ист бол хир стом дет

Иркутски

Кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Топольницкий О.З.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Тютюнников Александр Витальевич, 16 лет

Куратор:

Студент Vкурса

дневного стоматологического

факультета 20 группы

Преподаватель:

к.м.н. Ерадзе П.Е.

Москва 200

1) Паспортная часть

Ф.И.О.: П.Н.Ю.

Возраст: 2 года 8 месяца

Место жительства: Иркутск

Дата поступления: 02.10.2006г.

2) Жалобы

На момент курации, со слов матери, предъявляет жалобы нарушение функций жевания,речи, на косметический дефект,а так же деформацию носа и носовой перегородки.

3)Anamnesmorbi

При рождении был поставлен диагноз врожденная полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. С этим заболеванием находился на диспансерном учете и в течение первых четырех месяцев жизни наблюдался у врача-педиатора, которым было рекомендовано массаж губы и неба и ношение обтуратора во время кормления.

4)Anamnesisvitae

Родился в 2004 году, вес – 3700, рост – 52 см. У матери: 1 беременность, 1 роды. Туберкулез, венерические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, рак, гепатит, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания мама у себя, мужа и родственников отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции и простудные. Вредные привычки мама отрицает. Во время беременности перенесла ОРЗ.

Родился и воспитывался в благополучной семье в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Рос и развивался соответственно возрасту.

Детские инфекции. ОРЗ, ринит.

Материально-бытовые условия – удовлетворительные.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пластырь.

Наследственность: не отягощена.

5) Настоящее состояние

Общий осмотр:

Состояние средней тяжести.

Сознание ясное. Больной адекватно ориентирован во времени, в пространстве, в собственной личности. Внешний вид соответствует возрасту. Положение больного активное.

Температура тела – 36.6

Кожные покровы – чистые, розового цвета.

Высыпаний, сосудистых изменений, рубцов, кровоизлияний, трофических изменений, видимых опухолей – нет.

Тургор кожи сохранен.

Пальцы и ногти обычной формы, ногти блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.

Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Кости без видимых изменений.

Система органов дыхания:

Жалобы отсутствуют.

Осмотр:

Дыхание через нос свободное. Гортань без изменений.

ЧДД – 18 в мин

Пальпация

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не ослаблено.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук не изменен.

Аускультация

Дыхание везикулярное.

Система органов кровообращения:

Жалобы: отсутствуют.

Осмотр шеи: шейные сосуды не изменены, выбуханий и патологических пульсаций не отмечается. В области сердца патологических изменений не отмечается. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны отчетливые.

Исследование сосудов.

При осмотре и пальпации пульсации аорты в области яремной вырезки нет Пульсация на сонных, лучевых артериях и артериях стопы одинаковая с обеих сторон.  Пульс на лучевых артериях: синхронный на обеих руках, среднего напряжения и наполнения, быстрый, средней величины. Дефицита пульса нет. Частота пульса 62 в минуту. Сосудистая стенка эластичная.

Артериальное давление 110/60 мм рт. cт.

Система органов пищеварения:

Жалобы отсутствуют. Аппетит сохранен.

Осмотр:

Полость рта: влажный язык светло-розового цвета, трещин, язв нет.

Живот округлой формы, участвует в дыхании.

Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии отмечается тимпанический перкуторный звук разной степени выраженности. Признаков жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная, ориентировочная пальпация живота:

Живот безболезненный.

Исследование печени и желчного пузыря.

Жалобы отсутствуют.

При осмотре выбухание, пульсация в области правого подреберья отсутствует.  Перкуссия.

Пальпация:

Печень не пальпируется.

Стул регулярный.

Мочеполовая система

Жалобы отсутствуют.

При осмотре припухлости, покраснения, и отечности кожи в поясничной области нет. Мочеиспускание безболезненное, 4 раза в сутки  При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

При перкуссии: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выступает над лоном.  При аускультации шума в области проекции почечной артерии нет.

Эндокринная система

Жалобы отсутствуют.

Осмотр и пальпация: нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела отсутствует.

На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не увеличена в размерах; при перкуссии и аускультации патологических изменений не обнаружено. Изменений вторичных половых признаков не выявлено.

Нервная система и органы чувств.

Осмотр: состояние психики – ясное сознание, ориентирован в пространстве, во времени; общителен, адекватно воспринимает вопросы.

Интеллект: соответствует уровню развития.

Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено.

Двигательная сфера: нормальная.

Рефлексы сохранены. Речь без осложнений.

Status Localis

Осмотр лица: кожные покровы лица чистые, розового цвета, без изменений.

Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Поднижнечелюстные, подбородочные, щечные, зачелюстные лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна.

Определяется полная расщелина с двух сторон. С одной стороны 1,5 см, с другой стороны 1 см. Деформация носа. Крыльные хрящи уплощены. Кончик носа смещен книзу. Преддверие носа отсутствует.

Открывание рта в полном объеме, безболезненное. Боковые движения нижней челюсти свободные, безболезненные

Прикус прямой

Речь с носовым оттенком (слегка гнусавая).

Дыхание носовое, свободное.

В полости рта имеется щелинный дефект на всем протяжении. Ширина на границе твердого и мягкого неба 1,5 и 2 см. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Язычек раздвоен. Средний отдел глотки расширен.

Зубная формула:

54 53 51 61 63 64

84 83 82 81 71 72 73 74

6)Предварительный диагноз

Врожденная двусторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Деформация носа.

7) План дополнительного исследования

1.Лабораторные методы

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

2.Инструментальные методы

1.Рентгенограмма грудной клетки

2. Рентгенограмма ВНЧС

3. Назофарингоскопия

8)Данные дополнительных методов исследования

1. Общий анализ мочи

3.10.06

Объем 70 мл

Цвет: темно-желтый

Прозрачность: неполная

Относительная плостность: 1026

pHкислая

Белка нет, эритроцитов нет

Лейкоциты: единицы в препарате

27.10.06

Объем 110 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Относительная плостность: 1010

pHкислая

Белка нет, эритроцитов нет

Лейкоциты: единицы в препарате

2. Общий анализ крови.

3.10.06

HRC=5.17

HCT=41.7

MCV=80.7

MCHC=345

MCH=27.9

HGB=144

PLT=301

MPV=L7.9

27.10.06

HRC=4.10

HCT=L 30.6

MCV=L 74.7

MCHC=H404

MCH=30.2

HGB=123

PLT=H415

MPV=L6.7

Результаты рентгенограммы

На верхней и нижней челюстях отмечается дефект костной ткани в области а/с слева на уровне второго центрального верхнего резца; ретенция, дистопия и обращение к области дефекта у клыка верхней челюсти слева. Отмечается аномалия развития во фронтальной группе зубов нижней челюсти (4.10.06)

На рентгенограмме ВНЧС от 4.10.06 при сомкнутых зубах не отмечаются особенности форм и контуров суставных головок. Просвет суставных щелей равномерный

Назофарингоскопия. На обследовании выявлено отсутствие просвета носоглотки в покое и фонации. Возможно за счет рубцовой деформации мягкого неба и задней стенки глотки. В боковых отделах – просветы, воздушная проходимость не нарушена. При фонации мягкое небе неподвижно.

9) Клинический диагноз

Врожденная двусторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Деформация носа.

10) Рекомендации

1. Охранительный режим.

2. Тщательная гигиена полости рта

3. Активное ортодонтическое лечение

4. Освобождение от физической культуры на 1 год

5. Проведение медико-генетической консультации

6. Диспансеризация у стоматолога, отоларинголога, психоневропотолога

7. Занятия с логопедом

8. Психологическая и социальная реабилитация