1) Принцип двойного эффекта

Традиционным методом проверки легитимности риска или вредных действий является принцип двойного эффекта, получивший широкое признание как средство оценки моральной приемлемости риска или вреда.

Принцип утверждает, что следует выполнять только такое действие, которое преследует цель произвести хороший результат, а плохой будет непредусмотренным, или побочным. При этом должны быть соблюдены четыре условия:

1. Само действие в моральном отношении является хорошим или, по крайней мере, морально индифферентным. (то есть, действие, которое мы намереваемся выполнить, не должно быть злом или несправедливостью).

2. Причиняемый вред не должен быть средством, каким достигается хороший результат.

3. Мотивом должно быть достижение только хорошего результата. То есть, зло или вредное последствие не может быть умышлен­ным, но только возможным и терпимым.

4. Должна иметься соразмерная причина, чтобы осуществить действие, несмотря на последствия, которые несет сам поступок.

Соблюдаются ли эти условия в приведенном случае? Сама операция, если её рассматривать как поступок, является, по крайней мере, в моральном отношении индифферентной. То есть сама по себе она ни хорошая, ни плохая. Это обеспечивает первое условие.

Если намереваются спасти жизнь матери, спасение не будет достигаться при помощи убийства плода. А это будет сделано посредством удаления раковой матки. Следовательно, выполняется второе условие.

Мотивом хирургической операции является не смерть плода, а спасение жизни женщины. Если это так, тогда удовлетворяется третье условие.

И, наконец, поскольку обе жизни находятся под угрозой, хороший результат (спасение жизни женщины) является, по крайней мере, равным плохому последствию (смерть плода). Четвёртое условие, таким образом, также выполняется и такая операция была бы в моральном отношении оправдана.

2) Принцип пропорциональности

Еще одним средством проверки легитимности риска является принцип пропорциональности: должно существовать пропорциональное благо, оправдывающее принятие или риск плохих последствий, чтобы медицинские действия не шли в разрез достоинству индивидуальной личности (внутреннему благу).

Richard McConnick (кто он, годы?) установил три фактора, которые необходимо принять во внимание, когда определяют, является ли причина пропорциональной:

1. Находится под угрозой ценность, по крайней мере, равная по важности ценности, приносимой в жертву. Например, операция сама по себе, даже по жизненным показаниям, ставит под угрозу жизнь или здоровье пациента.

2. Нет менее опасного способа, чтобы предохранить благо, которое мы стремимся приобрести. (Если трансплантация органа – последний шанс пациента, которому другие медицинские средства не могут сохранить жизнь).

3. Образ действия, которым достигается ценность, не должен подрывать эту ценность в будущем. (Спасение жизни путем трансплантации не должно порождать в обществе страха принудительного донорства).

3. Принцип уважения автономии личности как основа современной медицинской этики

Понятие автономии. Термин «автономия» происходит от греческих слов auios ("сам") и nomos ("обычай", "закон"). Его впервые стали использовать, подра­зумевая самоуправление, в греческих полисах, где граждане сами принимали свои законы. Термин "автономия" с тех пор употребляет­ся в значении: самоуправление, право на основные свободы, право на невмешательство, право на индивиду­альный выбор, право на свободу согласно своей собственной воле и самобытность.

В этике автономию обычно определяют как самоопределение (свободное волеизъявление). Люди поступают автономно, когда они, а не другие, принимают решения, влияющие на их жизнь, и действуют на основе этих решений. Автономия дает человеку возмож­ность творить самого себя и испытывать удовлетворение от осознания, что если и были ошибки, то они его собственные.

От­казывать кому-нибудь в автономии, значит, игнорировать его как личность.

Быть автономным и автономно осуществлять выбор, не есть то же самое, что и быть уважаемым в качестве автономного действующего лица. Чтобы уважать автономно действующее лицо необходимо в первую очередь признавать способности и право личности делать выборы и совершать действия, основанные на личных ценностях и убеждениях, а также создавать этой личности условия действовать автономно. То есть действительное уважение содержит действие в соответствии с уваже­нием, а не просто принятие определённого отношения.

Исторически, такое уважение связывалось с идеей, что люди имеют ценность независимо от особенных обстоятельств. Два философа стоят у истоков современного понимания уважения автономии - Иммануил Кант (деонтологист) и Джон Стюарт Милль (утилитарист).

Во многих своих сочинениях Кант утверждал, что уважение автономии проистекает из признания того, что все люди имеют безус­ловное достоинство. Он был убеждён, что каждый человек обладает способностью и правом определять свою собственную судьбу. На­рушать автономию человека, значит относиться к нему только как к средству, рассматривать его в соответствии со своими собственными целями.

С. Милль больше заботился об автономии (или, как он предпочитал говорить, индивидуальности) действия и мысли. Он утверждал, что социальный контроль над индивидуальными действиями является законным только в том случае, если необходимо предотвратить вред другим людям. Гражданам следует позволить действовать соответственно их личным взглядам, пока они не мешают выражению свободы других. Милль полагал, что личность с на­стоящим характером является человеком подлинной индивидуальности, тогда как человек «без характера» находится под деспотиче­ским контролирующим влиянием церкви, государства, родителей и семьи.

Хотя концепция Милля наи­более явно требует вмешательства в автономию, а теория Канта ус­танавливает категорический императив отношения уважения, в конечном счете, именно к этим двум совершенно разным философиям обращен принцип уважения автономии личности

Мы действуем автономно, когда наши действия - результат на­шего обдумывания и выбора. Быть автономным, значит быть самоопределяемым. Следовательно, автономия нарушается, когда нас принуждают к действию физической силой или явными и неявными угрозами или когда мы действуем, находясь в заблуждении.

Однако, автономия - вовсе не абсолютная или безусловная ценность, но только одна сре­ди многих других. Например, немногие желали бы жить в обществе, в котором могли бы делать все, что угодно те, у которых достаточная физическая сила. Так как осуществление автономии одного человека, обычно войдет в конфликт с осуществлением автономии другого, в обществе добровольно принимаются некоторые ограничения. Для того чтобы нарушить чью-то автономию, пренебречь пожеланиями человека требует­ся представить сильное оправдание.

Специалисты в области биомедицинской этики различают несколько смыслов автономии - ав­тономия как свобода действия, автономия как свобода выбора и автономия как способность эффективно обдумать ситуацию.

Автономия как свобода действия. Когда автономию отождествляют со свободой действия, её, прежде всего, противопоставляют принуждению. Цель принуждения - заставить человека делать то, что он, в противном слу­чае, не пожелал бы делать.

"Явное" принуждение предполагает применение физической силы. "Диспозиционное" принуждение предполагает угрозу причинить вред. Беспринципный медик-исследователь, например, мог в буквальном смысле слова заставить отдельных людей участвовать в качестве объектов исследований, как это делали в нацистской Германии. Это явное принуждение. Но исследователь мог бы также добиться жела­тельного участия, угрожая сопротивляющемуся пациенту причинить вред; например, отменить лечение. Это диспозиционное принуждение, к которому также можно отнести карающие и угрожающие законы. Например, врачей удерживает от производства позд­них абортов УК РФ, ст. 123, которая угрожает наказанием тем, кто делает такие операции.

Таким образом, автономия как свобода действия концентрирует внимание на принуждении, применяемом к человеку прямо или косвенно.

Автономия как свобода выбора.

Свобода выбора означает равные возможности для принятия одного решения из нескольких возможных. Однако свобода выбора также может быть ограничена.

Предположим, беременная женщина, тщательно взвесив все альтернативы, решает, что аборт является лучшим решением в ее положении. В нашей стране правомерный аборт производится бесплатно. В некоторых странах, если женщина очень бедна, а помощь от общественных фондов, чтобы опла­тить аборт, не ожидается, она не свободна поступать в соответствии со своим решением. Отсутствием свободы она обязаны не принуждению. Тем не менее, её автономия ограничена.

Или, например, пациент не желает участ­вовать в выборе между альтернативными видами лечения (операция в противовес химиотерапии) и просит врача самому сделать выбор. Врач предлагает выбор, но пациент возлагает это на врача. Таким образом, налицо отсутствие выбо­ров, которые человек мог бы делать.

Автономия как способность эффективно обдумать си­туацию.

Автономия как способность эффективно обдумать ситуацию означает, что человек без принуждения принимает рациональные и свободные решения и в соответствии с ними действует.

Различают два смысла рациональности.

Согласно первому смыслу, человек рационален тогда, когда способен выбрать наилучшие средства для достижения какой-то це­ли.

В этом значении рациональности, например, любая женщина в современном обществе, не пользующаяся контрацептивами, потому что верит, что амулет, который она но­сит, предохранит её от беременности, поступает нерационально.

Второй смысл рациональности предполагает выбор це­лей, а не средств к этим целям. Человека, который, например, выбирает бесполезные или самоуничтожительные цели, можно назвать нерациональной личностью (люди, желающие стать самоубийцами, мазохисты).

Конечно, можно выбрать наиболее эффектив­ный и безболезненный способ завершить свою жизнь, а набор плеток для мазохиста может быть даже произведением искусства. Однако цель – явно нерациональна.

Какие нужны способности для принятия рационального решения?

1) способность формулировать подходящие цели, в особенности долговременные;

2) способность устанавливать приоритеты среди этих целей;

3) способность определять наилучшие средства для достижения из­бранных целей;

4) способность эффективно действовать, чтобы осуществить эти це­ли;

5) способность отказаться от выбранных целей или видоизменить их, если последствия применения доступных средств являются нежелательными или если сами средства неадекватны.

Однако эти способности могут также ограничиваться.

Эмоции, такие как страх, обычно мешают беспристрастно оценить информацию, а лень может помешать изучить всю необходимую информацию. Болевые ощущения или употребление лекарственных средств может также отрицательно воздействовать на проявление мыслительных способностей.

Отсутствие нужной информации, ложь и обман могут свести на нет любые способности, тре­буемые для рационального обдумывания.

Врач, например, может ограничить процесс принятия решения своих пациентов, умышленно утаивая информацию. Пациент, которому говорят только об одном возможном виде терапии и утаивают информацию об альтернати­вах, не может оценить риск и выгоды всех видов терапии относительно своих долговременных целей. В этой ситуации "выбор" терапии пациентом, рекомендованный врачом, не является полностью автономным.

Таким образом, автономия индивидуума может нарушаться, ограничиваться или незаконно присваиваться многими способами, включая принуждение, обман, ложь, не обеспечение необходимой информа­цией, ограничение выборов и др.

Принцип уважения автономии личности в его негативной форме формулируется следующим образом: «Автономные действия не должны подвер­гаться контролирующим ограничениям». Другие авторы определяют его по-другому: «Ни один человек, именно как личность, не имеет права и не должен иметь власти над другим человеком». Это значит, что индивидуальные личности не будут принуждать других или ограничивать их дейст­вия, или навязывать им свою волю, так как с автономией связано право на cвoбодy и право на невмешательство.

Специализированное знание, даже лицензия на практику не уполномочивает профессионалов здравоохранения контролировать какие-либо аспекты жизни пациентов или ограничивать их свободу. Хотя врач может иметь большое влияние на решения, принимаемые пациентами или их законными представителями (например, врач, предлагающий совет) воздействие, оказываемое сове­том специалиста не является равносильным власти решать за другого человека Общество может разрешать такую власть профессионалам, но только изредка и, как правило, под судебным надзором. Поэтому только законом могут быть установлены ограничения на выбор, совершае­мый пациентом, или на объект выбора, когда этот выбор вступает в противоречие с другими ценностями.

Если же ограничение оправдывается какими-либо этическими моментами, обоснование должно опираться на какой-нибудь конкурирующий моральный принцип, такой как милосердие или справедливость.

Например, пациент с неоперабельной, неизлечимой карциномой спра­шивает: «У меня рак?», а врач ему отвечает - «Ваши дела обстоят также хорошо, как десять лет назад». Поскольку эта ложь лишает пациента информации, необходимой ему для определения будущего образа действия, она нарушает прин­цип уважения автономии личности. Однако ложь может оправдываться принци­пом милосердия, хотя современные концепции отстаивают право человека знать информацию, затрагивающую его интересы.

Поэтому медицинский вариант принципа уважения автономии личности принимает вид принципа информированного согласия.

Таким образом, принцип автономии требует, чтобы врач, или другой профессионал здравоохранения, не приступал к лечению без информированного согла­сия пациента или его законного представителя за исключением точно определенной крайней необходимости. Чтобы следовать этому принципу, врач должен решить, компетентен ли пациент, т. е. способен ли по­нять последствия согласия на лечение или отказа от него, и доста­точно ли он свободен, чтобы дать согласие. Чтобы помочь компе­тентному пациенту или заместителю в принятии решения врач должен сообщить ди­агноз, прогноз с лечением и без него, и приемлемые альтернативные варианты лечения, а также информировать пациента об экономических, психических и социальных издержках лечения.

Эти обязательства, созданные принципом автономии часто оказываются в конфликте с традиционно понимаемым принципом милосердия.

Автономия и патернализм. Патернализм слабый и сильный.

Конфликт между уважением автономии и желанием помочь пациенту приводит нас к проблеме патернализма. Патернализм имеет ме­сто тогда, когда один индивидуум препятствует действию или при­нятию решения другому индивидууму для его же блага.

Слово "патернализм" (от латинского "pater" – отец) указыва­ет на управление, или осуществление контроля над другими, спосо­бом, который напоминает отношение отца к своим детям.

В контексте биомедицинской этики, патернализм подразумева­ет действие без согласия, или даже вопреки пожеланиям, пациента, с намерением принести ему пользу или, по меньшей мере, предотвра­тить вред. Здесь присутствуют два элемента: во-первых, отсутствие согласия или даже не принятие во внимание согласия и, во-вторых, милосердный мотив (благополучие пациента).

Патернализм – это принудительное вмешательство, ограни­чение или присвоение свободы действия пациента, обу­словленное единственно заботой о его благе.

Например, психиатри­ческое удержание часто является патерналистским, когда врач, или другой профессионал здравоохранения, вмешивается, что­бы предохранить пациента от причинения себе вреда (при покушении на самоубийство).

Однако, когда врач, или другой профессионал, действует, чтобы воспрепятствовать пациенту причинить серьёзный вред другим - это не патернализм, а уполномоченное государ­ствам право осуществлять охрану порядка, которое санкционируется законом. Так, удержание лица с психиатрическим расстройством не является патерналистским, когда оно удерживается не для его блага, а для того, чтобы защитить других. На практике, многие государства практикуют патернализм. Строгий патернализм со стороны государства является обоснован­ным только в том случае, когда он осуществляется в целях содействия существенным интересам государства и защиты прав других.

Не является патернализмом, если врач, или другой профессионал здравоохранения берет верх над пациентом для удобства или своей выгоды. Медсестра, которая в желании быстрее закон­чить свое дежурство, проводит болезненную процедуру, не поступает патерналистски.

Не является патернализмом отказ врача идти навстречу пожеланиям пациента, если эти пожелания противоречат совести или профессиональным стандартам врача. В этом случае профессионал действует ради своей собственной совести, а не ради благополучия пациента. Во всяком случае, врач не является простым слугой пациента.

Принято проводить различие между сильным (называемым также расширенным) патернализмом и слабым (или ограниченным, узким) патернализмом.

Сильный патернализм – это нарушение свободы автономной, компетентной личности при котором отвергается или не принимается во внимание желание пациента (принудительный захват права принимать решение (узурпация).

Примером является авторитарная позиция врача, предполагающая полное подчинение пациента его решениям и назначение лечения без какого бы то ни было выяснения пожеланий или даже согласия пациента, т.е. подавление воли больного или его законных представителей. В качестве примера можно привести психиатрическое удержание пациента, который знает, что страда­ет психическим расстройством, но отказывается подвергнуться стационарному лечению. Здесь имеет место подлинный конфликт между милосердием и уважением автономии, так как этот пациент способен дать информированное согласие.

Временами те, кто оправдывает строгий патернализм в здраво­охранении, действуют, как если бы имелось только одно правильное решение в каждом случае. Однако следует помнить, что го­раздо чаще встречаются ситуации, где имеется более чем одно хоро­шее решение. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что реше­ния относительно здоровья, жизни и смерти не являются только ме­дицинскими решениями, а включают в себя благо общества, благо третьих лиц, а также ценности пациента. Компетентен ли сам врач, чтобы решить, что является наилучшим для другого человека, тем более, если этот человек совершеннолетний и тоже компетентный. Если бы была возможность принимать решения за другого, это потребовало бы знания ценностей другой личности и всех факторов, влияющих на его жизнь (т. е. жить за другого).

В то время как врач, или другой поставщик медицинских услуг, является компетентным, что­бы давать совет относительно медицинских аспектов и даже относи­тельно медицинских преимуществ, пациент имеет право и обязан­ность принимать решение.

Кроме того, врачи, или дру­гие поставщики медицинских услуг, и пациенты не обязательно раз­деляют одинаковые ценности. Врач, например, может верить, что жизнь является драгоценной, неважно какая. Пациент же может быть убежденным в том, что жизнь без способности передвигаться является бессмысленной. Врач и другие профессионалы здравоохра­нения, безусловно, не имеют права навязывать ценностные суждения пациентам на основании того, что "доктор знает лучше".

Короче говоря, врач лишен компетентности, чтобы решать, что является наилучшим для другого и, таким образом, не имеет права использовать строгий патернализм. Государство не дает врачам права практиковать строгий патерна­лизм, так как это власть над другим человеком.

Слабый патернализм – это нарушение свободы некомпетентной, или сомнительно компетентной личности.

Примером является психиатрическое удержание маниакально-депрессивного пациента, который не в состоянии понять, что болен и причиняет вред себе.

Слабый патернализм иногда называют кооперативным, сотрудническим патернализмом, когда одной из его целей является восстановление компетентности личности, чтобы пациент мог дать ин­формированное согласие.

Государство гораздо чаще практикует слабый патернализм, хотя обоснованность его применения является спорной. Закон официаль­но признает право родителей решать за своих детей, исходя из допущения, что дети не являются полностью компетентными. Однако объем ро­дительского права быть патерналистским дискутируется.

Но в любом случае патернализма человек имеет законное право на защиту, включая право на адвоката.