Эпидемиология, фоновые и предраковые заболевания рака желудка

По данным подсчета заболеваемости ВОЗ ежегодно на земном шаре регистрируется около 1 млн. больных раком желудка. В абсолютном большинстве случаев мужчины в 2 раза болеют чаще женщин. Необходимо отметить, что наиболее часто рассматриваемой патологией страдают мужчины старше 70 лет, это распространяется и на женщин в возрасте около 30 лет. В структуре онкологической заболеваемости и смертности России, рак желудка занимает 2 место после рака легкого. Ежегодно в России насчитывается около 48,8тыс. новых случаев рака желудка, что составляет 11% от всех злокачественных новообразований и 45,0 тыс. пациентов умирают от рака желудка.

Отмечается достаточно широкое распространение раком желудка среди слоев с низким уровнем жизни, однако частота заболеваемости раком среди городского и сельского населения остаются одинаковыми. Достоверных данных об этиологии рака желудка на сегодняшний день нет. Общепринятым считается выделять факторы риска возникновения рака желудка. Среди экзогенных выделяют:

1 .Нерациональное питание

- употребление продуктов с высоким содержание соли (вяленой рыбы и мяса, консервантов),

- употребление нерафинированных жиров,

- употребление горячей пищи,

- низкое потребление молочных продуктов и молока, овощей и фруктов бобовых культур,

- нерегулярное питание,

- употребление пищи с высоким содержанием афлотоксина, 2.Курение с сочетание употребления алкоголя

3.Болезни культи желудка (состояния после резекций желудка, длительностью более 15 лет).

Наличие в пищи достаточного количества растительной овощей и фруктов, а также животных и растительных белков достаточно эффективно способствуют снижению возникновения рака желудка.

Наиболее противоречивые данные связаны с выявлением эндогенных факторов. Установлено, что высоким маркером рака желудка является Я (А) группа крови, что возможно обусловлено сцепленными с ней генетическими факторами. Так, например, в 15-20% случаев можно обнаружить II группу крови среди больных раком желудка.

Также среди генетических факторов было замечено, что более 50% пациентов с раком желудка имеют патологические изменения в генах - супрессорах опухолей р53 (в 17 хромосоме) и DDC (в 18 хромосоме). Такие же мутации характерны и для больных раком ободочной кишки. Следует отметить, что такие изменения в ретикулярной активирующей системе у пациентов с раком желудка встречаются редко. Таким образом, на сегодняшнее время окончательного заключения о генетическом влияние на формирование рака желудка нет. В противоположность указанному, среди эндогенных факторов, является высокое содержание в желудке N-нитрозаминов, синтезируемых патогенной микрофлорой желудка при гастритах, обусловленных сниженной кислотностью желудочного сока.

В связи с открытием Helicobacter pylori, внимательно была изучена его роль в развитии рака желудка. Проведенные исследования в США и Англии показали, что риск возникновения рака желудка у инфицированных больных в 3,8 раза выше, чем у не инфицированных. Механизм геликобактер-ассоциированного канцерогенеза сводится к формированию выраженной инфильтрации стенки желудка указанным микроорганизмом, с последующим возникновением гастрита для которого характерна выраженная пролиферация интерстициальных клеток, что при длительном течение способствует возникновению

предраковых процессов - атрофии и метаплазии.

Кроме этого другим фактором, устанавливающим связь между геликобактерной инфекцией и раком желудка, является обнаружение в 60-75 % штаммов микроорганизма гена cag-A. Причем, обладатели этого гена характеризуются возникновением гастрита преимущественно с лимфоидной инфильтрацией и высоким индексом малигнизации.

Следует отметить, что проведение достаточно эффективных программ эрадикации Helicobacter pylori снижает интенсивность атрофического гастрита и процессы пролиферации, но не тормозит процессы выраженной дисплазии. Таким образом, геликобактерный канцерогенез, безусловно, является достаточно длительным и многоступенчатым онкопроцессом, включающий в себя большое количество различных комулируюших факторов, непосредственно принимающих участие в образовании злокачественной опухоли желудка. Помимо Helicobacter pylori, еще одним вирусным агентом возникновения опухолей желудка является вирус Эпштейн-Барр. При инфицировании этим вирусом в 80% происходит образование низкодифференцированных форм рака желудка с лимфоидной инфильтрацией, описываемый как лимфоэпителиомаподобный рак, и в 10 % случаев было установлено развитие низкодифференцированной аденокарциномы. Представленные выше факторы способствуют возникновению целого ряда заболеваний, которые по современным представлениям целесообразно объединять в две группы - группу фоновых и предраковых заболеваний желудка. Фоновые предраковые состояния это совокупность клинико-анатомических факторов риска появления рака. К ним относят:

1 .Хронический атрофический гастрит,

2.Хроническая язва желудка и его культи после выполнения дистальной резекции,

З.Аденоматозные полипы,

4.Кишечная метаплазия и гиперпластическая гастропатия.

Наиболее часто раку желудка предшествует хронический атрофический гастрит. Это заболевание чаще встречается у лиц пожилого возраста. Однако наличие его вовсе не означает 100% вероятность заболеванием раком желудка. Вся опасность атрофического гастрита заключается в выраженных изменениях слизистой оболочки, а также наличием в ней неопластических процессов. Особенно высокий индекс малигнизации слизистой у пациентов с сочетанием дуодено-гастрального рефлюкса на фоне атрофического гастрита. Как следствие хронического воспаления известны плоскоэпителиальная метаплазия цилиндрического эпителия бронхов, железистая метаплазия плоского эпителия пищевода (пищевод Баррета).

Изменение кислотности желудочного сока и функции париетальных клеток желудка после выполнения его дистальной резекции является тоже фоновым заболеванием. Изменение кислотности в сторону уменьшения рН является одним из ведущих факторов способствующих метаплазии слизистой желудка. Однако, необходим промежуток времени для образования в культе злокачественной опухоли, составляющий примерно 15-40 лет. Причины возникновения рака культи желудка до конца не изучены и остаются предметом многих дисскусий.

На сегодняшней день не совсем достоверной является связь возникновения рака желудка с хронической язвой. Не совсем убедительными предсталяются морфологические данные о хроническом воспалении и морфологических изменениях в краях язвы, а также возникновения в них рака. В рассматриваемых патологиях много схожих факторов, которые способны формировать с одинаковой вероятностью как хроническую язву желудка, так и рак. Все это, традиционно и заставляет ученых относить хроническую, длительно не заживающую язву к фоновым заболеваниям рака желудка.

Полипы желудка представляют собой многообразные разрастания слизистой оболочки желудка различных форм и размеров. Принято различать следующие эпителиальные полипы:

1 .Неопластические (аденомы слизистой оболочки), обычно возникают на исходно существующей метаплазии слизистой желудка. По характеру роста выделяют: -плоские, индекс малигнизации составляет 10-12%,

-папилярные, индекс малигнизации составляет 20-76%.

По гистологическому строению:

-тубулярные, состоят из диспластических эителиальных структур

-папиллярные, состоят из тубуло-вилезных желез умеренной степени дисплазии.

2.Не неопластические (отличительная особенность заключается в отсутствие способности к раковой трансформации):

-гиперпластические-разрастания слизистой оболочки желудка, их индекс малигнизации не более 2%,

-гамартозныё (полип Пейтца-Егерса, ювенильные, полипы фундальных желез),

-гетеротопные,

-воспалительные (ретенционные).

К предраковым изменениям относят морфологические процессы, характеризующиеся нарушением дифференцировки и созреванием пролиферирующей ткани. Собственно предраковыми заболеваниями являются тяжелая дисплазия и неполная незрелая кишечная метаплазия эпителия. Дисплазия - это изменение, при котором часть толщи зпителия замещается клетками различной степени атипии, с утратой полярности или слоистости эпителия и изменением стромы (определение ВОЗ). Критериями дисплазии слизистой оболочки являются: -клеточная атипия, -нарушение дифференцировки, -нарушение структуры.

По степени дифференцировки выделяют три степени дисплазии:

1.Слабая - относится к процессам регенераторного типа, продукция клеток усилена, продолжительность их цикла сокращена.

2.Умеренная - продолжительность жизненного цикла клетки еще больше, усилена клеточная продукция, отмечается преобладание диплоидных клеток. Данные процессы не склонны к регрессированию и способны подвергаться обратному развитию.

3.Тяжелая - отличается от рака наличием базальной мембраны на всех участках. Кишечная метаплазия желудочного эпителия - это проявление измененной дифференцировки камбиальных клеток эпителия под влиянием патологических воздействий, в результате чего один тип клеток замещается другим, подобным. Различают следующие типы метаплазии:

Зрелый тип (I тип) - данный тип не относится к предраковым заболеваниям, т.к. содержит нормальные тонкокишечные клетки.

Неполный тип (II тип) - содержит интерстициальные, промежуточные клетки, секретирующйе сиаловые гликопротеины.

Неполный незрелый тип (III тип) характерно выражено нарушение

гистологической архитектоники. Участки данного типа, содержащие сульфомуцины, являются маркерами высокого риска малигнизации.

Риск развития рака желудка повышается в случае, если на почве фоновых заболеваний (состояний) развиваются морфологические диспластические процессы с выраженной клеточной и структурной атипией.