудители (грибы, смешанная микрофлора и др.) составляют менее 12%. Причиной ИЭ у наркоманов в 65-71% случаев выявляется S.aureus, Ранний ИЭ протезированного клапана чаще вызывают стафилококки - в 51-56%.

4

Особенности течения ИЭ, в зависимости от возбудителя:

ИЭ, вызванный золотистым стафилококком, характеризуется острым течением, гектической лихорадкой, развитием тромбоэмболических осложнений, быстрым разрушением клапанов, развивается тяжелая дистрофия миокарда. Смертность достигает 48%. Предшествующими факторами часто являются операции на сердце, протезирование клапанов, наркомания, имплантация эндокардиального электрода искусственного водителя ритма, гнойные раны, абсцессы.

До 20% ИЭ вызывается коагулазонегативными штаммами стафило-

кокка (S. Epidermidis, S. Saprophyticus, S. Xylosus), в этих случаях заболева-

ние характеризуется меньшей яркостью клинических проявлений, медленным разрушением клапанов, но сопровождается ранними и тяжелыми тромбоэмболическими осложнениями.

ИЭ, вызываемый зеленящим стрептококком, отличается умеренными признаками активности патологического процесса. Факторы, способствующие его инвазии - это манипуляции в полости рта, тонзиллиты, фарингиты, синуситы.

Энтерококковый ИЭ характеризуется крайне злокачественным течением, тромбоэмболическими осложнениями, устойчивостью к большинству антибиотиков, может развиваться у больных, перенесших полостные операции на брюшной полости.

Очень тяжелое течение ИЭ, вызванное синегнойной палочкой. При бурно протекающем заболевании с клиникой септического шока в сердце выявляются минимальные по объему вегетации и незначительные разрушения клапанного аппарата. Такие больные рано погибают от тяжелой септической интоксикации.

Микроорганизмы группы НАСЕК (Haemophilias spp., Acinobacillus, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella spp.) вызывают ИЭ в 5-7%. В

клинической картине преобладают артериальные тромбоэмболии, в том числе в коронарные артерии, с развитием ИМ.

Возрастает и роль грибов как возбудителей ИЭ, среди которых преобладают грибы родов Candida и Aspergillus. Грибковый ИЭ возникает у ослабленных больных с пониженным иммунитетом, длительно получающих антибактериальную, цитотоксическую и инфузионную терапию и встречается в 1,4% случаев. Особенностями течения грибкового ИЭ являются высокая степень активности патологического процесса, образование гигантских вегетаций и микотических аневризм, склонность к тромбоэмболическим осложнениям.

В литературе также описаны случаи возникновения ИЭ вирусной природы. Отмечена роль кардиотропных вирусов, таких как цитомегаловирус, вирусы герпеса, вирус Эпштейна-Барр. Тяжесть ИЭ при данной инфекции связана с наличием вторичного иммунодефицита.

5

ПАТОГЕНЕЗ

Решающее значение в патогенезе ИЭ имеет сочетание микробной инвазии с наличием деструкции эндокарда.

ПОВРЕЖДЕНИЕ + БАКТЕРИЕМИЯ + ОСЛАБЛЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТИ = ИЭ ЭНДОКАРДА ОРГАНИЗМА

Причины повреждения эндокарде:

1.Механические воздействия - повреждение эндокарда катетерами, при оперативных вмешательствах на сердце, ранениях сердца.

2.Частые внутривенные инъекции - струйное введение любых лекарственных препаратов сопровождается появлением в крови большого количества мельчайших пузырьков воздуха, которые «бомбардируют» поверхность эндокарда, вызывая его микротравмы, в первую очередь с поражением трикуспидального клапана.

3.Иммунокомплексные поражения эндокарда при различных инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваниях.

Причины транзиторных бактериемий:

1.Медицинские процедуры и врачебные манипуляции.

Частота положительных гемокультур при экстракции зуба-18-25%, при хирургических вмешательствах на тканях парадонта-32-88%, чистка зубов26%.

2.Все виды эндоскопии, катетеризация мочевого пузыря.

3.Обычное вагинальное исследование.

4.Внутривенное введение нестерильных наркотиков и/или применение нестерильных шприцов.

Нарушения в иммунной защите организма:

1.Напряжение иммунных механизмов противоинфекционной защиты - высокие титры иммуноглобулинов М, А, G, антистрептализина-О.

2.Наличие признаков интоксикации, угнетающе действующей на организм в целом и на иммунную систему в частности.

стью противостафилококкового иммунитета.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕКРИТЕРИИ

В настоящее время общепризнанными являются критерии диагностики ИЭ,

предложенные D.Durack и соавторы из Duke University Medical Center (Duke-

критерии) в 1999 г.

Определенный ИЭ

Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные в культуре или гистологически из вегетаций, эмболов или интракардиальных абсцессов, или патологические изменения: вегетации или интракардиальные абсцессы, с гистологическими признаками активного эндокардита.

6

Клинические критерии (описаны далее): 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев.

Подозреваемый ИЭ считают состояния, когда имеют место клинические признаки высокой вероятности эндокардита без значимых изменений на ЭхоКГ. Возможный ИЭ, при котором нет критериев первых двух состояний, однако и полностью исключить заболевание не представляется возможным, рассматриваются дополнительные диагностические критерии Duke.

Отвергнутый ИЭ

Быстрое исчезновение симптомов болезни на фоне антибиотикотерапии за 4 дня и менее или в ходе операции или аутопсии не выявлено патоморфологических признаков ИЭ

Клинические критерии

Большие критерии

А. Типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из 2 флаконов: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, бактерии группы НАСЕК, внебольничный штамм Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага. Однократная положительная культура крови Coxiella burnetiили Ig G более

1:800.

Б. Персистирующая бактериемия любыми другими микроорганизмами:

в образцах крови, взятых с интервалом 12 ч.

во всех 3, в 3 из 4 или большинстве другого числа образцов крови, взятых на посев более чем с часовым промежутком между первым и последним образцами.

Доказательства вовлечения эндокарда

_ положительные эхокардиографические данные: осциллирующие интракардиальные массы на клапанах или сопряженных структурах, по ходу регургитацонных потоков, на имплантированных материалах и при отсутствии других объяснений.

–или абсцесс

–или появление расхождений в протезе клапана

–или новая регургитация клапана (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума недостаточно).

Малые критерии

Предрасположенность:

-кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств, наркотиков -температура тела 38°С и выше

-сосудистые феномены: большие артериальные эмболы, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии конъюнктивы, повреждения Джейнуэя Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота,

7

выявление ревматоидного фактора Микробиологические признаки: положительная гемокультура, не удовлетвряю-

щая большому критерию( исключая однократные положительные культуры коагулазоотрицательных стафилококков и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ), или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ.

ЭхоКГ: данные согласуются с ИЭ, но не удовлетворяют большому критерию

КЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНА

1.Ранним симптомом ИЭ является лихорадка, встречающаяся у 79-95% больных. Внезапное начало, ознобы, температура тела поднимается до 39-40о.

2.Изменения со стороны сердца характеризуются поражением эндокарда и миокарда. Наиболее часто, при ИЭ, поражается аортальный клапан (АК) 60—90%, митральный клапан (МК) реже 14,6-49,8%. При ИЭ наркоманов чаще поражается трикуспидальный клапан. Наиболее типично, для ИЭ развитие недостаточности АК при этом в период вегетаций выслушивается систолический шум по левому краю грудины, затем появляется протодиастолический шум на аорте и в точке Боткина. Шум становится постоянным и продолжительным, II тон над аортой ослаблен, снижается диастолическое АД. Поражение МК проявляется нарастающим систолическим шумом и ослаблением I тона на верхушке. Темпы формирования порока при ИЭ около 1,5- 3 недель. Разрушения АК и МК рано приводит к левожелудочковой недостаточности.

На поражение миокарда может указывать значительная дилатация полостей сердца, ритм галопа, глухость сердечных тонов, несоответствие между выраженностью порока и сердечной недостаточности. ЭКГ изменения: желудочковая и предсердная экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий, стойкая тахикардия. Нарушение атриовентрикулярной проводимости различной степени, блокады ножек пучка Гиса.

ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

3.По данным отечественных и зарубежных исследований, частота возникно-

вения тромбогеморрагических осложнений у больных ИЭ значительно варьирует от 20 до 70%. Сюда включены как инфаркты и кровоизлияния во внутренние органы, так и различные «периферические» симптомы - геморрагические проявления на коже и слизистых. ТЭ и кровоизлияния, прежде всего в центральную нервную систему, оказывают значительное влияние на прогноз заболевания. По данным Н.С.Чипигина тромбоэмболические осложнения наблюдались в 30% случаев ИЭ, в том числе ТЭ в большой круг кровообращения в 18,4%, включая:

церебральные эмболии - 7,4%;

сосудов селезенки - 3%;

в артерии почек - 3,7%;

эмболический инфаркт миокарда наблюдается у - 3% больных, причем чаще клиническая картина его атипичная, безболевая.

в малый круг кровообращения в 13,3%

8

На частоту тромбоэмболических осложнений оказывают влияние три группы факторов: этиология ИЭ, локализация инфекционного очага на клапанах сердца, размеры и подвижность вегетаций. Чаще всего ТЭ наблюдаются при стафилококковом ИЭ 44-55%.

4.Поражения кожи и геморрагический синдром обусловлен поражением сосудов (васкулиты), тромбоцитопенией и поражением печени. Петехии и пурпура чаще всего возникают на туловище, предплечьях, голенях, в области ключиц, под ногтями в полости рта. Узелки Ослера - это красные, возвышающиеся болезненные узелки на ладонях, стопах, пальцах, в большей степени обусловлены микрососудистыми септическими эмболами. Пятна Дженуэя - это пятна величиной до 5мм на ладонях и подошвах. Характерный в прошлом при sepsis lenta цвет кожи «кофе с молоком» встречается исключительно редко, лишь в запущенных случаях

5.Поражение глаз при ИЭ. Симптом Лукина-Либмана – точечные геморрагии на конъюнктиве переходной складки нижнего века. Пятна Рота - ретинальные кровоизлияния, выявляющиеся при фундоскопии у 2,5-5,5% больных

6.Артриты и артралгии наблюдаются у 25-44%больных, это чаще асимметричный артрит мелких суставов кистей рук, стоп, являются преимущественно иммунными проявлениями заболевания. Артралгии быстро проходят на фоне антибиотико терапии и не требуют, как правило, дополнительного лечения, в том числе ГКС.

7.У части больных при несвоевременной начатой терапии определяется выраженный гепатолиенальный синдром с явлениями гиперспленизма. Частота увеличения селезенки колеблется от 21 до 80% и является признаком генерализованной инфекции.

8.Поражение почек считается классическим при ИЭ. Варианты поражения почек:

Гломерулонефрит (ГН)

Тубулоинтерстициальный нефрит

Тромбоэмболия почечных артерий

Микотическая аневризма почечных артерий

Инфаркт почки

Абсцесс почки

Вторичный амилоидоз

Наиболее часто патология почек проявляется умеренным мочевым синдромом с широкой вариабельностью выраженности протеинурии, микрогематурии, цилиндрурии. Реже развивается нефротический синдром и артериальная гипертензия. По данным Н.С.Чипигина, изменения в анализах мочи наблюдались у 60% больных. Диффузный гломерулонефрит выявляется в 41,7% случаев, отмечается тенденция к уменьшению частоты гломерулонефрита. Течение нефрита обычно благоприятное, лабораторные показатели подвергаются обратному развитию на фоне эффективной антибактериальной терапии.

Почечная недостаточность (ПН) обычно возникает вследствие диффузного ГН. Частота развития ПН оценивается противоречиво - от 5% до 50% в раз-

9

ных группах больных. Риск ПН выше у пожилых больных, при артериальной гипертензии в анамнезе, тромбоцитопении, стафилококковом ИЭ, ИЭ искусственных клапанов; возраст и степень тромбоцитопении независимо связаны с повышенным риском развития ПН. ПН рассматривается, как предиктор неблагоприятного исхода и внутрибольничной летальности. Хотя терапия ГКС в целом не рекомендуется при ИЭ, она должна рассматриваться, если нарушение функции почек не проходит в течение 2-3 недель при адекватной антибактериальной терапии (АБТ).

У больных ИЭ могут наблюдаться лекарственные нефропатии, вызванные АБТ, особенно аминогликозидами. АБТ при поражении почек предполагает исключение нефротоксических антибиотиков, а при почечной недостаточности – уменьшение доз и кратности их введения.

Тромбоэмболии артерий почек возникают у 5-17% больных, с развитием инфарктов почек, микотических аневризм почечных артерий, абсцессов почек. Внезапные односторонние боли в пояснице и в животе, макрогематурия, болезненность при поколачивании по пояснице становится нередко причиной ошибочного диагноза почечной колики или пиелонефрита при наличии лихорадки. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография почек выявляют инфаркты почек. Высокая частота поражений почек за счет тромбоэмболий наблюдается у инъекционных наркоманов с ИЭ клапанов левых камер сердца и является неблагоприятным прогностическим фактором.

9. Поражение нервной системы у 30—50% больных проявляется головной болью, бессонницей, апатией, вялостью на фоне которых могут возникать с соответствующей симптоматикой тромбоэмболии мозговых сосудов. Неврологические осложнения могут быть первыми проявлениями ИЭ в 10-15% случаев. Наиболее важным диагностическим признаком считается выявление при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга множественных очагов (более 3) небольших размеров, располагающихся на границе белого и серого вещества. Многоочаговость позволяет заподозрить эмбологенный характер поражения и требует проведения целенаправленного ЭхоКГисследования сердца для выявления источника эмболии.

10. При изолированном ИЭ правых отделов сердца, первые клинические проявления могут быть обусловлены поражением легких.

Большой процент диагностических ошибок обусловлен многообразием клинических проявлений заболевания. Основная диагностическая ошибка состоит в том, что превалирующий в клинике синдром принимают за болезнь. При должной настороженности врача внесердечные проявления могут быть первым « ключом» к диагнозу ИЭ. Своевременное распознавание и лечение внесердечных осложнений нередко требует включение в план обследования специальных методов лучевой и изотопной диагностики, иммунологических и гистологических исследований, а также коллегиального ведения больных.

Клинические признаки, повышающие вероятность ИЭ (высокая вероятность ИЭ):

10