a7925f4b_8._infektsionnyiy_endokardit1

•новые поражения клапанов/новые шумы (клапанной недостаточности)

•эмболии из неустановленного источника (ишемические инсульты и инфаркты почек)

•септицемия с неясным источником

•гематурия, гломерулонефрит и подозрение на инфаркт почки

•лихорадка в сочетании с:

–инородными объектами внутри сердца

–факторами предрасположенности к развитию ИЭ

–впервые развившимися желудочковыми нарушениями ритма и проводимости

–первым проявлением сердечной недостаточности

–положительной гемокультурой (с характерным для ИЭ возбудителем)

–характерными проявлениями на коже (узелки Ослера) и глазах (пятна Рота)

–множественными быстро меняющимися инфильтратами в легких (при ИЭ правых отделов сердца)

–периферическими абсцессами неясной этиологии (почечные, селезеночные, позвоночные)

–наличием предрасполагающих факторов в сочетании с недавно выполненными процедурами, способными вызвать бактериемию

Низкий уровень вероятности ИЭ:

• лихорадка без любого из перечисленных выше признаков

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

ИЭ всегда был трудно диагностируемым заболеванием. При жизни он не диагностируется у 13,3-14,8% пациентов. Основными направлениями диагностики является доказательство наличия прямых признаков заболевания - устойчивой бактериемии и поражения эндокарда.

1. Бактериологическое исследование крови

Необходимо взять 3 образца крови и более с интервалом в 1 ч независимо от температуры тела. Если пациент получал непродолжительный курс антибиотиков, желательно выждать не менее 3 дней после отмены антибиотиков. Гемокультура после продолжительного приема антибиотиков может быть негативной в течение 6–7 дней и более.

При каждом анализе берется кровь (у взрослых по 5–10 мл, у детей – по 1–5 мл) в 2 емкости: с аэробной и анаэробной питательными средами в каждую среду. Минимальные подавляющие концентрации (МПК) должны быть определены для антибиотиков выбора.

Эндокардит c негативной гемокультурой. Наиболее частая причина нега-

тивной гемокультуры – предшествующее лечение антибиотиками. При использовании стандартной (неавтоматической) методики требуются более длительные периоды инкубации (>6 дней), если ожидается выявление микроорганиз-

мов группы HACEK, Propionibacterium, Neisseria, Brucella, Abiotrophia или

Campylobacter. При негативной культуре очень важно исследовать все образцы тканей, полученные в ходе операций на клапанах.

Серологические методики эффективны при диагностике ИЭ, вызванном

Bartonella, Legionella, Chlamydia (иммунофлюоресценция) и Coxiella burnetti.

11

Применение PCR широкого спектра дает существенное улучшение в диагностике микроорганизмов, трудно подающихся выделению в культуре.

По данным зарубежных авторов, возбудитель выявляется в 95% случаев ИЭ. По результатам отечественных исследований, частота отрицательных посевов крови на стерильность достигает 28,4-87%. По данным В.П. Тюрина, ИЭ установлен у 58,8% больных с отрицательным результатом исследования на гемокультуру. Это связано с широким и ранним назначением антибиотиков у лихорадящих больных на догоспитальном этапе, взятием проб при уже начатой антибактериальной терапии, несовершенством микробиологических методов.

2. Роль ЭхоКГ в диагностике ИЭ

Любой пациент с подозрением на клапанный эндокардит должен быть направлен на ЭхоКГ. В случае если на изображении хорошего качества изменений нет, а клинические признаки неубедительны, то наличие ИЭ маловероятно. В этом случае рекомендуется искать другие причины заболевания. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится в случаях, если:

а) клинически вероятность ИЭ высокая, а стандартная ЭхоКГ негативна; б) при подозрении на ИЭ протеза клапана;

в) при положительной трансторакальной ЭхоКГ и подозрении на повреждения клапанов, а также перед операцией при активном ИЭ.

В случае высокой вероятности ИЭ, по клиническим данным и нормальной чреcпищеводной ЭхоКГ, рекомендуется повторить обследование через неделю. Негативный результат при повторном обследовании фактически исключает диагноз ИЭ К эхокардиографическим диагностическим критериями ИЭ, относят:

а) подвижные плотные массы, прикрепленные к собственным клапанам, протезам или эндокарду; б) наличие фистул или свищей;

в) изменение конфигурации клапанных протезов.

У части больных вегетации визуализируются при ЭхоКГ на ранних этапах болезни, еще до появления аускультативной симптоматики порока. Отсутствие признаков вегетации при первом ЭхоКГ-исследовании не означает отсутствие ИЭ. Трансторакальная эхокардиография (ТТ ЭхоКГ) обладает очень высокой специфичностью для выявления вегетаций, которая достигает 98%. Но примерно у 20% людей ТТ ЭхоКГ неинформативна вследствие ожирения, хронических обструктивных заболеваний легких или деформации грудной клетки. Общая чувствительность для выявления вегетаций ниже 60-70%. Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ)- более дорогой и инвазивный метод исследования, но ее использование позволяет увеличить чувствительность для выявления вегетаций до 75-95%, при сохранении специфичности от 85 до 98%. Проведение ЧП ЭхоКГ считается особенно важным у больных с протезами клапанов сердца и при подозрении на распространение инфекции на миокард. Прогностическая ценность отрицательного результата ЧП ЭхоКГ превышает 92%. Если вероятность ИЭ составляет от 4 до 60%, выбор ЧП ЭхоКГ клинически и экономически более оправдан по сравнению с ТТ ЭхоКГ, т. к. при отрицательном результате последней все равно потребуется проведение ЧП ЭхоКГ.

12

Рисунок 1. Алгоритм выбора тактики обследования у больных с подозрением на ИЭ.

Подозрение на ИЭ.

3.Исследование периферической крови не дает специфических изменений,

но имеет определенное диагностическое значение. Анемия различной степени выраженности характерна для большинства пациентов. Для развития анемии существует много предпосылок: длительная гематурия, поражение почек с нарушением продукции эритропоэтина, токсическое влияние инфекции на кост- но-мозговое кроветворение, гиперспленизм. Число лейкоцитов может изменятся в широких пределах: от лейкоцитоза со сдвигом в лево до молодых форм, токсической зернистостью нейтрофилов до лейкопении. СОЭ заметно ускорено-30-50 мм/ч. Может быть тромбоцитопения.

4.Биохимические показатели:

- раннее увеличение α1 и α2 глобулинов и более позднее повышение уровня гамма-глобулинов до 30%

-положительный С-реактивный белок, РФ -при поражении печени, миокарда может быть повышение активности транс

аминаз; -у ¼ больных определяется повышение уровня билирубина, обусловленное

гемолизом или присоединением гепатита; 5. Иммунологические изменения при ИЭ затрагивают гуморальные и клеточные факторы системы защиты организма:

-гипергаммаглобулинемия с высокими титрами Ig M и IgG;

- образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), уменьшение содержания Т-хелперов, увеличение Т-супрессоров, снижение фагоцитарной

13

активности гранулоцитов все это способствует генерализации инфекционновоспалительного процесса.

6.Прокальцитонин-экспресс тест. Уровень прокальцитонина в сыворотке крови резко повышается при сепсисе, что позволяет проводить дифференциальную диагностику острого ИЭ с лихорадкой иной этиологии.

7.Исследования анализов мочи в динамике, обращая внимание на протеинурию, гематурию, цилиндурию - признаки развития гломерулонефрита.

8.В динамике рентгенологические, УЗИ исследования органов брюшной полости и ЭКГ исследования, которые позволяют уточнить изменения миокарда, размеры сердца, изменения в легких, печени и селезенке.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Под активным процессом понимают наличие лихорадки в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции. Активность связывают с оперативным вмешательством, и поэтому еще одним вариантом определения активности является срок от установки диагноза до хирургического вмешательства – не более 2 мес. Повторный ИЭ развивается после периода отсутствия симптоматики и клинических проявлений после первого эпизода. Как правило, эндокардит, который развивается через год и более после оперативного лечения первого эпизода, считается повторным. Если при новом “обострении” высевается новый возбудитель, то эндокардит сразу попадает в разряд повторного.

При персистирующем или рецидивирующем течении инфекция, как правило, полностью не уничтожается.

Необходимо также отразить в диагнозе:

поражение нативных или протезированных клапанов это деление основано на различиях в микрофлоре – при поражении естественного клапана чаще высевается стрептококк, ИЭ протезированного клапана чаще вызывается стафилококком.

В свою очередь ИЭ протезированных клапанов разделяют на “ранний” и “поздний”. Под “ранним” ИЭ понимают процесс в пределах года после операции, который, как правило, вызывается внутрибольничной флорой. “Поздний” ИЭ развивается через год и более после операции и обычно обусловлен внебольничной инфекцией.

Таблица 1. Классификация ИЭ (ESC, 2004).

ПРИЗНАК ХАРАКТЕРИСТИКА

Активность Активный Излеченный

Течение Первый эпизод Персистирующий Рецидивирующий, повторный

Диагностика Определенный Подозреваемый Возможный

14

От того, правые или левые отделы сердца поражены при ИЭ, зависит не только клиническая картина, но и прогноз заболевания. Поражение клапана, также выносится в диагноз.

Микробиологическая характеристика. В случае если удается выявить возбудитель, то он обязательно выносится в диагноз. Это имеет решающее значение в диагностике, лечении и оценке прогноза. Если к моменту формулирования диагноза возбудитель не выявлен, то перечисляются примененные методы, например: культуронегативный или серологически негативный, или гистологически и PCR-негативный. В случае если все методики не выявляют возбудителя, в диагноз выносится “микробиологически негативный ИЭ”. Помимо перечисленных пунктов диагноза целесообразно указывать группу, в которую попадает пациент (ребенок, пожилой, пациент с врожденным пороком и т.д.), что важно для эпидемиологических целей и выбора тактики лечения. Так, например, в настоящее время отмечен рост заболеваемости ИЭ среди новорожденных. Среди пожилых пациентов нередки стертые клинические формы, что влечет позднюю диагностику и как следствие – неблагоприятный прогноз. Особое значение придается внутрибольничным ИЭ, которые наиболее часто вызываются устойчивыми штаммами S. aureus и составляют от 5 до 29% всех случаев ИЭ. Летальность при этой инфекции составляет 40–56%. Внутрибольничной считают инфекцию, проявившуюся через 72 ч и более после госпитализации или напрямую связанную с инвазивной процедурой в период до 6 мес после ее выполнения.

Формулировка диагноза

Инфекционный эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus, первый эпизод, недостаточность митрального и аортального клапанов. ХСН 3ФК, IIА стадия.

Инфекционный эндокардит аортального клапана, вероятный, первый эпизод. ХРБС, сочетанный аортальный порок. ХСН 2ФК, IIА стадия.

Повторный эндокардит протезированного клапана аорты, излеченный.

Инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, повторный, поздний.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ

Проявления ИЭ разнообразны, поэтому его приходится дифференцировать со многими заболеваниями: системной красной волчанкой (СКВ), ревматизмом, миксомой предсердий, системными васкулитами; острые инфекции - грипп, пневмония, туберкулез; опухоли, лейкозы.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз ИЭ.

15

ЛЕЧЕНИЕ

При проведении лечения необходимо руководствоваться следующими принципами.

1.Ведущий принцип лечения ИЭ и его осложнений - массивная и ранняя антибактериальная терапия препаратами с быстрым бактерицидным действием, вводимыми парентерально.

2.Терапия должна быть по возможности этиотропной, т. е. направленной на конкретного возбудителя, лечение должно быть длительным, не менее месяца, до полного клинического и бактериологического выздоровления.

3.При развитии бактериального шока показано использование глюкокортикостероидов (ГКС).

4.При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гломерулонефрита, миокардита целесообразно использование плазмафереза.

5.Хирургическое лечение ИЭ имеет определенные показания и должны быть проведены своевременно.

16

Пациенты с ИЭ, вызванного стрептококком, должны лечиться в стационаре не менее 2 недель, для выявления сердечных и внесердечных осложнений. После этого они могут быть выписаны для дальнейшей парентеральной антибиотикотерапии на дому.

Таблица 3. Выбор антибиотикотерапии для лечения ИЭ собственных клапанов, вызванного стрептококком.

При устойчивости к пенициллину (МИК>0,5 мг/мл) См. схему лечения ИЭ вызванного энтерококками

Условия, при которых применим 2-недельный режим терапии или 1–2- недельный стационарный период с последующим амбулаторным лечением

• Выделение полностью чувствительного к пенициллину стрептококка (МПК 0,1 мг/л), поражение собственных клапанов, быстрый (<7 дней) ответ на терапию

• Размер вегетаций менее 10 мм при ЧП ЭхоКГ

17

•Отсутствие осложнений, включая значимую клапанную недостаточность, сердечную недостаточность, нарушения проводимости, сепсис и эмболии

•Возможность проведения антибиотикотерапии у пациента на дому

Таблица 4. Выбор антибиотикотерапии для лечения ИЭ искусственных клапанов, вызванного стрептококком.

ИЭ, вызванный метициллин-устойчивыми (МRSA) штаммами S. aureus,

представляет большую трудность для подбора антибиотиков, поскольку такие штаммы обычно резистентны и к большинству аминогликозидных антибиотиков. Если течение ИЭ осложняется, то лечение должно быть таким же, как при ИЭ протезированных клапанов.

Таблица 5. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ собственных клапанов, вызванного стафилококком.

18

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком, с поражением искусственных клапанов

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного микроорганизмами группы НАСЕК

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В случаях тяжелых клапанных поражений, сепсиса, эмболий, нарушений

19

внутрисердечной проводимости, эмпирическая антимикробная терапия должна быть начата сразу после взятия трех образцов крови на посев.

Таблица 6. Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой.

ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

Антимикробная терапия инфицированных электродов имплантированных кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов должна основываться на результатах посева и проверки чувствительности к антибиотикам. В большинстве случаев длительность терапии должна составлять 4–6 нед. Рекомендуется удаление всей имплантированной системы. У лиц, употребляющих наркотики внутривенно, как правило, поражается трехстворчатый клапан (более 70%). Наиболее частым возбудителем являются метициллин-чувствительные штаммы S. aureus (60–70% случаев), что диктует соответствующий выбор антибиотика. Препараты выбора – пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, или ванкомицин, если выявлен метициллинрезистентный стафилококк. Если имеет место употребление пентазоцина (pentazocine), рекомендуется добавить препарат против Pseudomonas. У больных наркоманией с уже имеющимися клапанными пороками и/или с вовлечением левых отделов сердца рекомендовано добавить антибиотики против стрептококков и энтерококков.

20