Доклад о человеческом развитии в Центральной Азии. Доклад ПРООН. М., 2005. 301 с

киваютсявместахработы,таккакмногиеизних являются нелегальными мигрантами, не имеющимиправанаработу.16 Нелегальныемигранты, как правило, получают самую низкую заработную плату в принимающей стране, могут быть уволены или высланы в любой момент, кроме того, с ними часто плохо обращаются работодатели и представители местных властей, и они не имеют никакой возможности обратиться за правовой защитой.17 Шаг в направлении разрешения ситуации был сделан в 2004 г. с подписанием соглашения между Россией и Таджикистаном, которое позволяет таджикским мигрантам получить официальную регистрацию с правом на работу и медицинское страхование. Если соглашение будет ратифицировано российским парламентом, оно станет значительной поддержкой для рабочих-мигрантов, их семей и родныхгородовиселмигрантов.18 Россиятакже получит выгоды: при снижающейся численности населения эти меры помогут компенсировать уменьшение количества трудоспособных граждан за счет приема таджикских трудовых мигрантов.

Барьерынапутитрудовоймиграции

Хотя трудовая миграция приносит экономические и социальные выгоды как посылающей, так и принимающей стране, со стороны посылающих, принимающих и транзитных стран в Центральной Азии и СНГ созданы колоссальные неофициальные и институциональные барьеры. Сразу после распада Советского Союза страны СНГ объявили о взаимном признании паспортов каждого из государств и введении безвизового режима. На протяжении последних 15 лет, однако, бюрократические барьеры во все большей мере ограничивают свободное передвижение мигрантов и простых граждан.

Начиная с июля 2005 г. власти не признают

внутренние паспорта других стран на границе

– они требуют международных паспортов или даже виз. Получение проездных документов сопряжено со значительными затратами, включая времяистоимостьпроездадляполучениявизы в столице и визовые сборы. Для большинства бедных путешественников и мигрантов это непреодолимые препятствия, поэтому они пытаются пересечь границу нелегально, подкупая при необходимости пограничников. Хотя существует законная потребность в укреплении безопасности на границах, тем не менее необходимо проводить разумную визовую и миграционную политику.

Половина респондентов во время недавнего опроса в Центральной Азии считают, что новые правила на границе имели негативные послед-

Страны–экспор- начиная с улучшения управления охраны гра- терырабочейсилы ниц. Это означает введение ясных и простых должныигратьболее требований, легко понятных пограничникам и активнуюрольвза- путешествующим, что требует соответствующе- щитеинтересовсво- го обучения, надзора за работой погранични- ихгражданвдругих ков и установления контроля над коррупцией странах и взятками. Во-вторых, документы одной страны должны признаваться по всей Центральной Азии. Хотя некоторые двусторонние и многосторонние соглашения о взаимном признании уже были подписаны, выполняются единицы из них. Упрощенный паспортный и визовый режим на всей территории региона может увели-

чивать перемещение людей и товаров.22

В-третьих,необходиморазработатьопределен- ныезаконыдляулучшенияусловийдлячелночных торговцев и поденных рабочих. Не все из мигрантов намерены постоянно жить в другой стране. Челночные торговцы и поденные рабочие часто становятся жертвой самых больших злоупотреблений, так как они не могут заплатить крупные взятки или найти альтернативные пути проезда. Поскольку они предоставляют важную услугу с точки зрения торговли и рынка труда, установление ясных и четких правил, которые бы облегчили их ежедневные перемещения, в интересах всех стран Центральной Азии.

Четвертым шагом было бы предоставление стимулов банкам по обслуживанию денежных переводов мигрантов. Регулирующие органы в банковской сфере в самом регионе и соседних

странах должны играть более активную роль, поощряя легальные переводы через финансовый сектор.

И наконец, страны – экспортеры рабочей силы должны играть более активную роль в защите интересов своих граждан в других странах. Это включает в себя упреждающее обсуждение двусторонних соглашений с принимающими странами, а также предоставление соответствующей информации мигрантам и членам их семей, создание юридических консультаций для мигрантов в соседних странах, а также проведение переговоров о более благоприятном визовом и паспортном режиме. Выше был рассмотрен пример успешного сотрудничества Таджикистана с Россией по заключению двустороннихсоглашенийотносительнообращенияс мигрантами. Такого рода переговоры могли бы иметь больше силы и веса, если бы они заключалисьнарегиональномуровне,аненадвусторонней основе.

Задачи региональной системы

здравоохранения

В первые годы после обретения независимости экономический спад и инфляция сильно ограничивали государственные расходы на здравоохранение,иэтатенденциявЦентральнойАзии продолжилась даже после 1995 г., за исключе-

Источник:UNDP1993,pp.135–136andUNDP2005, pp.220–221.

Источник:UNDP2005,pp.251–252.

Двеосновныеугрозы также объясняется разницей в методологии и инфекционныхза- практике составления отчетов. Однако не при- болеванийисходят ходится сомневаться в серьезности проблем вЦентральнойАзии, материнского здоровья, особенно в таких стра- какивбольшинстве нах, как Кыргызстан и Таджикистан.28 Высокий другихрегионовбыв- уровень материнской смертности в регионе вы- шегоСоветскогоСо- зван ранней беременностью, частыми родами и юза,оттуберкулеза короткими интервалами между ними, большим

иВИЧ/СПИДа количеством абортов, недостаточным уходом во время беременности и после рождения ребенка. В Таджикистане участие квалифицированного персонала при родах сократилось с 93,6% от общего числа рождений до 67,3% в 2001 г.29 Всё больше женщин рожают дома из-за бедности и отсутствия транспорта и коммуникаций между районным роддомом и их деревней.

Угрозараспространения инфекционныхзаболеваний

В региональной перспективе одной из самых угрожающих проблем в здравоохранении является рост инфекционных заболеваний. Две основные угрозы инфекционных заболеваний исходят в Центральной Азии, как и в большинстведругихрегионовбывшегоСоветскогоСоюза, от туберкулеза и ВИЧ/СПИДа. Эти заболевания с сильным разрушительным воздействием способны пересекать границы, поэтому борьба снимитребуеткоординированногорегионального подхода, особенно если учитывать быстро ухудшающуюся эпидемиологическую ситуацию в Центральной Азии.

Увеличениеслучаевзаболеваниятуберкулезом с момента обретения независимости связано с резким ухудшением социально-экономических условий и системы здравоохранения. Трансграничная активность – трудовая миграция, сла-

бый ветеринарный контроль скота и основных продуктов, молока и говядины и эпидемия ВИЧ

– способствует распространению туберкулеза. С 1990 по 2002 гг. количество случаев заболевания туберкулезом в странах Центральной Азии увеличилось в два и более раз (см. Рисунок 6.5), причем затронутыми оказываются преимущественно бедные районы и молодые возрастные группы. Помимо последствий для здоровья отдельныхлюдей,эпидемияимеетсерьезноевоздействие на экономическое развитие, так как влияет на снижение производительности ежегодно на 0,5 – 0,8% от ВВП.30

Для борьбы с туберкулезом Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует всем странам Центральной Азии принятие программы DOTS – краткий курс лечения под непосредственным наблюдением.31 По данным ВОЗ, выявление заболевания составляло около 40% в 2002 г., а при использовании программы DOTS число излечившихся составлял от 78 до 83% пациентов.32 При внедрении программы DOTS в тюрьмах, где уровень заболеваемости туберкулезом очень высок, Казахстану удалось снизить уровень смертности, что может послужить хорошим сигналом для соседних государств.33

Государства Центральной Азии выразили политическую решимость достичь выполнения целей по контролю за распространением туберкулеза, установленных в Целях развития тысячелетия, к 2015 г., однако эксперты сомневаются в успехе.34 Это потребовало бы значительного улучшения координации между национальными ведомствами, в первую очередь министерствами внутренних дел и министерствами здравоохранения, наряду с региональным сотрудничеством и значительным увеличением международной финансовой помощи.

Нибюджетотдельногочеловека,нинациональныебюджеты наздравоохранение неспособныпокрыть высокуюстоимость антиретровиральнойтерапии,продлевающейжизнь

странением эпидемии среди более широких слоев населения за пределами среды наркоманов, при этом количество ВИЧ-инфицирован- ных женщин уже растет.

Туберкулез и ВИЧ/СПИД дорого обходятся экономике Центральной Азии. Стоимость мероприятий по профилактике ВИЧ/СПИДа и собственно лечения могут превысить 1 млрд. долл. США за период с 2004 до 2007 гг.39 Ни бюджет отдельного человека, ни национальные бюджеты на здравоохранение не способны покрыть высокую стоимость антиретровиральной терапии, продлевающей жизнь, стоимость которой составляет от 1 тыс. до 10 тыс. долл. на пациента в год. Согласно исследованию Всемирного банка, государственные бюджеты в Центральной Азии не способны осилить лечение ВИЧ, если только уровень роста заболеваемости не снизится или стоимость лечения не будет существенно сокращена.40 По нынешним ценам к 2015 г. Кыргызстан будет вынужден потратить 4,4 млрд. долл. только на антиретровиральную терапию, что вдвое превышает текущий ВВП страны.41 В среднесрочной перспективе страны Центральной Азии для поддержания баланса бюджета должны принять превентивные меры для замедления распространения ВИЧ и вести переговоры о цене антиретровиральных

препаратов. В этом случае перспективным может оказаться региональный подход к ведению переговоров о цене препаратов.

Национальные министерства здравоохранения разработали государственные программы по борьбе с ВИЧ/СПИДом, часто в партнерстве с такими организациями, как Глобальный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, Совместная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS), ПРООН, Всемирный банк, Институт Открытого общества и Агентство США по международному развитию. Начатые в конце 1990-х гг. программы по обмену игл и продвижениюиспользованияпрезервативовпоказали определенную эффективность в сокращении инфицированных среди наркоманов и работников коммерческого секса. В попытке охватить значительную долю из предполагаемых 500 тыс. наркоманов, использующих инъекции, Институт Открытого общества оказывал поддержку НПО и государственным организациям воткрытиипунктовобменаиглвовсемрегионе за исключением Туркменистана. Такие пункты предоставляют одноразовые шприцы, презервативы, а также занимаются информированием о передаче инфекции. Региональный проект Глобального фонда включал специальную составляющую, направленную на проведение

профилактических мероприятий среди рабо- чих-мигрантов, беспризорных детей и заключенных. В начале 2005 г. при международной поддержке ОЦАС предоставила финансирование новаторского проекта по поддержанию региональной стратегии борьбы против ВИЧ/ СПИДа (см. Вставку 6.4).

Ксожалению, противоречивые меры государственной политики затрудняют проведение профилактических мероприятий по борьбе с ВИЧ/СПИДом. Национальное законодательство позволяетприменение«драконовских»законов по отношению к наркоманам, использующим внутривенные инъекции.42 Поскольку наркоманы думают, что им угрожает арест, преследование и даже тюремное заключение за владение героином, они не хотят проходить обследование или лечение от ВИЧ/СПИДа. У них, возможно, нет доступа ни к стерильным шприцам, ни к информации. В борьбе с ВИЧ/СПИДом крайне важны координация и согласованность работы различных ведомств по борьбе с наркотиками и предпринимаемых мер политики.

Кчислу других инфекционных заболеваний, имеющих региональное воздействие, относятся болезни, передаваемые половым путем. Они непосредственно связаны с ВИЧ/СПИДом и также быстро распространялись в 1990-х гг.43 Диарея, тифозная лихорадка, вирусный гепатит и, вероятнее всего, малярия распространяются через загрязненные каналы, реки и другие

Региональныйподходкохране здоровья

Все страны Центральной Азии столкнулись с наследием советской системы здравоохранения, которая предоставляла широкое, хотя и малоэффективное медицинское обслуживание приемлемого качества и которая после провозглашения независимости и резкого экономического спада стала финансово нежизне-

Вставка 6.4

Новыенаиболееприемлемыемоделиздравоохранениямогут рассматриватьсяна региональномуровне присотрудничестве вобластианализа приобретенногоопыта,обменадостижениямивмониторинге иустановлении стандартов

Однимизвозможных региональныхподходовкустановлениюстандартов

иосуществлению

мониторингавобластиздравоохранения моглобыбытьиспользованиенациональныхирегиональныхЦелейразвития тысячелетия

способной. Правительства стран Центральной Азии предприняли значительные усилия для реформирования ослабленных систем здравоохранения, но в процессе проведения реформ они по-своему перестраивали эти системы, отражая приоритеты национальной политики и экономические условия. Тем не менее все они имеют похожую, доставшуюся по наследству систему управления здравоохранением и во многом общие задачи на будущее.

Общие задачи включают реструктуризацию и сокращение крупных и быстро стареющих физических объектов здравоохранения, а также сокращение избыточного числа работников при одновременном увеличении оплаты и улучшении подготовки оставшихся.44 Еще одна задача – реформа механизмов финансирования системы здравоохранения, включая оплату услуг пациентами, внедрение схем страхования и рыночных стимулов в оплату услуг.45 Другие задачи включают сокращение широко распространенной коррупции в области здравоохранения, на что указывают опросы;46 обуздание растущих цен и бюрократизма; обеспечение надежного доступа к системе здравоохранения для бедных. В целом отсутствие административных и институциональных возможностей и некачественное управление в системе здравоохранения мешают работе как национальной системы здравоохранения, так и любому виду потенциального сотрудничества на региональном уровне.

Как при создании эффективной системы здравоохранения, так и при решении трансграничных вопросов, имеющих отношение к инфекционным заболеваниям, необходимо сотрудничество. Прежняя сверхцентрализованная и жесткая система здравоохранения, управлявшаяся из Москвы, ограничивала нововведения

иинициативу на местах. Новые децентрализованные подходы могут помочь в определении соответствующей и подходящей для региона модели здравоохранения, причем сотрудничествоможетпомочьванализеусвоенныхуроков

иобмене опытом в мониторинге и установлении стандартов.

Некоторыйпрогрессвэтойобластиужедостигнут. В середине 1990-х гг. при поддержке ВОЗ была создана региональная информационная сеть для Центральной Азии (CARINFONET). Она включает в себя базу данных по региональным индикаторам здоровья, ежегодную публикацию статистических материалов, а также коллектив профессионалов со всего региона, отвечающих за сбор, обработку и распространение данных и статистики в области здравоохранения47 Недавно также началось региональное сотрудничество в области борьбы с ВИЧ/СПИДом,

за этим, возможно, последуют программы по борьбе с туберкулезом (см. Вставку 6.4). Подобные региональные и национальные инициативы могут, несомненно, быть осуществлены в других областях.

Одним из возможных региональных подходов к установлению стандартов и осуществлению мониторинга в области здравоохранения могло бы быть использование национальных и региональных Целей развития тысячелетия. Поскольку подобный мониторинг уже проводится в рамках ПРООН в каждой отдельной стране, было бы легко перейти на региональный уровень. Вместе с анализом различий в достижении прогресса в разных странах это создало бы впоследствииосновудляоценокиобменамнениями и опытом в региональных организациях, таких как ОЦАС и ШОС.

Региональное сотрудничество могло бы способствовать улучшению системы здравоохранения в Центральной Азии и другими способами. Так, например, с 1999 по 2003 гг. на основе соглашения между Россией и Узбекистаном 550 медицинских работников прошли подготовку в ведущихмедицинскихцентрахвРоссии.48 Сходное обучение и обмен студентами-медиками могли бы быть налажены и на региональной основе. Другим примером может стать сотрудничество между жителями приграничных районов и ведомствами по охране границ по доступу в ближайшие медицинские учреждения в случае чрезвычайных обстоятельств.

Хотя региональное сотрудничество предлагает очевидные выгоды и доказало свою работоспособность при проведении совместных мероприятийстранЦентральнойАзииидонорского сообщества с конца 1990-х гг., не все страны в равной мере вовлечены в проекты. Туркменистан, в частности, последовательно принимает

решения о неучастии в региональных инициа-

тивах по борьбе с инфекционными заболеваниями. В целом как в государственном секторе, так и в обществе уровень региональных связей в реформе здравоохранения и решении других вопросов остается низким. Еще одна проблема

– отсутствие надежных статистических данных и использование различных методологий при сборе информационных данных, что затрудняет выработку региональных стандартов, мониторинг и оценку реформ. Значительное число показателей здоровья продолжает оставаться политизированным.

Одна из областей, не затронутых региональным сотрудничеством, – отсутствие региональных стратегий здравоохранения для мобильных групп населения, таких как мигранты, водители грузовиков на большие расстояния, наркома-

ны, использующие внутривенные инъекции, и работники коммерческого секса.49 Поскольку новые рыночные отношения и экономические трудности заставляют людей перемещаться внутри региона, большое количество людей имеют очень ограниченный доступ к медицинским учреждениям и информации по здоровью и поэтому усугубляют распространение инфекционных заболеваний в регионе.

К счастью, у стран Центральной Азии есть целый ряд преимуществ, которые могут помочь решить эти и другие проблемы. Успешный опыт широкого охвата населения системой здравоохранения очевидно означает, что регион обладает человеческим потенциалом для предоставления качественных услуг и понимает важность высококачественного здравоохранения для человеческого развития и обеспечения человеческой безопасности. Кроме того, современный опыт проведения реформы здравоохранения и успешного регионального сотрудничества указывают на направления будущих действий. Более глубокое понимание среди руководства и населения региона всей серьезности ситуации в здравоохранении, а также необходимости совместных усилий в целом ряде областей, будем надеяться, еще более укрепят решимость проводить реформы и сотрудничать в ключевых областях.

Образование, знания и коммуникации

Централизованная политика в области образования, единообразные школьные программы, интегрированная система высшего образования, позволявшая студентам учиться в любой части Советского Союза, а также широко разветвленная сеть исследовательских центров были отличительными чертами советской системы образования. При этом значительные средства из центра позволяли поддерживать этот уровень даже в самых бедных регионах. Как только система распалась, оказалось, что новые независимые государства Центральной Азии не могут больше обеспечивать такое же качество и объем образования, исследований

изнаний в широком смысле, к которому привыкло население. В некоторых странах сокращение использования русского языка в качестве общепринятого также создало барьер на пути общения, особенно среди молодежи

именее образованной части населения. В то же время распространение Интернета предоставило возможность для коммуникаций на региональном и глобальном уровне и расширения сотрудничества между странами в обла-

сти культуры, средств массовой информации и гражданского общества.

Кризиссистемыобразования

С момента обретения независимости каждое из государствначалоразвиватьсвоюсобственную образовательную модель, причем различия в программах реформ объяснялись различиями в социальной открытости и прогрессе в переходе к рыночной экономике. Страны, больше других продвинувшиеся в проведении рыночныхреформ,былисклонныкпроведениюболее глубоких реформ в образовании в сравнении со странами, сохранившими большое количество элементов старой командной экономики.

Однако во всех государствах система образования находится в сложном положении и сталкивается с тремя взаимосвязанными проблемами: кризисом начального и среднего образования, серьезными вызовами перед высшим образованием, а также растущими языковыми барьерами. Одновременно с этим государства Центральной Азии очень молоды: несмотря на снижающиеся показатели рождаемости количество людей моложе 17 лет колеблется от 32% населения в Казахстане до почти 48% в Таджикистане.50 Как и в случае с системой здравоохранения, региональное сотрудничество в области образования могло бы способствовать обмену опытом, установлению региональных стандартов и – в некоторых случаях – взаимовыгодному объединению ограниченных ресурсов.

Начальное и среднее образование

ПослеобретениянезависимостивстранахЦентральной Азии сократился набор в начальную школу, упали посещаемость и доля закончивших школу по всему региону. В Таджикистане и Туркменистаневсеобщеесреднееобразование сократилосьпримернонаполовинумежду1989

и2001гг.Однакотридругиестраны–Казахстан, Кыргызстан и Узбекистан – до некоторой степенипреодолелитрудностипереходногопериода

ив начале 2000-х гг. достигли существовавшего в советское время уровня поступления в средние учебные заведения (см. Рисунок 6.6.). Официальные данные относительно посещаемости школы, вероятнее всего, не отражают истинной ситуации в сельских населенных пунктах, что связано также с занижением предоставляемых сведений. Опрос, проведенный ЮНИСЕФ и ЮНЕСКО в Кыргызстане, показал, что проблема посещаемости и пропуска занятий в действительности намного серьезнее, чем показывает официальная статистика.51 Целый ряд факто-

Смоментаобретениянезависимости каждоеизгосударств началоразвивать своюсобственную образовательную модель,чтообъяснялосьразличиямив социальнойоткрытостиипрогрессев переходекрыночной экономике

Хорошоорганизованнаяраньшесистема дошкольноговоспитанияраспалась, чтооказывает влияниенадетейв критическомвозрастеиограничивает участиеженщинв социальнойиэкономическойжизни

Растетуровеньбезграмотностисреди детейизбедныхсемей,особенновсельскойместности