Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Тверской государственный медицинский университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

лекция переломы, ложн.суставы

.doc

Скачиваний:

Добавлен:

22.05.2015

Размер:

71.17 Кб

Скачать

☆

Лекция N 3. Закрытые переломы и ложные суставы костей.

План лекции:

Введение.Статистика травматизма.Статистика переломов костей.

Механизм травмы. Классификация закрытых пекреломов костей по

локализации,характеру смещения отломков.Классификация переломов

костей в системе АО(M.E.Muller).Репаративная регенерация при

закрытых переломах костей,возможности современной науки по

управлению течением репаративной регенерации.Принципы лечения

переломов костей. Основные методылечения закры-тых переломов.

Принципы AO-INTERNATIONAL лечения переломов.Нарушения регенера-

ции костной ткани при переломах. Понятие о замедленной консоли-

дации,несросшемся переломе и ложном суставе.Основные современные

методы лечения нарушений регенерации костной ткани.

Уметь:оценить соврем.проблемы данного раздела,пользоваться совре-

менными способами и методами лечения.

Костный скелет насчитывает 203-206 костей и составляет 1/5 массы

тела. Ксоти состоят из кортикальной и губчатой ткани - substantia compacta

et substantia spongiosa. Прочность кортикальной кости составляет 1/10

прочности стали,а прочность губчатой - 1/10 прочности кортикальной.Деформация

более 2% длины кости приводит к ее перелому.

Возникавшие смещения отломков, укорочения и деформации вер-

нули ортопедов на поиски способов восстановления анатомии.

В 90 годы прошлого века Цуппингер показал, что применение

вытяжения в физиологическом - полусогнутом положении можно дости-

гать репозиции с умеренными грузами. В 1847 г. вытяжение за кость

предложил Мальгень.

Метод полной иммобилизации конечности при переломе укрепился

с 1852 г. когда военный врач Матиссен впервые ввел в практику

круговую гипсовую повязку. В начальный период Крымской войны

Н.И.Пирогов заменил крахмальные повязки Сетена (1847) для лечения

переломов "налепными алебастровыми" повязками для лечебной и

транспортной иммобилизации ("Неподвижные гипсовые повязки" 1854).

Штейнманн сказал: "круговая гипсовая повязка надолго задержала дальней-

шее развитие правильного учения о лечении переломов". Неудовлет-

воренность результатами, получаемыми при консервативном лечении

иммобидлизационным и функциональным методами, с введением в практику

хирургии асептики дала толчек к развитию оперативного направления

в лечении переломов. Первые попытки оперировать переломы в России

сделал К.К.РЕЙЕР. Впервые внутрикостный остеосинтез выполнил

В.М.Кузьмин (1893) и И.К.Спижарный (1912). В 1903 г. в руководстве по

практическолй хирургии Э.Бергман,Брунс и Микулич сообщили об

использовании при лечении переломов металлических винтов и скобок.

В 30 годы появился металлоостеосинтез медиальных переломов

шейки бедра. В 1940 году Кюнчер сообщил о разработанной им системе

закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра и костей голени

В 1946 г. внутрикостный остеосинтез осуществлен в России

Я.Г.Дубровым (с обнажением места перелома). Усовершенствовал метод

Ф.Р.Богданов, использовавший ретроградный метод введения стержня через

место перелома. Внутренний остеосинтез получил широкое распростра-

нение во всем мире. Металлоостеосинтез стал применяться не только при

переломах костей конечностей, но и при повреждениях костей плечевого

пояса, костей таза, позвонков, грудины и ребер. Появились накладные

врезные балки и пластины, компрессирующие конструкции, сложные металли-

ческие фиксаторы с множеством деталей. В некоторых странах (Швей-

цария) организовалось общество "АО", при котором функционируют

двухмесячные курсы по освоению метода. Ряд фирм выпускает

специальные комплекты с набором разнообразных фиксаторов для вну-

треннего и наружного остеосинтеза. У нас в стране стихийное развитие

остеосинтеза с использованием нередко конструкций, изготовленных

"меценатами" из нестандартных материалов, привело к высокому проценту

осложнений, среди которых остеомиэлит составил 3-13%. В связи с этим

В.Д.Чаклин предостерегал от чрезмерного увлечения остеосинтезом,

а З.В.Базилевская выступила ярой противницей метода. В 1962 г.

на страницах журнала разгорелась резкая дискуссия, победителями

которой оказались сторонники консервативного направления.

Л.И.Шулутко - авторитетный специалист недавнего прошлого говорил

"Много оперирует тот, кто не умеет лечить переломы консервативно".

Современный остеосинтез является ответственной операцией,

требующей тщательной асептики, обеспечения разнообразными конструкци-

ями для достижения прочной фиксации перелома и специальной подго-

товки хирургов-травматологов. При правильном применении сокращается

время пребывания больного в стационаре, достигается точная

адаптация отломков и их неподвижность, обеспечивающие первичное

заживление перелома.

Идея наружного (чрезкостного) остеосинтеза возникла давно.

Еще А Ламботт в 1907 г. применил поперечно вкручиваемые в кость винты,

соединенные над кожей двумя пластинами . В 12917 г. Розен предложил

Т-образную конструкцию с двумя фиксирующими винтами-гайками, С

помощью которой были возможны репозиция и фиксация переломов в двух

плоскостях. В 20-30 годах разрабатывается ряд аппаратов внешней

фиксации (Андерсон, Стадер, Хейнес, А.С.Перцовский, Т.Е.Гнилорыбов

Аппарат с крестообразным введением спиц был впервые предложен

Р.Витмозером в 1949 г.

За рубежом применяется в настоящее время более 50 модификаций

аппаратов внешней фиксации. У нас в стране нашли применение конструк-

ции К.М.Сиваша, О.Ш.Гудушаури, Г.А.Илизарова,Н.Д.Флоренского,

В.Н.Калнберза, В.М.Демьянова, С.С.Ткаченко. Наибольших успехов

достиг Г.А.Илизаров, который с 1952 г. пропагандирует КДО как ан-

типод всем другим методам лечения переломов. Широкое применение

КДО Г.А.Илизарову позволило сделать важнейшее открытие: при

длительной и медленной дистракции ткани отвечают реакцией роста.

Отсюда появилась возможность выращивать кость, сосуды, нервы,

удлинять и расширять конечность, замещать дефекты травматического

характера и дефекты возникшие в результате хирургических вмеша-

тельств.

Однако, по сравнению с другими методами срок пребывания боль-

ного в стационаре увеличивается в 2-3 раза. Главным же врагом

метода стал спицевой остеомиэлит, достигающий по данным ря-

да авторов вместе с нагноением ран вокруг спиц 42% (из них спице-

вой остеомиэлит - 6-15 %).

Классификация закрытых пекреломов костей по локализации, характеру

смещения отломков.Классификация переломов костей в системе АО

(M.E.Muller).

___________________________________________________________________

Кратко изложить классификацию закрытых переломов по локализа-

ции (чрезмыщелковые,над-,подмыщелковые,диафизарные и т.д., по ха-

рактеру смещения отломков - ad latum, ad longitudinale, ad axin,

ad periferia).

Классификация по Мюллеру:

Диагноз

_______________________________________________________________

Локализация Характер

Кость Сегмент ----------- Тип Группа Подгруппа

1-2-3-4 1-2-3-(4) А-В-С 1-2-3 1-2-3

4 длинных 3(4)сегмента 3 типа 9 групп 27 подгрупп

кости

- по номеру кости - 1- плечо,

2- радиус-ульна

3-бедро

4- больше-,малоберцовая кость

- по номеру отдела - 1- проксимальный

сегмента 2- диафиз

3- дистальный

- по типу перелома

для переломов проксимального конца:

А- экстраартикулярный одноочаговый

перелом

В- экстраартикулярный бифокальный

перелом

С- внутрисуставной перелом

1- без осколков

2- с одним осколком

3- многооскольчатый

для диафизарных А- линейный

В- с одним осколком

С- многооскольчатый

1- спиральный

2- косой

3-поперечный

для переломов дистального конца:

А- экстраартикулярный

1- апофиз

2- метафизарный простой

3- метафизарный оскольчатый

В- перелом одного мыщелка

1- латеральный,

2- медиальный

3- фронатальный

С- перелом обоих мыщелков

1- простой

2- оскольчатый

3- многооскольчатый

Следующая цифра - подгруппа для каждой из перечислен-

ных-27 подгрупп.

Физиологическая регенерация- перестройка костной ткани6 в

процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных

структур и создание новых.

Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при пере-

ломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости проис-

ходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы

(периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных кле-

ток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии мало-

дифференцированных мезенхимальных клеток параоссальных тканей

В гистологии принято называть костеобразование на месте волокнистой

соединительной ткани десмальным: на месте гиалинового хряща -

-энхондральным, в области скопления пролиферирующих клеток скеле-

тогенной ткани - костеобразованием по мезенхимальному типу.

Стадии репаративной регенерации кости:

- катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и проли-

ферация клеточных элементов,

- образование сосудов,

- образование и дифференцирование тканевых структур,

- минерализация и перестройка первичного регенерата и реституция

кости.

Практическая схема регенерации костной ткани: пролиферация

клеточных элементов, нарушение аэробного обмена, выпажение

аппатитов, кристаллизация, остекласты и рассасывание, приоритет-

ный рост костной ткани.

Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула,

Э.Я.Дубров) три вида репаративной регенерации костной тикани:

- по типу первичного,

- первично-задержанного,

- вторичного сращения кости.

Первичное сращение - диастаз до 50-100 км, полное обездвиживание

Первично-задержанное - полное отсутствие щели, полное обез-

движивание - сращение только по гаверсовым канальцам.

Вторичное сращение кости - смещения отломков, подвижность-

- костная мозоль проходит десмальную и энхондральную стадии.

5. Принципы диагностики закрытых переломов. Достоверные и

относительные признаки перелома. Рентгендиагностика. УЗИ, компью-

терная и ЯМР диагностика переломов.

Принципы лечения переломов:

- экстренность,

- обезболивание,

- репозиция отломков,

- иммобилизация до консолидации,

- функциональное лечение,

- нормализация ренгенерации,

- реабилитация.

Основные методы лечения переломов:

- закрытая репозиция с наложением фиксирующей повязки,

- скелетное вытяжение, в т.ч. демпферное,

- оперативное лечебная иммобилизация при оперативном лечении.

Как я уже сказал, первые попытки оперировать переломы в России