Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра хирургических болезней

Методическая разработка к клиническому практическому занятию

дисциплины

«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ»

для студентов педиатрического факультета

ТЕМА: Рак прямой кишки

Тверь – 2012

Составитель:

Под редакцией зав.кафедрой хирургических болезней, д.м.н. Н.А.Сергеева

Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов

Методические рекомендации утверждены на ЦКМС

I. Номер учебной темы: № 27

II. Название учебной темы: «Рак прямой кишки»

III. Цель изучения учебной темы: На основе знаний вариантной анатомии и физиологии прямой кишки, патологической анатомии опухолей, после усвоения лекционного материала по теме и практического занятия студент должен научиться ставить диагноз рака прямой кишки, планировать специальные и дополнительные методы исследований и лечения этого заболевания.

После изучения темы студент должен знать:

1. Анатомо-физиологические особенности прямой кишки.

2. Особенности кровоснабжения и пути лимфооттока из прямой кишки.

3. Предраковые заболевания и доброкачественные опухоли.

4. Эпидемиологию рака прямой кишки.

5. Формы роста и гистологического строения.

6. Клиническую картину рака прямой кишки.

7. Стадии рака прямой кишки.

8. Специальные и дополнительные методы исследования.

9. Особенности предоперационной подготовки толстого кишечника.

10. Принципы радикального оперативного лечения.

11.Показания к паллиативным операциям.

12. Показания к лучевому, химиотерапевтическому лечению.

13. Трудоспособность и реабилитацию больных раком прямой кишки.

Студент должен уметь:

1. Выявить особенности жалоб и собрать анамнез заболевания.

2. Выполнить осмотр и пальцевое исследование прямой кишки.

3. Выполнить исследование прямой кишки с помощью ректального зеркала.

4. Составить план обследования больного.

5. Интерпретировать контрастные рентгенограммы прямой кишки.

6. Провести дифференциальный диагноз рака с доброкачественными образованиями прямой кишки.

7. Обосновать диагноз рака прямой кишки.

IV. Основные термины

V. План изучения темы

1. Предраковые заболевания прямой кишки.

2. Классификация рака прямой кишки.

3. Клиническая диагностика рака прямой кишки.

4. Клинические формы рака прямой кишки.

5. Дополнительные методы обследования.

6. Дифференциальная диагностика рака прямой кишки.

7. Методы оперативного лечения рака прямой кишки.

8. Паллиативные операции при раке пищевода.

VI. Изложение учебного материала

Рак прямой кишки занимает 5-8 место среди всех злокачественных опухолей. По Тверской области за последние 15 лет заболеваемость возросла в 2,4 раза и составила 14 на 100 тысяч населения.

Рак прямой кишки менее агрессивен по сравнению со злокачественными опухолями других органов желудочно-кишечного тракта. Своевременное и правильное лечение в I, II стадиях приводит к пятилетней выживаемости у 90—95% больных. Важно также и то, что по доступности обследования карциномы прямой кишки относятся к опухолям наружных локализаций и у большинства больных их удается обнаружить с помощью пальцевого исследования. Однако 70—75% больных поступает в клиники в III, IV стадии заболевания, а пятилетняя выживаемость стабильно удерживается на уровне 48—60.%.

Операции на прямой кишке, даже радикальные, нередко заканчиваются наложением противоестественного заднего прохода, что резко ограничивает трудоспособность больных. Все сказанное говорит о значимости рака прямой кишки как медицинской и социальной проблемы.

Изучение темы следует начать с повторения анатомии прямой кишки, ее кровоснабжения, физиологических функций. В прямой кишке выделяют следующие отделы: ректосигмоидный, ампулярный и промежностный или заднепроходный канал.

В распространении метастазов имеет значение строение лимфатической системы прямой кишки. Пути оттока лимфы из различных ее отделов направляются в лимфатические узлы, расположенные забрюшинно, и в паховые лимфоузлы. Сегментарное строение лимфатической системы способствует распространению опухоли по окружности.

Предраковыми заболеваниями считают полипоз кишечника, который является облигатным предраком. К факультативному предраку относят одиночные полипы, язвенный колит, болезнь Крона и другие хронические заболевания прямой кишки.

Рак прямой кишки чаще локализуется в ампуле (70—80%), в ректосигмоидном отделе он возникает у 10—25% больных, в. анальном у 2—5%.

Следует изучить классификацию рака прямой кишки, патологическую анатомию. Особенностями роста и распространения рака прямой кишки является то, что опухоль быстрее растет в сторону подлежащих тканей и по окружности кишки, затем по ее длине.

Начальные формы рака, располагающиеся в слизистом и подслизистом слоях, диагностируются и встречаются редко. Чаще наблюдается глубокий ннфильтративный рост опухоли в мышцы и клетчатку таза. Нередко опухоль прорастает в мочеполовые органы, вызывая различные осложнения. Глубина прорастания является более существенным признаком, характеризующим клиническое течение и прогноз после операции, нежели величина опухоли. Внутристеночный рост от края опухоли распространяется чаще в оральном, реже в каудальном направлении от 1,5 мм до 1,5—2 см, что необходимо учитывать при планировании резекции и сфинктеросохраняющих операций.

На частоту метастазирования рака в регионарные лимфоузлы оказывают влияние макроскопическое строение опухоли, гистологическая структура, степень дифференцировки опухолевых клеток, глубина прорастания, локализация рака, длительность анамнеза. Чаще метастазирование идет по лимфатическим путям. Из опухолей, расположенных в средней и верхней трети прямой кишки - по ходу верхней прямокишечной артерии, из нижних отделов кишки метастазы распространяются вдоль средних прямокишечных артерий к боковым, стенкам таза в подчревные и подвздошные лимфатические узлы, а также вдоль нижних прямокишечных сосудов в паховые лимфоузлы. Часто встречается инвазия опухолевыми клетками венозных сосудов и имплантационные метастазы. Отдаленные метастазы тречаются у 20—25% больных (печень, брюшина легкие кости).

Далее по учебной литературе следует изучить клиническую картину рака прямой кишки, методы исследования, дифференциальную диагностику, осложнения и лечение. Необходимо усвоить понятие рецидива как повторного возникновения опухоли того же строения в области ее оперативного удаления независимо от механизма его развития.