ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Применяют при нарушениях ритма сердечных сокращений – аритмиях. Причины аритмий – патологические изменения миокарда.

Виды аритмий (определяются по данным ЭКГ).

1.В зависимости от локализации патологического очага:

а)наджелудочковые (суправентрикулярные);

б)желудочковые.

2.По характеру нарушения ритма:

а) тахиаритмии (экстросистолии, пароксизмальные тахикардии, трепетания, фибрилляции предсердий и желудочков);

б) брадиаритмии (различные блокады и слабость синусного узла).

Механизмы аритмий

1.Нарушение образования импульсов, то есть возникновение патологических очагов возбуждения.

2.Нарушение проведения импульсов в результате блока.

МЕХАНИЗМ ВОЗБУЖДЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ В МИОКАРДЕ

Под воздействием потенциала действия клеток синусного узла, изменяется проницаемость мембран клеток. Внутрь клетки входят Са** и Nа*, наружу выходит К*. Активируется сократительный механизм, происходит сокращение, затем ионы Са** удаляются из клетки, наступает расслабление.

Возбуждение (потенциал действия)

Мембрана кленки

Вход Са** и Nа* Выход К*

Сокращение клетки

Выход Са**

Расслабление клетки

Основные причины нарушений ритма – нарушения электролитного обмена, то есть дефицит К* и Мg**, избыток Nа* и Са**, возникающие в миокарде под действием гипоксии, воспалительных процессов, токсического или аутоиммунного повреждения, повышения тонуса SS иннервации, избытка гормонов щитовидной железы.

П\аритмические ЛС относятся к разным химическим и фармакологическим группам. Лишь хинидин, новокаинамид, этмозин и аймалин используют только в качестве антиаритмиков.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ ЛС

I.Для лечения тахиаритмий.

1) Мембраностабилизирующие ЛС (блокаторы натриевых каналов).Подразделяют на 3 гр.

2) b-адренолитики (b-адреноблокаторы).

3) Препараты, замедляющие реполяризацию (блокаторы калиевых каналов).

4) Антагонисты ионов Са**(блокаторы кальциевых каналов).

5) Препараты других групп (сердечные гликозиды, препараты калия, препараты магния, н-ка боярышника, аденозин).

II.Для лечения брадиаритмий.

1. М-холинолитики (в/в 0,1% р-р атропина).

2. B-адреномиметики (изадрин сублингвально или в/в капельно, орципреналин (алупент) внутрь).

Механизм действия всех а/аритмических ср–в основан на влиянии на клеточные мембраны и транспорт через них ионов Nа*, К*, Са**, Сl*. В результате изменяются электрофизиологические процессы в миокарде.

ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ ЛС ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТАХИАРИТМИЙ

Мембраностабилизирующие ЛС – нарушают транспорт через мембраны волокон сердца ионов Nа* и К*. Изменяются свойства волокон, снижаются возбудимость, проводимость и автоматизм волокон проводящей системы сердца. Подразделяют на 3 группы:

1гр.- Мех-м: блокируют вход ионов Nа* через быстрые натриевые каналы клеточной мембраны.

Применение: экстрасистолии, желудочковые тахиаритмии, наджелудочковые (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий).

Побочные эффекты: появление признаков сердечной недостаточности, понижение АД, в больших дозах – АV блок, м- х/блокирующее действие (сухость во рту, нарушение зрения); при приеме внутрь тошнота, рвота.

Хинидин – алкалоид коры хинного дерева. Правовращающий изомер хинина.

Побочное действие:ототоксическое, гемолиз, гепатит. Нельзя при аритмиях связанных с интоксикацией сердечными гликозидами.

ФВ таб 0,1 и 0,2.

Пролонгированные формы:

Хинидин- дурулес

Хинипэк

Кинилептин

Прокаинамид (Новокаинамид) – сходен по строению и свойствам с новокаином (окозывает местно- анестезирующее действие), по показаниям и ф-лог эффектам – с хинидином (меньше М-холиноблокирующее действие), кроме того- судороги, психоз, состояние похожее на системную красную волчанку. Нельзя при аритмиях связанных с интоксикацией сердечными гликозидами.

ФВ таб 0,25; 10% р-р по 5мл.

Аймалин (алкалоид раувольфии змеиной)-парентерально.

Пульснорма (аймалин+фенобарбитал)-антиаритмическое и гипотензивное, драже.

Дизопирамид (ритмилен, ритмодан, норпейс)-обладает отрицательным инотропным действием и периферическим холиноблокирующим действием.

2 гр.-Мех-м: способствуют выходу ионов К* из клеток миокарда, ускоряют процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивают потенциал действия и рефрактерный период. Подавляют автоматизм эктопических очагов возбуждения в желудочках. Не оказывают отрицательного влияния на проводимость.

Лидокаин (ксикаин) и Тримекаин – местные анестетики.

Применение: препараты выбора при желудочковых аритмиях, при инфаркте миокарда.

Побочное действие: головокружение, судороги, тошнота, рвота, понижение АД. Вводят в/м и в/в.

Мексилетин (риталмекс) и токаинид – аналог лидокаина, с более длительным действием, эффективны при приёме внутрь.

ФВ капсулы и р-ры для в/в введения.

Фенитоин (дифенин) – противоэпилептический препарат. Сходен с лидокаином по противоаритмическим свойствам. Эффективен только при аритмиях, вызванных интоксикацией сердечными гликозидами и операциями на сердце. ФВ таблетки.

3 гр.- Мех-м: (см 1гр)- блокируют вход Nа*, но меньше чем 1гр угнетают проводимость и сократимость миокарда.

Этмозин (морициазин) и этацизин – хорошо всасываются из жкт. Назначают внутрь и парентерально.

Применение: желудочковые аритмии.

Побочное действие: тошнота, головокружение, нарушение зрения, собственное аритмогенное действие. ФВ таб и 2,5% р-ры д/иньекций.

Бета-адренолитики (см лекцию «Бета-адренолитики)

Пропранолол (анаприлин, обзидан)- неселективный бета-адреноблокатор, блокирует влияние на сердце адренергической иннервации, а так же циркулирующего адреналина. При этом подавляется активность синусного узла и эктопических очагов. Снижает автоматизм, возбудимость и проводимость миокарда. Стабилизирует содержание иона калия в сердечной мышце. Эффективен при тахиаритмиях наджелудочковых и желудочковых, в том числе связанными с сердечными гликозидами.

Побочное действие: связано с блокадой бета2-адренорецепторов других органов (бронхоспазм, похолодание конечностей из-за ухудшения периферического кровообращения).

Атенолол (тенолол) – бета1-адренолитик (кардиоселективный). Не вызывает побочного действия на бета2-адренорецепторы, лучше переносится. Применяется по тем же показаниям, что и пропранолол.

Аналоги атенолола: метопролол, талинолол, бисопролол, бетаксолол, ацебутолол, небиволол и тд.

Препараты, замедляющие реполяризацию

Амиодарон (кордарон)-высокоэффективный антиаритмический препарат.Мех-м действия: увеличивает продолжительность потенциала действия, за счёт блокады калиевых каналов. Замедляет проведение импульса по проводящей системе, но не влияет на сократительную способность миокарда. Расширяет коронарные сосуды. Применение: наджелудочковые и желудочковые аритмии. Побочное действие: отложение пигмента в роговице глаза, головная боль, изменения в лёгких, нарушения функций щитовидной железы (тк содержит иодид ион).

Противопоказания: нарушение атриовентрикулярной проводимости, брадикардия, беременность, лактация. ФВ таб 0,2

Соталол (соталекс, сотогексал) – неселективный бета- адреноблокатор. Снижает АД –даже нормальное.Действует около 25 часов. Но врачи рекомендуют принимать 2 раза в сутки.

Применение: аритмии, стенокардия. ФВ

Бретилий (орнид) – симпатолитик, наиболее эффективен при желудочковых аритмиях. ФВ 5% р-р для в/в и в/м введения.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов Са**)

Мех- м действия и ф-лог эффекты: блокируют кальциевые каналы в мембранах клеток, в основном в гладких мышцах сосудов и сердца. Противоаритмическое действие связано со снижением возбудимости, проводимости и автоматизма волокон синусового и атриовентрикулярного узлов. Обладают отрицательным инотропным действием (ослабляют, удлиняют систолу). В результате снижают АД, обладают антиагрегантным действием и уменьшают вязкость крови. Обладают антиангинальным действием.

Верапамил (лекоптин, изоптин, веронорм) и дилтиазем (кардил)- препараты выбора при наджелудочковых тахиаритмиях.

Побочное действие:

• в высоких дозах снижают сократительную способность миокарда, вызывая AV блок;

• запоры, головная боль, утомляемость, отёки на ногах.

ФВ

Препараты других групп

Сердечные гликозиды. При аритмиях назначают только препараты наперстянки в таблетках:

-пурпуровой: кордигит, дигитоксин;

-шерстистой: дигоксин, медилазид, целанид

Препараты калия вызывают уряжение ритма сердечных сокращений. Снижают возбудимость, проводимость и сократимость миокарда. В малых дозах расширяют коронарные сосуды сердца, в больших – вызывают спазм коронарных сосудов.

Хорошо всасываются из жкт, выделяются через почки.

При передозировке наблюдается явление парестезии: зуд на коже, жжение, «ползание мурашек» сопровождается тиком на лице. Нарушается функция почек. Остановка сердца, в результате спазма коронарных сосудов. Применение: гипокалиемия при приёме солуретиков, интоксикация препаратами наперстянки, аритмии.

Калия хлорид-после еды, тк сильно раздражает слизистую жкт. ФВ таб 0,5

Калий – нормин, калинор,калипоз – таб в оболочке, до еды, не разжёвывая.

Препараты магния уменьшают частоту сердечных сокращений, возбудимость кардиомицетов желудочков.

Магния сульфат 20% р-р применяют для купирования желудочковых аритмий, отравлении сердечными гликозидами.

Магния хлорид, магния оротат (магнерот),магния аспартат и магния глюконат – применяют для профилактики и лечения гипомагниемии.

Магне В6, магний-плюс, магнил – камбинированные препараты магния.

Комбинированные препараты калия и магния.Применение: нарушения сердечного ритма, обусловленные гипокалиемией и гипомагниемией.

Аспаркам и панангин –аналоги, содержат аспарагинаты калия и магния. Действие развивается постепенно. Аспаркам действует более резко и менее длительно. ФВ таб, драже, р-ры д/ин.

Поляризующая смесь – состав: 5% р-р глюкозы -500 мл; 6 ЕД инсулина; 1,5 калия хлорида; 2,5 магния сульфата. В/в капельно.

Настойка боярышника – препараты боярышника усиливают сокращения сердечной мышцы и одновременно уменьшают её возбудимость. Усиливают кровообращение в коронарных сосудах сердца и в сосудах мозга. Аналоги: новокаинамид, хинидин, этмозин.

ЛС для лечения брадиаритмий, брадикардий и нарушений проводимости (см классификацию).

7