3d8a2b6c_prakticheskie_navyki

ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения России Кафедра факультетской хирургии

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В ХИРУРГИИ

Для студентов всех факультетов

Иркутск, 2012 г.

Составитель Доцент, к.м.н. С.В.Соколова

Под редакцией профессора А.В.Щербатых

Рецензенты

1.Профессор кафедры общей хирургии Иркутского государственного медицинского университета В.И.Миронов

2.Профессор кафедры факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета А.А.Реут

Оглавление

1.Симптомы, наиболее часто встречающиеся в частной хирургии….3

2.Определение пульсации артерий нижних конечностей……………….6

3.Новокаиновые блокады……………………………………………………….6

4.Пункции, применяемые в хирургии………………………………………….7

5.Лечебные манипуляции в хирургии………………………………………….9

6.Определение степени тяжести кровопотери…………………………..13

7.Переливание крови……………………………………………………………..13

8.Лечение стриктур пищевода………………………………………………..17

9.Диагностические манипуляции в хирургии……………………………….17

10.Методы исследования кислотопродуцирующей функции желудка…21

11.Нормальные величины лабораторных показателей……………………22

12.Процедурные листы………………………………………………………….23

13.Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж…26

14.Литература……………………………………………………………………26

Симптомы, наиболее часто встречающиеся в частной хирургии

Симптомы раздражения брюшины Симптомы мышечной защиты:

резистентность в области отдельных зон;

ясно выраженное локальное напряжение;

общее напряжение половины или всего брюшного пресса

Симптом Розанова – активное надувание и впячивание живота затруднено при острых процессах в брюшной полости

Симптом Щеткина-Блюмберга – значительное усиление болезненности при быстром отнятии руки, производящей глубокую пальпацию живота

Симптом Раздольского – выявление зоны максимальной чувствительности при легком постукивании по брюшной стенке.

Симптомы острого панкреатита Симптом Воскресенского – исчезновение пульсации брюшной аорты в подчревной

области Симптом Мэйо-Робсона – болезненность при глубокой пальпации в левом реберно-

позвоночном углу Симптом Грей-Турнера – цианоз кожи боковых отделов живота

Симптом Кулена – цианоз кожи в области пупка Симптом Керте – наличие резистентности брюшной стенки в виде пояса,

соответствующего топографическогому положению поджелудочной железы

Симптомы острого аппендицита Симптом Ровзинга – толчкообразное движение при глубокой пальпации левой

подвздошной области вызывает болезненность в правой подвздошной области. Встречается в 80% случаев.

Симптом Образцова – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при поднятой правой ноге.

Симптом Ситковского – при повороте больного на левый бок болезненность усиливается вследствие натяжения брыжейки воспаленного отростка.

Симптом Бартомье – Михельсона – появление или значительное усиление пальпаторной болезненности в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

Симптом Воскресенского («симптом рубашки») – определяется через натянутую рубашку. При быстром скольжении давящей на брюшную стенку руки от мечевидного отростка в правую подвздошную область появляется значительная болезненность в области расположения воспаленного червеобразного отростка

Симптом Волковича - Кохера – перемещение болей из эпигастральной в правую подвздошную область

Симптом Крымова – болезненность правого пахового канала при введении исследующего пальца через наружное отверстие в области задней стенки

Симптом Чугуева – прощупывание напряженных тяжей в наружной косой мышце живота при пальпации правой подвздошной области. Чаще определяется в положении больного на левом боку.

Триада Мондора – болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина – Блюмберга в правой подвздошной области

Симптомы острого холецистита Симптом Ортнера – возникновение болезненности при постукивании ребром кисти

по правой реберной дуге.

Симптом Мюсси – Гергиевского («френикус-симптом») – при надавливании в надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы выявляется болезненность вследствие иррадиации по диафрагмальному нерву раздражения с рецепторов диафрагмы.

Симптом Березнеговского – иррадиация болей в правое надплечье. Симптом Кера – боль при вдохе во время пальпации правого подреберья

Симптом Мерфи – равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох, при этом он задерживает дыхание и отмечается значительная боль в этой области.

Симптомы прободной язвы желудка и 12-перстной кишки Симптом Спижарного – исчезновение печеночной тупости и появление высокого

тимпанита на печенью Симптом Куленкампфа – при пальцевом ректальном исследовании определяется

болезненность тазовой брюшины, вызванная скоплением перитонеального экссудата и желудочного содержимого

Симптом Грекова – замедление пульса сразу же после прободения язвы желудка или 12-перстной кишки

Симптомы острой кишечной непроходимости Симптом Шланге – признак паралича кишечника: при выслушивании живота

отмечается полная тишина Симптом Обуховской больницы – признак заворота сигмлвидной кишки:

расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании.

Симптом Матье – при быстрой перкуссии надпупочной области слышится шум

плеска

Симптом Валя – высокий тимпанит с металлическим оттенком при перкуссии живота.

Симптом Склярова – при пальпации живота возникает шум плеска в кишечнике Симптом Байера – ассиметрия живота («косой живот»).

Симптом Анштютца – пальпаторно выявляемое вздутие слепой кишки, свидетельствующее о непроходимости ободочной кишки

Симптом Данса – «пустая подвздошная область» – не пальпируется слепая кишка (признак подздошно-ободочной инвагинации).

Симптомы перитонита Симптом Краснобаева – напряжение прямых мышц живота

Симптом Маделунга – большая разница температур в подмышечной области и прямой кишке

Симптом Маккензи – гиперестезия кожи живота

Основные симптомы при исследовании периферических сосудов

Проба Троянова-Тренделенбурга – поднимаем вверх пораженную конечность, поглаживающими движениями опорожняем поверхностные вены. Пальцем прижимается проекция остиального клапана ниже пупартовой связки, больной встает на ноги. Быстрое ретроградное наполнение вен при отнятии пальца свидетельствует о недостаточности остиального клапана.

Проба Гаккенбруха – руку прикладываем на бедро в месте впадения большой подкожной вены в бедренную и просим больного покашлять; при недостаточности остиального клапана пальцами ощущаем толчок.

Симптом Дельбе-Пертеса – «маршевая проба» – на выявление проходимости глубоких вен. Боль ной в положении стоя, поверхностные вены максимально наполнены. На верзнюю треть бедра накладываем жгут, при этом сдавливаем только поверхностные вены. Затем просим больного маршировать в течение 3-5 минут, если подкожные вены спадаются, значит глубокие – проходимы.

Проба Пратта-1 – больному в горизонтальном положении приподнимаем пораженную конечность, опорожняем поверхностные вены, измеряем окружность голени. Накладываем элластический бинт, предлагаем больному походить в течение 10 минут. Появление боли и увеличение окружности голени после ходьбы свидетельствует о непроходимости глубоких вен.

Проба Пратта-2 – в положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают элластичный бинт, сдавливающий поверхностные вены; на бедро под пупартовой связкой накладывают жгут; после того как больной встанет на ноги, под самым хгутом начинаем накладывать второй элластичный бинт при этом первый бинт снимают виток за витком, чтобы между ними оставался промежуток 5 – 6 см, быстрое наполнение варикозных узлов на определенном участке указывает на недостаточность клапанов коммуникантных вен.

Трехжгутовая проба В.Н.Шейниса – больного укладывают на спину, приподнимают ногу, опрожняют поверхностные вены. Накладывают три жгута: в верхней трети бедра, средней трети бедра и верхней трети голени. Больной встает на ноги. Быстрое набухание вен на каком-либо участке говорит о несостоятельности клапанов коммуникантных вен.

Проба Тальмана – вместо трех жгутов используют один длинный (2-3м), который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние м6ежду витками жгута должно быть 5-6 см.

Симптом Оппеля – побледнение и появление мраморной пятнистости поднятых кверху стоп. Этим симптомом выявляют артериальную недостаточность.

Симптом Бурденко (прижатия пальца) – подошвенная поверхность 1 пальца сдавливается в течение 5-10 сек (время появления белого пятна) после прекращения давления выявляют степень нарушения кровотока.

Симптом Панченко – появление онемения, чувства ползания мурашек в стопе и голени в сидячем положении с пораженной ногой запрокинутой на здоровую ногу через 3-5 мин после начала пробы.

Глазные симптомы при заболеваниях щитовидной железы

Симптом Грефе – при медленном опускании яблок между роговой оболочкой и краем верхнего века остается полоска склеры.

Симптом Кохера – глаза следят за пальцем исследующего: при движении его вверх веко движется быстрее глазного яблока и открывается часть склеры выше роговой оболочки.

Симптом Мебиуса – больной следит за приближающимся пальцем исследующего и на близком расстоянии происходит отклонение глазного яблока кнаружи (недостаток конвергенции)

Симптом Штельвага – редкое мигание вследствие ретракции верхнего века Симптом Горнера – сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного

яблока, развивающееся при повреждении, сдавлении или блокаде шейного отдела симпатического ствола

Определение пульсации артерий нижних конечностей

На бедренной артерии – ниже паховой связки, на 1.5-2 см кнутри от ее середины;

На подколенной артерии – в подколенной ямке;

На задней большеберцовой артерии – между задненижним краем внутренней лодыжки и аххиловым сухожилием ;

На тыльной артерии стопы – по линии, проведенной между и пальцами к голеностопному суставу.

Новокаиновые блокады

Основные показания к применению новокаиновых блокад:

острые воспалительные заболевания различных локализаций (исключая некрозы)

расстройства тонуса полых органов (спазм, атония кишечника, желчных путей, мочеточника)

расстройства тонуса сосудов, нарушения проницаемости сосудов

травматический и гемотрансфузионный шок

острые и хронические боли местного или центрального происхождения

ожоги и отморожения

Противопоказания:

хронический необратимый процесс

законченные формы воспалительных заболеваний (сформировавшийся абсцесс и тд)

терминальные состояния

Общепринято использовать для блокад 0,25% раствор новокаина, перед употреблением раствор подогревают до 37 . Блокады производят в асептических условиях. После производства блокады больного доставляют в палату на каталке. Больной находится в постели не менее 2 часов.

Шейная вагосимпатическая блокада Показания: плевро-пульмональный шок, травмы грудной клетки, сотрясение головного

мозга, послеоперационные пневмонии, отек легких, острые процессы в легких и плевре, икота после операций на желудке, как метод предоперационной подготовки больных тиреотоксическим зобом.

Техника выполнения: Положение больного на спине с подложенным под лопатки валиком. Голову отводят в сторону, противоположную выполнению блокады. Место вкола иглы обозначается у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы у ее середины. Тонкой иглой делают “лимонную корочку” у основания указательного пальца, затем иглу заменяют (до 10 см длиной) и, предпосылая раствор новокаина, продвигают вверх и кнутри на переднюю поверхность позвоночника до легкого упора в него. Во время движения иглы необходимо несколько раз проводить контроль за попаданием в кровеностный сосуд. Вводим 60 мл 0,25% раствора новокаина.

Критерии правильности выполнения: покраснение лица, белочной оболочки глаза и симптом Горнера на стороне выполнения блокады.

Паранефральная блокада Показания: острая кишечная непроходимость, воспалительные инфильтраты брюшной

полости, парез кишечника в послеоперационном периоде, постгемотрансфузионный шок, острый холецистит, острый панкреатит, почечная коликак, облитерирующие заболевания артерий конечностей, трофические язвы конечностей.

Техника выполнения: положение больного на боку с подложенным под поясничную область валиком. Нижняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, верхняя

выпрямлена. Указательным пальцем находят точку угла, образованного нижним краем 12-го ребра и длинными мышцами спины, делают «лимонную корочку», иглу заменяют (10 – 12 см длинной) и, предпосылая раствор новокаина, иглу продвигают вглубь, строго перпендикулярно к коже до ощущения провала. Вводим 60-120 мл 0,25% раствора новокаина.

Тесты, показывающие правильность выполнения блокады:

блокада выполняется правильно, если игла находится верхушкой в околопочечной клетчатке, нет «обратного» вытекания новокаина.

Если положение иглы правильное, то после снятия шприца с иглы, последняя совершает колебательные движения, соответственно дыханию больного.

Блокада по М.Ю.Лорин-Эпштейну Показания: почечная колика, орхиты, эпидидимит

Техника выполнения: положение больного на спине, ноги вытянуты. Хирург указательный палец левой руки вводит в наружное отверстие пахового канала и немного приподнимает апоневроз кверху. После кожного желвака, предпосылая раствор новокаина, иглу проводят через приподнятый апоневроз, вводят 5.0 мл раствора новокаина. Затем иглу продвигают вглубь на 0.5 см и вводят остальное количество. Используем 1% раствор новокаина 10-15 мл.

Паравертебральная блокада Показания: перелом ребер, повреждения грудной клетки, радикулиты различной локализации.

Техника выполнения: положение больного на спине или на здоровом боку. На больной стороне, отступив 3 – 5 см от линии остистых отростков, на уровне, сегментарно-соответствующем болезненному очагу, делают «лимонную корочку» шириной до 3 см, длиной 20-30см.

Блокада круглой связки печени Показания: острый холецистит, острый панкреатит

Техника выполнения: больной в горизонтальном положении на спине. Точка вкола находится на 1.0 см выше и вправо от пупка. После обезболивания кожи иглу (8 – 10 см) проводим строго перпендикулярно через кожу, подкожную клетчатку, мышечноапоневротический слой до ощущения «провала». Вводим 60 – 120 мл 0.25% р-ра новокаина.

Пункции, применяемые в хирургии

Пункция брюшной полости Показания: наличие жидкости в брюшной полости (экссудат, транссудат); с

диагностической целью (пневмоперитонеум); введение лекарств.

Техника выполнения: Утром освобождают кишечник с помощью клизмы. Перед манипуляцией обязательно освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения. Премедикация: сердечные, обезболивающие средства. Соблюдение стерильности – как при брюшнополостных операциях. Больного усаживают лицом к оператору, чтобы спина плотно упиралась в спинку стула, а ладони – в сиденье. Между расставленными ногами больного на пол ставят таз. Брюшную полость можно пунктировать в одной из двух точек: перваяна середине от пупка до лобка; вторая – на линии, соединяющей пупок с левой верхне-передней остью подвздошной кости, на 5 см кнутри от последней.

После анестезии 1 – 2% раствором новокаина небольшой зоды, вокруг места предполагаемой пункции, растянув кожу двумя пальцами левой руки, прокалывают ее троакаром и далее

Непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи в результате обтурации опухолью или инородным телом, паралича или спазма голосовых связок любого происхождения и по другим причинам (травма, отек)

Явления нарастающей трахеобронхиальной непроходимости при неэффективном кашле или коме любой этиологии

Первичные центральные нарушения дыхания при травме или заболеваниях головного мозга

Неэффективность консервативных мероприятий при нарушении биомеханики дыхания у больных с травмой грудной клетки, тяжелой множественной травмой и в послеоперационном периоде

Необходимость длительной ИВЛ

Техника выполнения: Операция обычно проводится под местной анестезией. Валик высотой 12-15 см должен быть подложен под лопатки, голова максимально отклонена кзади. Разрез срединный. После рассечения кожи и фасции дальнейшее обнажение трахеи делается только тупым путем. В подавляющем большинстве случаев производится нижняя трахеостомия с простым рассечением трахеи по средней линии и введением в нее канюли типа Бьорка или Сойберга, обязательно с раздувной манжетой.

Осложнения: кровотечение, остановка дыхания, эмфизема шеи и средостения, выпадение канюли, пролежни хрящей, фибринозно-некротические трахеобронхиты.

Искусственное дыхание Показания: прекращение самостоятельного дыхания или нарушение дыхания в виде

редких, поверхностных вдохов (могут быть обусловлены самыми различными сочетаниями патологических процессов); периодическое дыхание типов Чейна-Стокса при бессознательном состоянии больного.

Противопоказания: травма лица; туберкулез легких; наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохраненной их проходимости.

Техника выполнения: перед началом искусственного дыхания необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел, пищевых масс и секрета слизистой ротовой полости. Затем освобождают от одежды шею и грудь больного. Голову его запрокидывают назад.

Методы ИВЛ: «изо рта в рот», «изо рта в нос»,с помощью воздуховодов и аппаратов. При осуществлении искусственного дыхания по методу «изо рта в рот» врач

располагается от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую кладет на лоб и разгибает шею больного. Если челюсти и зубы больного плотно стиснуты, указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, нижнюю челюсть выдвигают вперед.

Оказывающий помощь делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного (рот и нос больного прикрывают марлевой салфеткой ). Нос у больного при этом должен быть зажат пальцами левой руки. Сделать резкий сильный выдох (объем воздуха, получаемого больным, должен составлять 1000 – 1500 мл), средняя продолжительность выдоха должна составлять 1 с. Частота вдуваний воздуха – 12-15 в 1 мин. При каждом вдувании следить за движениями передней стенки грудной клетки. После каждого вдувания воздуха освободить рот больного. Контролировать пассивный выдох по спадению передней стенки грудной клетки и по звуку выходящего воздуха. Периодически нажимать на эпигастральную область для удаления воздуха из желудка.

Непрямой массаж сердца

Является важнейшей частью реанимационных мероприятий при терминальных состояниях.

Техника: Больной в положении лежа на спине, на жесткой основе. Врач находится слева от больного. Ладонь правой кисти кладут на нижнюю треть грудины, перпендикулярно ее оси. Основание кисти должно быть на 1.5-2.5 см выше мечевидного отростка. Положить ладонь левой кисти на тыльную поверхность правой под углом 90 . Обе кисти и пальцы привести в положение максимального разгибания. Толчок обеими руками должен быть резким, обеспечивающим смещение грудины на 3 – 4 см; при широкой грудной клетке – на 5

– 6 см. После толчка грудная клетка должна распрямиться; руки не снимают, но не препятствуют расправлению клетки. Массаж сердца должен сочетаться с ИВЛ. Повторяемость циклов: 2 вдувания и 30 компрессий на грудину.

Показатели эффективности: появление пульса на сонной артерии, сужение зрачков Возможные осложнения: переломы ребер, грудины; травмы легких, плевры, перикарда; травмы печени, желудка, селезенки; гематомы.

Промывание желудка

Может проводиться с лечебной и диагностической целью.

Показания: отравления ядами или недоброкачественной пищей; заболевания желудка (стеноз выходного отдела; уремический гастрит, гастрит с усиленным слизеобразованием); парез кишечника.

Противопоказания: выраженная сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, эпилепсия, беременность, стенозы глотки и пищевода.

Оснащение: толстый желудочный зонд длиной 1 – 1.5 м, стеклянная воронка емкостью 0.5 – 1 литр, кувшин, ведро, стерильная емкость для промывных вод, вода (37-38С) – 10-12 литров, клеенчатый фартук.

Техника выполнения: Больной сидит, голова слегка наклонена вперед, ноги разведены, между ними ставят таз или ведро; если во рту имеются съемные протезы их удаляют. Грудь больного закрывают клеенчатым фартуком или простыней. Если больной находится в бессознательном состоянии, промывание проводят после интубации трахеи в положении больного лежа.

Для промывания желудка используют специальный зонд из эластичной резины с толстыми неспадающимися стенками. Диаметр зонда – 10-12 мм, а просвет – около 8 мм. Конец зонда, который вводится в желудок, закруглен и заканчивается слепо. На боковых поверхностях зонда у его конца имеются два овальных отверстия с закругленными краями. Обычно на расстоянии 40 см от слепого конца зонда наносится метка, которая является ориентиром для оценки глубины введения зонда и должна находиться примерно на уровне резцов.

Больному следует объяснить, что во время введения нельзя сдавливать зубами и выдергивать зонд, дышать следует через нос, делая глотательные движения.

Проводящий манипуляцию становится справа от больного, левой рукой охватывает шею и этой же рукой поддерживает зонд у рта. Правой рукой зонд проталкивается в желудок.

Больного просят широко открыть рот и дышать носом. Быстрым движением вводят зонд на корень языка. После этого больной закрывает рот и делает глотательные движения. В этот момент быстрыми и четкими движениями зонд продвигают по пищеводу, пока метка на зонде не окажется у резцов.

После доведения зонда до метки к его наружному концу присоединяют воронку и опускают ее до уровня колен. Нередко содержимое желудка туи же начинает заполнять воронку. Его сливаю в отдельную емкость для исследования.

Затем начинаю собственно промывание желудка. Воронку заполняю водой, поднимают выше уровня рта больного на 15-25 см и следят за убывающей жидкостью. Как только вода доходит до суженой части воронки, последнюю опускают вниз до уровня колен и ждут пока она не наполнится содержимым желудка. Опрокидывая воронку, содержимое