4d2d1c99_diuretiki

УДК 615.254.1 (075.8) ББК 52.817.14 я73

Д44

Авторы:

Л.А. Усов – д.м.н., проф., почётный профессор кафедры фармакологии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава; Г.З. Суфианова – д.м.н., профессор кафедры фармакологии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава;

Л.Н. Минакина – к.м.н., доцент кафедры фармакологии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава; О.П. Клёц – к.ф.н., старший преподаватель кафедры фармакологии ГОУ ВПО

ИГМУ Росздрава. Рецензенты:

В.И. Кулинский – зав. кафедрой биохимии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, д.м.н., проф.

Г.Г. Раднаев – доцент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, к.м.н.

Д44 Диуретики: учебное пособие для самостоятельной работы студентов / сост.: Л.А. Усов, Г.З. Суфианова, Л.Н. Минакина, О.П. Клёц; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава – Иркутск, 2010. – 49 с.

В учебном пособии изложены основные вопросы темы «Диуретики», приведены классификации, механизм и особенности действия отдельных препаратов, их побочные эффекты и показания к применению. Для закрепления изученного материала студентам предложены рецептурные задания и вопросы для самоконтроля с ответами. Пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медикопрофилактического и фармацевтического факультетов.

Рекомендовано ЦКМС ИГМУ в качестве учебного пособия по фармакологии для студентов ИГМУ (протокол № 2 от 20.04.10).

© Коллектив авторов, 2010 © ГОУ ВПО ИГМУ, 2010

2

3

Цель занятия: Усвоить классификации, механизмы действия,

фармакологические эффекты, применение, побочное действие диуретиков.

Получить навык в выборе и выписывании рецептов по фармакодинамике и фармакотерапии.

ВВЕДЕНИЕ Мочегонными средствами, или диуретиками, называются вещества,

вызывающие увеличение выведения из организма воды и уменьшение содержания жидкости в тканях и серозных полостях тела. Диуретики применяются при заболеваниях, сопровождающихся задержкой жидкости в организме, особенно при хронической недостаточности кровообращения,

нефротическом синдроме, циррозе печени, при гипертонической болезни,

глаукоме и других заболеваниях. Терапевтическое действие диуретиков не всегда обусловлено усилением диуреза, тем не менее диуретический эффект является основным их фармакологическим признаком.

Точкой приложения действия диуретиков является структурно-

функциональная единица почек – нефрон. Нефрон представляет собой образование, различные отделы которого существенно отличаются не только функционально, но и морфологически. В структуре нефрона различают проксимальный отдел, который включает в себя извитые канальцы первого порядка и прямые канальцы, и дистальный отдел, который подразделяется на восходящий прямой каналец, извитые канальцы и собирательные трубки.

В нефроне осуществляются три основные процесса мочеобразования:

фильтрация, канальцевая реабсорбция, секреция.

Фильтрация воды и низкомолекулярных компонентов плазмы через клубочковый фильтр обусловлена разностью между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочков (70 мм рт. ст.), онкотическим давлением белков плазмы крови (30 мм рт. ст.) и гидростатическим давлением в капсуле клубочка (20 мм рт. ст.). Фильтрация происходит только в том случае,

если давление крови в капиллярах клубочков превышает сумму онкотического давления белков плазмы крови и давления жидкости в капсуле клубочка.

4

Рис. 1. Основная локализация действия диуретиков. 1 – сосудистый клубочек с капсулой; 2 – проксимальный извитой каналец; 3 – нисходящая часть петли нефрона (петли Генле); 4 – восходящая часть петли нефрона; 5 – дистальный извитой каналец; 5 – собирательная трубка.

Клубочковый фильтр малопроницаем для высокомолекулярных веществ.

Следовательно, в результате фильтрации образуется первичная моча (180л),

содержащая небольшое количество высокомолекулярных белков, глюкозу,

мочевину, мочевую кислоту, креатинин.

Проксимальный отдел нефрона – это место интенсивной реабсорбции воды

исолей (ионов Na+, бикарбонатов, фосфатов). Первичным процессом является реабсорбция Na+ и Cl- клетками почечного эпителия. Этот процесс требует значительных энергетических затрат. В результате реабсорбции воды и других компонентов фильтрата, объем первичной мочи резко уменьшается (до 1-1,5л)

иобразуется вторичная моча. В петле нефрона всасывается до 25% Na+, в

дистальном извитом канальце – около 9%, менее 1% Na+ реабсорбируется в собирательных трубках или экскретируется с мочой. Калий при этом не только реабсорбируется, но и секретируется при его избытке в организме.

Обратное всасывание веществ, т.е. их транспорт из просвета канальцев в интерстициальную ткань почки и в кровь, определяется по разности между

5

количеством вещества, профильтровавшегося в клубочках и выделенного с мочой.

В выделении из организма продуктов обмена и чужеродных веществ большое значение имеет их секреция из крови в просвет канальца против концентрационного и электрохимического градиента. В результате секреции из организма выводятся органические основания и ионы.

КЛАССИФИКАЦИИ ДИУРЕТИКОВ В основу классификации диуретических средств положены механизм

действия и химическая структура лекарственных веществ.

I. По Д. А. Харкевичу:

1.Диуретики, оказывающие прямое влияние на функцию эпителия почечных канальцев:

а) вещества, содержащие сульфаниламидную группировку:

тиазиды (дихлотиазид, циклометиазид);

соединения «нетиазидной» структуры (фуросемид, клопамид, оксодолин,

диакарб);

б) производные дихлорфеноксиуксусной кислоты (кислота этакриновая);

в) ксантины (эуфиллин);

г) производные птеридина (триамтерен);

д) производные пиразиноилгуанидина (амилорид); 2.Антагонисты альдостерона (спиронолактон); 3.Осмотически активные диуретики (маннит, мочевина, калия ацетат); 4.Разные диуретические средства:

а) кислотообразующие диуретики (аммония хлорид);

б) экстракты и настои из растений (плоды можжевельника, трава хвоща полевого, листья толокнянки, листья брусники, почки березовые, цветки василька синего).

6

II. По преимущественной локализации действия:

1.Препараты, действующие на клубочек (эуфиллин, сердечные гликозиды); 2.Действующие на проксимальные канальцы (маннит, диакарб); 3.Действующие на уровне восходящего отдела петли Генле (фуросемид,

урегит); 4.Действующие на кортикальный сегмент петли Генле и начальную часть дистальных канальцев:

а) тиазидные сульфаниламиды (дихлотиазид);

б) нетиазидные (клопамид, оксодолин, арифон); 5.Действующие на дистальный отдел канальцев и собирательные трубки:

а) конкурентные антагонисты альдостерона (спиронолактон);

б) неконкурентные антагонисты альдостерона (триамтерен, амилорид).

III.По Видалю:

1.Сильнодействующие диуретики:

а) петлевые (буфенокс, ксипамид, фуросемид, этакриновая кислота);

б) осмотические диуретики (маннитол); 2.Диуретики средней силы действия:

а) тиазидные (дихлотиазид);

б) нетиазидные (клопамид, индапамид, оксодолин); 3.Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, амилорид); 4.Ингибиторы карбоангидразы (диакарб); 5.Комбинированного состава:

гидрохлортиазид+триамтерен = триампур композитум фуросемид+спиронолактон = лазилактон фуросемид+триамтерен = фурезис

6.Препараты с диуретическим эффектом:

а) фитопрепараты (плоды можжевельника, почечный чай, трава хвоща);

б) сердечные гликозиды;

в) ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин).

7

IV. Клиническая классификация диуретиков:

1.Мощные (петлевые) (фуросемид, этакриновая кислота); 2.Умеренно действующие (дихлотиазид, клопамид, ксипамид, маннитол); 3.Слабо действующие (триамтерен, амилорид, спиронолактон).

ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ

1.Отёки на почве сердечной, печёночной и почечной недостаточности, острый отёк мозга, легких, гортани.

2.Гипертоническвя болезнь.

3.Дезинтоксикационная терапия инфекционных, токсических состояний (для форсированного диуреза).

4.Глаукома, эпилепсия.

Комбинирование. Нерациональна комбинация двух сходных по структуре диуретиков, тогда как оптимально назначение салуретика с калийсберегающим средством, если эффект первого недостаточен.

САЛУРЕТИКИ

Тиазиды и нетиазидные диуретики

Тиазиды (производные бензотиадиазина) действуют на кортикальный сегмент петли нефрона и вызывают усиленное выделение ионов натрия и калия.

Характерным побочным действием диуретиков этой группы является гипокалиемия, сопровождающаяся слабостью, головокружением, головной болью, тошнотой.

Тиазиды широко применяются при лечении хронической сердечной недостаточности. Увеличивая диурез, они уменьшают объем циркулирующей плазмы и соответственно венозный возврат крови к сердцу и нагрузку на миокард, уменьшают застойные явления в легких.

Тиазиды широко назначают при гипертонической болезни. Их антигипертензивный эффект частично связан с выведением воды и солей из организма и уменьшением объема циркулирующей плазмы. Кроме того, они

8

оказывают непосредственное спазмолитическое действие на стенки сосудов.

Установлено, что под влиянием производных бензотиадиазина изменяются обменные процессы в клеточных мембранах артериол, в частности, извлечение из них ионов Na, что приводит к уменьшению набухания и снижению периферического сопротивления сосудов. Под влиянием тиазидов меняется реактивность сосудистой системы, снижаются прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин и др.) и усиливается депрессорная реакция на ганглиоблокирующие средства.

Дихлотиазид – Dichlothiazidum (Гипотиазид – Hypothiazidе)

Фармакодинамика

Диуретическое действие обусловлено уменьшением реабсорбции ионов Na

и Cl в проксимальной и в дистальной части извитых канальцев почек;

реабсорбция ионов калия и бикарбонатов также угнетается, однако в меньшей степени. Na+ и Cl- выводятся из организма в эквивалентном количестве.

Препарат оказывает диуретическое действие как при ацидозе, так и при алкалозе. Диуретический эффект при длительном применении не снижается.

При несахарном мочеизнурении дихлотиазид вызывает понижение полиурии.

Наблюдается также уменьшение жажды.

Дихлотиазид оказывает гипотензивное действие, которое обычно наблюдается при повышенном артериальном давлении. В терапевтических дозах препарат не увеличивает экскрецию фосфатов, не изменяет pH мочи.

Толерантность к нему не выражена. Магнийурез нарастает, калийурез падает. В

малых дозах значительно снижается выделение мочевой кислоты и повышается ее концентрация в крови за счет конкурентного антагонизма на уровне секреторного канальцевого аппарата. В больших дозах способствует выделению мочевой кислоты. Дихлотиазид понижает внутриглазное давление при глаукоме. При длительном применении задерживает экскрецию почками ионов кальция.

Фармакокинетика

9

Быстро всасывается. Диуретический эффект развивается через 1 ч и продолжается 10-12 ч. Период полувыведения от 5-6 до 8-14 ч в зависимости от применяемой дозы. Часть тиазидов в организме подвергается биотрансформации с образованием основного метаболита – гидрофлюметиазида. Дихлотиазид проникает через плацентарный барьер.

Выделяются тиазидные диуретики почками путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции в проксимальном отделе нефрона. Дихлотиазид вызывает существенный натрийурез. Гипотензивное действие несколько усиливается при соблюдении бессолевой диеты, но сильно ограничивать прием соли не рекомендуется.

Применение:

-застойные явления в малом и большом круге кровообращения, связанные

ссердечно-сосудистой недостаточностью;

-цирроз печени с явлениями портальной гипертензии;

-нефрозы и нефриты (за исключением тяжелых прогрессирующих форм с уменьшением скорости клубочковой фильтрации);

-токсикоз беременных (нефропатии, отеки, эклампсия);

-предменструальные состояния, сопровождающиеся застойными явлениями;

-гипертоническая болезнь, сопровождающаяся недостаточностью кровообращения;

-отеки, обусловленные гормонами коры надпочечников и АКТГ гипофиза;

-глаукома;

-несахарный диабет;

-почечные камни, содержащие соли кальция.

Суточная доза составляет 0,025-0,2г.

Побочные реакции

Обычно хорошо переносится, но при длительном применении могут развиться гипокалиемия и гипохлоремический алкалоз. Гипокалиемия чаще возникает у больных циррозом печени и нефрозом. Гипохлоремический

10