Travma

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ВПХ

Зав. кафедрой: проф.,д.м.н. В.Я.Киселёв

Преподаватель: доцент Захаров В.П.

Ф.И.О. и возраст пациента:

Быкова Галина Ивановна, 78 лет

Клинический диагноз:

Основной диагноз: закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом левого луча в типичном месте со смещением.

Сопутствующий диагноз: закрытый оскольчатый перелом мыщелков правой большеберцовой кости (сентябрь 2013г.)

Осложнения: нет.

Куратор: Панова Е.А. 506 группа

Дата начала курации: 26.12.13

г.Тверь, 2013г.

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ВПХ

Зав. кафедрой: проф.,д.м.н. В.Я.Киселёв

Преподаватель: доцент

Ф.И.О. и возраст пациента:

Быкова Галина Ивановна, 78 лет

Клинический диагноз:

Основной диагноз: закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом левого луча в типичном месте со смещением.

Сопутствующий диагноз: закрытый оскольчатый перелом мыщелков правой большеберцовой кости (сентябрь 2013г.)

Осложнения: нет.

Куратор: Кот Н.Д. 506 группа

Дата начала курации: 26.12.13

г.Тверь, 2013г

1. Общие сведения

Ф.И.О: Быкова Галина Ивановна

Возраст: 78 лет

Пол: женский

Домашний адрес: пос. Кузьминка

Место работы и профессия: пенсионер

Дата поступления в клинику: 19.12.2013 в 10²⁰

Диагноз при поступлении: закрытый перелом левой лучевой кисти в типичном месте со смещением.

2. Жалобы

На момент курации больная жаловалась на ноющую боль в области левого запястья в течение всего дня.

3. История настоящего заболевания

Травма была получена 18.12.2013 за 14 часов до госпитализации в результате падения на гололеде во дворе дома на левую кисть, ладонную поверхность. Механизм травмы прямой. Утром 19.12.2013г вызвала СМП, которая доставила больную с наложенным на левую руку шиной Крамера, предварительно сделав обезболивающий укол. При поступлении в стационар под местной анестезией раствором новокаина была произведена репозиция и наложена гипсовая лонгета. Рентгенография не была сделана, т.к. сломался рентген-аппарат. Местный статус: в нижней трети левого предплечья имеется « вилкообразная» и «штыкообразная» деформация, отек, локальная болезненность в проекции лучевой и головки локтевой костей. Нарушений периферического кровообращения и иннервации пальцев кисти нет. На правой ноге наложена пластиковая циркулярная повязка от бедра до пальцев стопы.

4. История жизни больного

Родилась в городе Твери, вторым по счету ребенком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, детские инфекции (ветряная оспа), в 1978г. – двусторонняя пневмония, 1990 – мочекаменная болезнь, паховая грыжа справа, сентябрь 2013г. – перелом правой большеберцовой кости. Вредных привычек и профессиональных вредностей нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

5. Настоящее состояние больного

Общие данные. Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Поведение обычное. Температура тела нормальная. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы бледного цвета, видимые слизистые обычной окраски и влажности, тургор снижен. Участков гиперпигментации и депигментации, высыпаний, расчёсов не обнаружено. Волосяной покров без особенностей, оволосение по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена равномерно. При пальпации однородна, безболезненна. Периферических отёков не наблюдается, патологических уплотнений нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат. Суставы правильной конфигурации. Изменения величины, цвета кожи, температуры над суставами отсутствуют. При пальпации локальной болезненности в области суставов не выявлено. В области нижней трети левого предплечья - припухлость, боль при осевой нагрузке в проекции лучевой и головки локтевой костей, нарушение функции, усиление боли при пальпации. На правой ноге наложена пластиковая циркулярная повязка от бедра до пальцев стопы.

Органы дыхания. Дыхание свободное, не нарушено. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхания нормальная (17 дыхательных движений в минуту). Сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония в норме. Сердечно-сосудистая система. АД= 130/90 мм.рт.ст., пульс – 78 уд в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, удовлетворительного наполнения.

Органы пищеварения. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика не усилена, патологических кишечных шумов, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезёнка не пальпируются.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

Физиологические отправления в норме.

Локальный статус: левое предплечье иммобилизовано тыльной гипсовой шиной, наложенной от головок пястных костей до локтевого сустава в положении ладонного сгибания кисти.

6. Предварительный диагноз

Закрытый перелом левой лучевой кисти в типичном месте со смещением.

7. Результаты дополнительного исследования

Общий анализ крови (20.12.13):

эритроциты - 3,5 x 10¹²/л

гемоглобин -110 г/л

цветовой показатель – 0,94

ретикулоциты – 0,5 %

тромбоциты - 250 х10⁹/л

лейкоциты - 9,1 х10⁹ /л

базофилы - 0%

эозинофилы-3%

сегментоядерные - 61%

палочкоядерные - 9%

лимфоциты - 27%

моноциты - 3 %

Заключение: нормохромная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз.

Общий анализ мочи (20.12.13):

цвет – соломенно-жёлтый

прозрачность - лёгкая муть

реакция - кислая

удельный вес - 1025

белок - 0,066 г/л

сахар – отр.

эритроциты - 15-20 в п/зр

лейкоциты - 3-5 в п/зр

эпителий плоский - 3-6 в п/зр

бактерии +

Заключение: протеинурия, гематурия, бактериурия

Биохимический анализ крови (20.12.13):

общий белок - 63 г/л

мочевина – 7,5 ммоль/л

креатинин – 75,6 мкмоль/л

общий билирубин – 12,2 мкмоль/л

АЛТ – 15,6 Ед/л

АСТ – 11,0 Ед/л

Анализ крови на сахар (20.12.13): 7,0 ммоль/л

Заключение: гипергликемия

Рентген предплечья (25.12.13): На рентгенограмме левого предплечья – в нижней трети закрытый перелом лучевой кости в типичном месте со смещением, отрыв шиловидного отростка локтевой кости.

8. Клинический диагноз

Основной диагноз: закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом левого луча в типичном месте со смещением.

Сопутствующий диагноз: закрытый оскольчатый перелом мыщелков правой большеберцовой кости(сентябрь 2013г.)

Осложнения: нет.

9. Обоснование диагноза

На основании:

А) жалоб на ноющие боли в области левого запястья

Б) истории настоящего заболевания: травма была получена в результате падения на гололеде на левую кисть, ладонную поверхность. Механизм травмы прямой.

В) объективного исследования: В области нижней трети левого предплечья - припухлость, боль при осевой нагрузке в проекции лучевой и головки локтевой костей, нарушение функции, усиление боли при пальпации.

Г) данных дополнительного исследования: рентген предплечья: На рентгенограмме левого предплечья – в нижней трети закрытый перелом лучевой кости в типичном месте со смещением, отрыв шиловидного отростка локтевой кости.

10. План лечения

1. Лечение закрытого оскольчатого перелома лучевой кости в типичном месте:

Консервативное лечение:

Обезболивание 2% раствором новокаина

Закрытая ручная репозиция костных отломков (сначала тяга по длине, затем ладонное сгибание и отведение кисти в локтевую сторону)

Наложение тыльной гипсовой шины от головок пястных костей до локтевого сустава в положении ладонного сгибания кисти.

2.Медикаментозное лечение:

Режим 1, стол 15

Физ.р-р-200,0

Эуфиллин 2,4%- 5,0 в/в

Ацесоль 400,0

Глюкоза 5%- 400,0

Витамин С 5,0

Кеторол 1,0 в/м 3 раза в день №5

Цефазолин 1,0 в/м 3 раза в день № 3

11. Дневник

27.12. Активных жалоб на момент осмотра не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. t = 36,7оС. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Отеков нет. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов и доп. дыхательных шумов нет. ЧД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 74 уд. в мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стула нет.

Локальный статус: гипсовая лонгетная повязка на левом предплечье лежит хорошо. Признаков нарушения кровообращения и чувствительности в левой верхней конечности нет. Объем двигательных движений сохранен.

30.12. На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. t = 36,5оС. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипы и доп. дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД – 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 75 уд. в мин. АД – 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус: под местной анестезией новокаином выполнена одномоментная ручная репозиция левой лучевой кости. На рентгене – состояние отломков удовлетворительное. Наложена гипсовая повязка.

12. Прогноз

Для жизни – благоприятный.

Выздоровления – благоприятный.

13. Реабилитация

4-7 сутки - сухое тепло, пассивная разработка движений в

пальцах повреждённой руки (с помощью здоровой)

7-12 сутки - сухое тепло, активная разработка движений в

пальцах кисти (детская игрушка, поролоновая

мочалка), ограниченная разработка движений в

свободных от гипса суставах повреждённой руки.