Детские инфекции

7

Лекция

ДИФТЕРИЯ. СКАРЛАТИНА. МЕНИНГОККОКОВАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Дифтерия (греч.diphtera-кожица,пленка) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественно фибринозным воспалением в очагах фиксации возбудителя и общей интоксикацией. Болеют чаще дети до 5 лет. В последние годы, благодаря массовой противодифтерийной иммунизации детей, заболевание среди них стало редким. Дифтерия встречается и у взрослых, что обусловлено отсутствием специфической профилактики во взрослых коллективах.

Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель. Дифтерия – типичный антропоноз. Заболевание возникает в виде небольших вспышек или спорадических случаев. Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Известна также передача инфекции контактным путем.

Этиология и патогенез. Возбудитель дифтерии обнаружен Клебсом в 1883 году. В 1884 был выделен в чистой культуре Лефлером. Известны три биологических типа возбудителя: 1 – «гравис» (тяжелая форма, эпидемии), 2 – «митис» (легкая форма, слабо патогенная форма), 3 – «интермедиус» (промежуточная форма). Возбудитель имеет характерную морфологию. Относится к семейству коринебактерий, выделяет экзотоксин, который легко разрушается при нагревании. Сам возбудитель хорошо сохраняется при комнатной температуре. Показано, что сухие дифтеритические пленки при комнатной температуре могут содержать вирулентный возбудитель в течение 7 месяцев. Инкубационный период при дифтерии равен 2 – 10 дням.

Входными воротами для бактерий являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже – поврежденные кожные покровы. Дифтерийные Бактерии размножаются в месте входных ворот, в крови обычно не встречаются. Образующийся в большом количестве экзотоксин обладает: - некротическим действием на ткани, - вазопаралитическим действием с резким повышением проницаемости стенок сосудов, - нейротропным действием.

Поэтому во входных воротах (местно) развивается некроз эпителия и тканей, глубина которого определяется тяжестью заболевания. Формируется фибринозная пленка, содержащая большое количество бактерий. Общее действие экзотоксина проявляется поражением сердечно-сосудистой, нервной систем и надпочечников.

Такое сочетанное действие ведет к гемодинамическим нарушениям. Возможна сенсибилизация организма к дифтерийному экзотоксину, следствием которой может быть развитие тяжелых токсических и гипертоксических форм дифтерии.

Патологическая анатомия. Местные изменения локализуются в слизистой оболочке зева (дифтерия зева – 80%), гортани, трахеи и бронхов (20%).Очень редко отмечается дифтерия носа, глаза, кожи, половых органов.

Дифтерия зева. Дифтерию зева называют также дифтерией глотки. Она характеризуется сочетанием выраженных местных и общих изменений.

Местно на некротизированной слизистой оболочке миндалин образуются плотные желтовато-белые пленки, толщиной около 1 мм. В прилежащих участках слизистая оболочка полнокровная, с мелкими кровоизлияниями. Мягкие ткани шеи отечные, иногда отек распространяется на переднюю стенку грудной клетки.

Воспаление имеет характер дифтеритического: глубокий некроз тканей миндалин и наличие плоского эпителия, выстилающего слизистую оболочку, прочно связанного с подлежащими тканями, способствует тому, что пленка долго не отторгается. Создаются условия для всасывания экзотоксина, продуцируемого дифтерийными бактериями, который и вызывает общую интоксикацию организма больного.

Общие изменения наиболее выражены в сердечно-сосудистой системе, периферической нервной системе, надпочечниках, почках.

В сердце (миокарде) происходят тяжелые дистрофические изменения (жировая дистрофия), исходом которых может быть миолиз или глыбчатый распад мышечных волокон. В строме – отек, полнокровие сосудов, инфильтрация лимфоидными и гистиоцитарными клетками. Развивается токсический миокардит. При этом различают альтеративную и интерстициальную формы миокардита. Изменения могут возникать уже в начале 2-ой неделе болезни, поэтому при смерти от миокардита говорят о раннем параличе сердца. Резко снижается сократительная способность миокарда, присоединяется некроз симпатической н.с., возникает тахикардия за счет раздражения n. Vagus, остановка сердца. Сердце при этом увеличено в поперечнике, с закругленной верхушкой, дряблое, на разрезе мышца тусклая, глинистого вида, пестрая. В полостях – пристеночные тромбы. Перенесенный миокардит обусловливает развитие диффузного мелкоочагового кардиосклероза (постмиокардитического), который может быть также причиной внезапной острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В мелких сосудах развиваются фибриновые тромбы, обусловленные коагулопатическим действием экзотоксина.

В нервной системе изменения локализуются преимущественно в периферических нервах и вегетативных ганглиях. Прежде всего, поражаются те из них, которые расположены ближе к зеву: 1. языкоглоточный, 2. блуждающий, 3. симпатический, 4. диафрагмальном нервы, 5. II шейный симпатический ганглий и нодозный ганглий блуждающего нерва. Изменения констатируются только гистологически. Развивается токсический паренхиматозный неврит с распадом миелина. Осевые цилиндры страдают в меньшей степени. В ганглиях возникают дистрофические изменения нервных клеток вплоть до цитолиза. Изменения, постепенно нарастая, достигают максимума спустя 1,5 – 2 меся, и являются причиной поздних параличей мягкого неба, диафрагмы, сердца при поражении языкоглоточного, диафрагмального, блуждающего нервов.

В надпочечниках отмечаются дистрофия и некроз клеток в мозговом и корковом слоях, мелкие кровоизлияния в строме. Все это приводит к снижению образования адреналина и склонности таких больных к коллапсу. В почках чаще всего развивается некротический нефроз и формируется острая почечная недостаточность. В лимфатических узлах, селезенке, костном мозге выражены явления гиперплазии лимфоидной ткани.

Дифтерия дыхательных путей. Характеризуется крупозным воспалением гортани, трахеи, бронхов с легко отходящими фибринозными пленками. Пленки легко отделяются, так как слизистая выстлана призматическим и цилиндрическим эпителием, рыхло соединенным с подлежащими тканями. Поэтому токсин не всасывается и общая интоксикация выражена слабо. Однако, отделяющиеся пленки могут обтурировать просвет дыхательных путей, в результате чего возникает истинный круп гортани при дифтерии. Распространение процесса на мелкие бронхи приводит к нисходящему крупу и очаговым пневмониям.

Осложнения при дифтерии дыхательных путей связаны, главным образом, с применением интубации или трахеостомии, при которых развиваются пролежни. Присоединение вторичной инфекции приводит к гнойному перихондриту, флегмоне, гнойному медиастениту. После введения антитоксической сыворотки может возникнуть сывороточная болезнь. Редко развивается анафилактический шок. Смерть больных при дифтерии вызвана асфиксией при истинном крупе, присоединившейся пневмонией и гнойными осложнениями. Активная иммунизация резко снизила заболеваемость и смертность от дифтерии.

Скарлатина (итальян. Skarlatum – багровый, пурпурный) – острое инфекционное заболевание с местными воспалительными изменениями в зеве, сопровождающееся типичной распространенной экзантемой.

Болеют в большинстве случаев дети до 16 лет, могут болеть и взрослые.

Этиология. Возбудитель - в-гемолитический стрептококк группы А различных серологических типов, обладает эритрогенным токсическим действием. Заражение происходит воздушно-капельным путем от больного скарлатиной, реже – через предметы обихода и продукты питания. Заболевание – типичный антропоноз. Болезнь проявляется в виде спорадических случаев и небольших эпидемических вспышек в детских коллективах.

Патогенез. Возбудитель, попав на слизистую оболочку зева, размножается, продуцируя эндотоксин. Все последующие местные и общие изменения обусловлены развивающимся токсикозом, последующей аллергизацией и связанной с ней инвазии самого стрептококка в ткани и органы. В воротах инфекции (зев) стрептококк вызывает местный воспалительный процесс и, проникая лимфогенно, дает регионарный лимфаденит. Циркуляция в крови эндотоксина и стрептококка определяет появление антитоксических антител и общие изменения (экзантему, температуру, интоксикацию). Первая неделя и начало 2-ой недели определяют первый период скарлатины (токсический). Начиная со 2-3-ей недели, происходит сенсибилизация организма к стрептококку и развивается 2-ой период скарлатины – инфекционно-аллергический. Аллергические реакции представлены со стороны суставов, сосудов, кожи, сердца и почек.

Патологическая анатомия.

Первый период заболевания начинается с местных изменений: в зеве и на миндалинах определяется резкое полнокровие, переходящее на слизистую оболочку полости рта, языка «малиновый язык», глотку – «пылающий зев». Миндалины резко увеличены, сочные, красного цвета – катаральная ангина. В дальнейшем в ткани миндалин возникают очаги некроза и развивается характерная для скарлатины язвенно-некротическая ангина.

Очаги коагуляционного некроза в миндалинах окружены небольшой клеточной реакцией на фоне резкого полнокровия сосудов, кровоизлияний. При тяжелом течении некроз распространяется на мягкое небо, глотку, евстахиеву трубу, среднее ухо, лимфатические узлы и клетчатку шеи. Отторжение некротических масс сопровождается образованием язв на миндалинах. В шейных лимфатических узлах выражено резкое полнокровие, встречаются небольшие очаги некроза и миелоидная инфильтрация, развивается лимфаденит.

Общие изменения при скарлатине обусловлены выраженной интоксикацией, которая проявляется, прежде всего, экзантемой (сыпью). Сыпь появляется со 2-го дня болезни, имеет мелкоточечный характер, ярко-красный цвет, покрывает всю поверхность тела, за исключением носо-губного треугольника. В коже отмечаются полнокровие, отек, периваскулярные лимфо-гистиоцитарные инфильтраты. В поверхностных слоях эпидермиса имеется вакуолизация клеток, паракератоз, с последующим некрозом. В дальнейшем участки некроза отторгаются и возникает характерное пластинчатое шелушение кожи на 2-3-й неделе заболевания.

В печени, почках и миокарде выявляются белковая и жировая дистрофия, межуточное воспаление. В селезенке, лимфоидных фолликулах кишечника определяются острая гиперплазия лимфоидной ткани и миелоидная метаплазия. В головном мозге и ганглиях вегетативной нервной системы выражены расстройства кровообращения и дистрофические изменения нервных клеток.

Тяжелая септическая форма скарлатины характеризуется выраженными гнойно-некротическими изменениями в области зева с развитием заглоточного абсцесса, гнойного отита, гнойного остеомиелита височной кости, гнойного этмоидита (интраканаликулярное распространение инфекции), гнойно-некротического лимфаденита, флегмоны шеи (мягкой или твердой). Флегмона может в некоторых случаях привести к аррозии крупных сосудов на шее и смертельному кровотечению. Переход гнойных процессов с височной кости или пазух носа обусловливает развитие абсцесса мозга или гнойного менингита. Иногда эта форма скарлатины заканчивается развитием септикопиемии.

Тяжелая токсическая форма скарлатины проявляется выраженной общей интоксикацией. В зеве отмечается резкая гиперемия, захватывающая даже пищевод, выражены гиперплазия лимфоидной ткани и дистрофия в различных органах, резкое расстройство кровообращения. Больные при этой форме погибают на 2-3 день заболевания.

Второй период скарлатины (аллергический) развивается на 3-5-ой неделях болезни. Встречается не у всех больных. Основным его проявлением являются острый или хронический гломерулонефрит, серозные артриты, бородавчатый эндокардит, различные васкулиты.

ОСЛОЖНЕНИЯ скарлатины зависят, главным образом, от гнойно-некротических изменений в первый период и в настоящее время они почти не встречаются. Чаще стали наблюдаться проявления второго периода – гломерулонефрит с исходом в нефросклероз, артриты и др.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ - острое инфекционное заболевание, проявляющееся в 3-х основных формах – НАЗОФАРИНГИТ, ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ, МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ, характеризующееся периодическими эпидемическими вспышками. Эпидемические вспышки наблюдаются с периодичностью в 10-20-30 лет, начинаются обычно в зимне-осеннем периоде. Восприимчивость населения к инфекции -1%.

Заболевание наблюдается преимущественно у детей, однако болеют и взрослые. Путь распространения – воздушно-капельный. Заболевание – типичный антропоноз, источником инфекции является больной или бактерионоситель.

Этиология и патогенез. Возбудитель (грамотрицательный диплококк) открыт в 1887 г. Имеет характерный вид в форме кофейных зерен. Серологически различают 4 его типа. Микроб очень чувствителен к внешним воздействиям, различным химическим и физическим факторам, погибает в течение нескольких часов при комнатной температуре. Поэтому вне организма и в трупе быстро погибает. Вырабатывает эндотоксин и гиалуронидазу (фактор проницаемости). Эндотоксин нарушает свертывание крови и определяет развитие тромбогеморрагического синдрома, повреждает эндотелий с развитием васкулитов и фибриноидных некрозов в стенке сосудов, стимулирует выброс катехоламинов и антиоксидаз, вследствие чего возникают дистрофические изменения в органах и тканях, повышается проницаемость мембран, нарушается электролитный баланс. Перечисленные свойства эндотоксина определяют и особенности заболевания. Возбудитель, попав на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, с помощью гиалуронидазы проникает через слизистый барьер и попадает в кровь.

Преодолев гематоэнцефалический барьер, локализуется в мягких мозговых оболочках, вызывает развитие гнойного менингита. В зависимости от состояния иммунной реактивности организма, менингококк может вызвать сепсис, получивший название «менингококцемии» с генерализованным поражением микроциркуляторного русла.

В настоящее время выделяют следующие клинико-морфологические формы менингококковой инфекции: локализованные – острый назофарингит и менингококковая пневмония, генерализованные – менингококцемия, гнойный менингит, менингоэнцефалит; смешанная форма.

Патологическая анатомия.

Острый назофарингит характеризуется катаральным воспалением слизистых оболочек носа и глотки, проявляющимся отеком и гиперемией, обильным образованием серозного или слизистого экссудата. Диагноз менингококковой инфекции ставится либо бактериологически, либо бактериоскопически. Эта форма имеет большое эпидемиологическое значение, так как часто клинически не распознается.

Менингококковая пневмония - острая бронхопневмония, характеризующаяся эндобронхитом, полнокровием сосудов стенки бронхов и межальвеолярных перегородок, в просвете бронхов – серозный экссудат с примесью нейтрофильных лейкоцитов, в просвете альвеол – серозный экссудат с большим количеством нейтрофилов. Диагноз уточняется только при бактериологическом исследовании.

Обе эти формы имеют большое эпидемическое значение, так как они чаще всего являются началом эпидемических вспышек заболевания у населения.

Гнойный менингит - мягкие мозговые оболочки в первые сутки заболевания становятся резко полнокровными, пропитываются серозным жидким экссудатом. К началу 3-х суток экссудат постепенно густеет, приобретает зеленовато-желтый цвет и гнойный характер. В дальнейшем, в связи с высокой проницаемостью сосудов, присоединяется фибринозный выпот и экссудат уплотняется. Гнойный процесс захватывает лобные, височные, теменные доли головного мозга в виде «чепчика». В дальнейшем гнойный процесс переходит на оболочки спинного мозга. Ткань мозга полнокровная, набухшая. Со стороны сосудистых сплетений мозга и эпендимы желудочков развивается гнойный эпендимит и пиоцефалия. Сосуды мягкой мозговой оболочки резко полнокровны, субарахноидальное пространство расширено, пропитано лейкоцитарным экссудатом, пронизано нитями фибрина. Осложнением гнойного менингита является гидроцефалия, которая возникает при организации экссудата с облитерацией участков субарахноидального пространства срединного и бокового отверстий 1У желудочка и затруднением циркуляции ликвора. Следствием этого является прогрессирующая гидроцефалия с нарастающей атрофией вещества мозга.

Менингоэнцефалит проявляется гнойным воспалением мягких мозговых оболочек и периваскулярным гнойным воспалением в ткани мозга. В нейронах выражены дистрофические изменения, резкое полнокровие, диапедезные кровоизлияния.

Менингококцемия представляет собой один из вариантов сепсиса – септицемию или септикопиемию, вызванного менингококком. Характеризуется генерализованным поражением сосудов, суставов, паренхиматозных органов, надпочечников и почек. На коже, слизистых и серозных оболочках. характерны геморрагическая сыпь, множественные кровоизлияния В суставах – серозные артриты, при затянувшемся течение возможно их нагнаивание. В мягкой мозговой оболочке – серозный менингит. В надпочечниках развиваются массивные кровоизлияния и очаги некроза, вызывающие острую надпочечниковую недостаточность – синдром Уотерхауса-Фридериксена. В почках возможен некротический нефроз. Иридоциклит и увеит имеют обычно гнойный характер. Длительность заболевания 24-48 часов. Как правило, болезнь заканчивается летально.

Смерть может наступить в остром периоде от набухания мозга с вклиниванием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и ущемлением в нем продолговатого мозга. Позднее – от менингоэнцефалита, гнойного эпендимита, общей церебральной кахексии вследствие гидроцефалии и атрофии больших полушарий. При молниеносном течении болезни – от бактериального шока и сепсиса. В настоящее время своевременное лечение антибиотиками приводит к рассасыванию экссудата и, как правило, к относительно благоприятному исходу.