Глава 3 Ваш набор для сосудистой хирургии

Человеческие существа, почти уникальные в своей способности учиться на чужом опыте, также замечательны своим очевидным нежеланием делать это.

̴ Дуглас Адамс

Представьте, что вы готовитесь выполнить реконструкцию по поводу огнестрельного ранения в бедренную артерию. У 29-летнего пациента артериовенозный свищ чуть ниже паховой области справа. Вы испытываете сильное волнение и слышите звук при аускультации. Это именно то, что наши резиденты называют «классный случай».

У вас небольшая проблема: нет ангиограммы поврежденной области. Вы понимаете, что у вас нет ни гепарина, ни монофиламентной нити. У вас даже нет соответствующего сосудистого зажима. Ваш классный случай быстро становится кошмаром. Как бы вы себя чувствовали, если единственными сосудистыми инструментами у вас были хлопковые нити в прямых иглах и пара необработанных неэластичных зажимов. Можно ли представить, что вы хватаете скальпель и беретесь за поврежденный сосуд? Именно так в 1897 г. поступил Д.Б Мерфи, изумительный хирург из Чикаго. Он фиксировал бедренный артериовенозный свищ, вооруженный лишь глубокими знаниями анатомии, годами практики в области сосудистых реконструкций в лаборатории и мужеством. Операция заняла 2.5 часа и прошла гладко без осложнений.

Более ста лет спустя в вашем распоряжении в случае серьезной травмы сосудов огромный ряд сосудистых инструментов. Однако вы не должны концентрироваться на разорванной подколенной артерии и забывать о том, что она принадлежит тяжелораненому пациенту, у которого также имеются перелом таза, травматическое легкое и возможно внутричерепное кровотечение.

В этой главе вы ознакомитесь с главными принципами, которыми вы руководствуетесь, когда лицом к лицу сталкиваетесь с травмой сосуда. Предполагаем, что вам известны основные методики сосудистой хирургии. Мы покажем вам, как адаптировать их в случае травмы. Во-вторых, мы представляем полезный набор технических опций при выполнении damage control и радикальной реконструкции поврежденных сосудов. Помните, что хороший результат при травме сосудов скорее зависит от абстрактного мышления и правильной расстановки приоритетов, чем от клевых штуковин и элегантных движений. Всегда имейте в виду ваш сосудистый набор в последующих главах, когда научитесь справляться с особыми травмами сосудов.

Последовательность и приоритеты

Как и при любой другой операции по поводу травмы, избегайте «захватывающих открытий», когда имеете дело с серьезными повреждениями сосудов, и следуйте хорошо определенной последовательности этапов.

Временный контроль кровотечения

Доступ с возможностью увеличения операционного поля

Окончательный контроль

Решение

Протез

Шунт

При кровотечении и ишемии, двух проявлений травмы сосудов, наблюдаются различные приоритеты. Кровоточащая сонная артерия представляет собой непосредственную угрозу для жизни пациента, и вы должны контролировать кровотечение СЕЙЧАС ЖЕ! По-другому дело обстоит при ишемии ноги из-за поверхностной травмы бедренной артерии, когда у вас в запасе несколько часов для спасения ноги. Вот почему при кровотечении необходимо первичное исследование раненного пациента, а при ишемии такой необходимости нет.

При кровотечении и ишемии приоритеты не одинаковы

Контроль наружного кровотечения

Добейтесь первичного контроля наружного кровотечения с помощью нажатия пальцем или рукой. При наличии возможности быстро переложите эту ответственность на ассистента и подготовьте руку как часть операционного поля. Ваш ассистент продолжает контролировать кровотечение, пока вы выполняете разрез проксимальнее руки ассистента для обнажения травмированного сосуда.

Используйте катетер-баллон, если источник кровотечения находится глубоко, а рана узкая (например, пулевое ранение), особенно в переходных зонах между туловищем и конечностями, таких как паховая область, надключичная ямка, подмышечная ямка или шея. В этих местах остановка кровотечения рукой менее эффективна. Поместите катетер-баллон Фолея в кровоточащий участок, раздувайте баллон до тех пор, пока кровотечение не остановится, а затем зажимом закройте главное отверстие катетера. Если рана широкая, и катетер выскакивает, для его фиксации аппроксимируйте края раны вокруг катетера с помощью стежка.

Баллонная тампонада контролирует наружное кровотечение в переходных зонах

Перед началом

Не приступайте к обнажению сосуда, если точно не знаете общего объема травмы пациента. Сколько времени прошло с момента травмы? Сколько крови потерял пациент? Насколько экстренным является ушиб головного мозга? Что насчет перелома конечности, которую вы оперируете? Вы должны учесть всю эту информацию при принятии решения или вы закончите потрясающую реконструкцию сосудов - мертвому пациенту.

Вы должны знать общий объем травмы пациента и физиологию

Правильная последовательность манипуляций важна при травме периферических сосудов, т.к. при травмах конечностей также повреждены кости, нервы и мягкая ткань. Как правило, придание правильного положения отломкам кости выполняется перед реконструкцией сосуда. Фиксация переломов включает в себя такие забавные манипуляции, как постукивание молотком, вскрытие полости кости долотом и перемещение костей, а также другие ловкие приемы, которые шовная линия 5:0 не очень хорошо выдерживает. Таким образом, если ишемия конечности не критическая, и плановая ортопедическая манипуляция не занимает много времени (например, наружная фиксация), позвольте хирургу-ортопеду придать правильное положение отломкам кости до обнажения сосуда. Если же ишемия конечности является критической, или рана обильно кровоточит, то сначала ваша очередь. Контролируйте поврежденную артерию, установите временный шунт и выполните фасциотомию с целью повышения толерантности конечности к ишемии. Пусть хирург-ортопед придаст правильное положение отломкам кости, и только тогда выполняйте радикальную реконструкцию сосуда на стабильной конечности.

Придайте правильное положение отломкам кости, а затем выполняйте реконструкцию артерии

Ангиография

Предоперационная ангиография не подходит для пациента с нестабильной гемодинамикой или обильным кровотечением. Если пациент стабилен, сделайте ангиографию, особенно в том случае, когда вы не знаете местоположения повреждения. Возьмем, к примеру, пациента с множественными огнестрельными ранениями или несколькими переломами одной конечности. Как вы узнаете, где находится повреждение без дорожной карты? При одиночном проникающем ранении все проще, т.к. можно найти повреждение с помощью ограниченного обнажения и можно не проводить ангиографию.

В зависимости от вашего опыта и местных обстоятельств у вас три варианта выполнения ангиографии:

1. Проведение ангиографии методом одиночного изображения в отделении экстренной медицинской помощи (быстро превращается в утерянное искусство).

2. Формальное исследование, проведенное в помещении, где расположен ангиограф, или в операционной (эндоваскулярное вмешательство предотвращает необходимость в открытой реконструкции).

3. Интраоперационная ангиография посредством катетеризации выделенной артерии (наилучшие результаты получают при пережатии притока до введения красителя).

Проводите ангиографию, если пациент стабилен

Опережающая фасциотомия

Рассмотрите выполнение фисциотомии до реконструкции сосуда, а не тогда, когда повышение давления в какой-либо анатомической полости клинически очевидно. Когда оперируете ишемическую конечность, зачастую вам известно, что формальная реконструкция займет время. Безопаснее всего – выполнение опережающей фасциотомии.

Реконструкция подколенной артерии – это хороший пример. Независимо от опыта, реконструкции подколенной артерии всегда занимают больше времени, чем вы предполагали. Суровая природа данных травм и недостаточность коллатералей вокруг колена фактически гарантирует то, что вы не закончите операцию без фасциотомии. Будьте разумны. Выполните фасциотомию до реконструкции сосуда.

Мы выполняем 4-х футлярную фасциотомию с применением методики двойного разреза. Сделайте латеральный разрез приблизительно шириной в два пальца латеральнее края большеберцовой кости. Открывайте фасцию все время книзу к лодыжке; затем определите и рассекайте межмышечную перегородку, разделяя передний и латеральный футляры. Избегайте повреждения латерального малоберцового нерва, расположенного в непосредственной близости от головки малоберцовой кости. Затем выполняйте разрез приблизительно на ширину одного пальца кзади от медиального края диафиза большеберцовой кости. Данный разрез выполняется не в целях повреждения подкожной большой вены ноги, поэтому будьте осторожны. С помощью каутера отделите камбаловидную мышцу от медиального аспекта большеберцовой кости для уменьшения давления на глубокий задний футляр.

Выполняйте фасциотомию до реконструкции подколенной артерии

Доступ с возможностью расширения операционного поля и ключевые ориентиры

Основной принцип исследования сосуда заключается в выполнении разреза с возможностью увеличения операционного поля. Это означает, что вы можете продлить разрез проксимальнее или дистальнее вдоль той же оси, что и при первичном разрезе. Яркими примерами могут служить разрезы нижней конечности вдоль медиального аспекта ноги. Посредством данных разрезов рассечения поверхностного бедренного, подколенного и большеберцового сосудов можно легко соединить.

В верхней конечности доступ к подключичному, подмышечному и плечевому сосудам тоже должен иметь возможность расширения. Избегайте доступов, не имеющих возможности увеличения операционного поля, таких как задний доступ к подколенным сосудам или чресподмышечный доступ к подмышечной артерии, т.к. они ограничивают ваши опции.

При диссекции поврежденных сосудов легко заблудиться. Сломанные кости, кровоточащая мышца и порванные сосуды – это минное поле, даже для опытного сосудистого хирурга. Безопасная диссекция на вражеской территории зависит от использования ключевых анатомических ориентиров, которые помогают вам ориентироваться и определять вашу мишень. На нижней конечности ключевыми ориентирами являются кости (бедренная и большеберцовая), потому что нервно-сосудистый пучок расположен как раз кзади от них. Если вы нашли задний аспект бедренной или большеберцовой кости, значит, вы нашли бедренную или заднюю большеберцовую артерию. Малая грудная мышца – это ключевой ориентир при поиске подмышечных сосудов, также как и срединный нерв при выделении плечевой артерии. В этой книге вы найдете множество примеров использования ключевых анатомических ориентиров, т.к. они очень вам помогут в том случае, если вы оказались в беде на незнакомой территории.

Необходимо знать ключевые анатомические ориентиры

Проксимальный контроль и анатомические барьеры

Что такое окончательный сосудистый контроль? Это точное размещение сосудистых зажимов (или других анатомических средств окклюзии) поперек путей притока и оттока поврежденного сосуда. Проксимальный контроль является ключом. Вход в гематому без первичного получения проксимального контроля вдали от места повреждения – это глупая ошибка, которая часто приводит к чрезмерной кровопотере, суете, панике, ятрогенной травме, а иногда к обескровливанию.

Не допускайте того, чтобы ваша диссекция превратилась в «миссию найти и уничтожить». Получите проксимальный контроль за пределами гематомы, которая окружает повреждение. Начните с нетронутой территории, где тканевые поверхности в норме, и постепенно продвигайтесь к поврежденному сегменту.

Опытные хирурги выходят за анатомические границы для получения проксимального контроля. Да, вы угадали, - следующая ключевая концепция. Многие анатомические структуры служат барьерами для увеличения гематомы. Примите во внимание паховую связку при проникающих ранениях паховой области. Ниже связки вы найдете только кровь, пот и слезы, а над связкой вы находитесь на девственной территории, где можно легко изолировать и контролировать наружную подвздошную артерию. Перикард также является барьером для распространения медиастинальной гематомы, а диафрагма блокирует распространение срединной забрюшинной гематомы. Переходите на другую сторону анатомического барьера и легко найдете проксимальный контроль.

Практичным решением для получения проксимального контроля в конечностях, о котором часто забывают в огне сражений, является применение пневматического жгута в области плеча или проксимального бедра. Он останавливает кровь и упрощает диссекцию. Как только вы изолировали и пережали поврежденные сосуды, выпустите воздух из жгута.

Получите проксимальный контроль за пределами гематомы

Дистальный контроль

Насколько важен дистальный контроль? Все зависит от обстоятельств. Обычно проксимальный контроль не осушает операционное поле, потому что кровотечение из дистального сосуда продолжает вас огорчать. Пациент не будет обескровлен, но вы не сможете спокойно выполнить реконструкцию сосуда.

Что касается аорты и ее проксимальных ветвей (например, подключичная и общая подвздошная артерии), то проксимальное пережатие выполняется лишь для того, чтобы обильное кровотечение сделать менее обильным. Вы все еще не можете хорошо видеть повреждение, и пациент с большой скоростью теряет кровь. Вам нужно получить дистальный контроль. Сделайте это по возможности за пределами гематомы. Если такой возможности нет, то получите доступ к повреждению при проксимальном контроле и получите дистальный контроль в области гематомы. Обычно дистальный контроль затруднителен на дистальной внутренней сонной артерии, подключичной артерии и магистральных венах таза.

Для получения дистального контроля в области гематомы выберите методику, которая имеет смысл с точки зрения тактики. Вы можете быстро рассечь дистальный сосуд и наложить на него зажим? Применить специальный сосудистый зажим? Установить в путь оттока внутрипросветный катетер-баллон (обычно катетер-баллон Фогарти подсоединен к 3-ходовому крану)? Последняя методика, обычно используемая в элективной сосудистой хирургии, позволяет вам получить дистальный контроль без диссекции дистального сосуда.

Используйте внутрипросветный катетер-баллон при проблематичном дистальном контроле

Исследование поврежденного сосуда

Вашей безопасной плоскостью для диссекции вдоль артерии является периваскулярная плоскость непосредственно на артериальной стенке. Вы безопасно пройдете от неповрежденной территории к поврежденному сегменту, не разрывая сосуда и не повреждая ветвей. Вы знаете, что находитесь на безопасной плоскости, когда видите жемчужно-белую артериальную стенку с vasa vasorum на ней.

При входе в гематому определите повреждение, быстро ответив на три вопроса:

■ Какие сосуды повреждены? Артерия, вена или и то и другое?

■ Насколько сильно все поражено? Разрыв или полное рассечение?

■ Где вы? Есть ли поблизости крупные ветви, суставы или другие структуры?

Вы не можете оценить повреждение аорты с помощью наружного осмотра. Особенно это касается тупой травмы, когда артерия может казаться снаружи неповрежденной и при этом внутри скрывать разорванную интиму. Вы должны открыть артерию и определить степень повреждения интимы. За исключением нескольких случаев, ваша артериотомия будет продольной. Убедитесь в том, что вы видите всю длину поврежденной интимы.

После того, как вы определили повреждение, удалите омертвевшие части на поврежденной стенке до здоровой ткани. Не идите на компромисс, если интима выглядит «практически нормальной» или «с незначительным ушибом», потому что ваш пациент заработает ранний послеоперационный тромбоз. Здесь нет «серой зоны» - интима либо здорова, либо нет.

Определите степень поражения сосуда

Разработка рабочей зоны

Помните о том, что вы открываете поврежденный сосуд не для того, чтобы на него взглянуть. Вы собираетесь с ним работать, и вам необходима рабочая зона. Лапаротомия или торакотомия автоматически предоставляет вам открытую полость, которая является вашей рабочей зоной. В конечностях и шее нет готовых полостей и вам необходимо их подготовить.

Разрабатывайте вашу рабочую зону поэтапно. Сначала делайте разрез. Затем углубляйтесь в подкожную основу и рассекайте глубокую фасцию. Вводите ранорасширитель с кремальерой и продолжайте диссекцию для изоляции невро-сосудистого пучка с помощью ключевых ориентиров. В ходе работы постоянно оценивайте вашу появляющуюся рабочую зону. Достаточная длина разреза? Следует ли вам переместить ранорасширитель с кремальерой в более глубокую плоскость? Следует ли угол раны сжать рукой? Достаточно ли у вас места на обеих сторонах артерии для того, чтобы без труда ее сшить? Можете ли вы оттянуть к себе сосуд (сделать его более поверхностным), мобилизуя его? Чем больше вы вкладываете в оптимизацию вашей рабочей зоны, тем больше времени вы сэкономите в ходе реконструкции. Если вас зовут ассистировать в случае травмы сосуда, то ваше первое действие – это увеличение разреза и оптимизация рабочей зоны.

Постепенно разрабатывайте и оптимизируйте вашу рабочую зону

Ключевое стратегическое решение

Пришло время для принятия стратегического решения – выбор между манипуляцией damage control и радикальной реконструкцией сосуда. Достаточно простая концепция, но часто очень сложное решение.

Сначала рассмотрите тип требуемой реконструкции. Существуют два вида формальных реконструкций сосудов: простая и сложная. Простая реконструкция – это одиночная короткая шовная линия, которую можно быстро наложить, даже при неблагоприятных обстоятельствах. Если такая латеральная реконструкция подойдет, выполняйте ее.

Сложная реконструкция – это сосудистый анастомоз (или анастомозы). Анастомоз конец-в-конец, пластика сосудов заплатой и протезирование представляют собой сложные реконструкции. Они требуют время для подготовки и выполнения. А есть ли оно у вас? Во-первых, рассмотрите физиологию пациента. Нет смысла в протезировании пациенту с коагулопатией, который будет кровоточить из шовных линий. Пациенту место в палате интенсивной терапии. Его необходимо согреть и реанимировать, но только не на операционном столе, на котором он потеряет еще больше крови, и на котором у него будет прогрессировать гипотермия. Вам нужно выполнить операцию сокращенного объема для остановки кровотечения.

Во-вторых, рассмотрите дополнительные факторы. Пациент нестабилен или обильно кровоточит в другой полости? Если «да», то damage control – это ваш выбор. У вас есть необходимый опыт? Вы можете оказать соответствующую помощь? Все ли необходимые сосудистые инструменты под рукой? Если вы хоть раз ответили «нет», то снова выбирайте damage control.

Сделайте выбор между сложной реконструкцией сосуда и damage control

Методики damage control в сосудистой хирургии

Существуют две основные методики damage control при травме сосудов: перевязка сосудов и установка шунта.

Перевязка сосудов

Перевязка поврежденного сосуда зачастую не требует большого ума. Наружная сонная артерия, чревная ось и внутренняя подвздошная артерия представляют собой очевидные примеры артерий, которые можно безопасно перевязывать. Другие артерии, такие как подключичная или плечевая, можно перевязывать с низким риском развития ишемии конечности. Если вы вынуждены временно остановить кровотечение, но планируете выполнить реконструкцию сосуда позже, не перевязывайте его – вместо этого используйте временный шунт.

Наиболее крупные вены можно перевязывать без возникновения осложнений или с допустимыми осложнениями (такими как отек ноги). В прошлом считали, что реконструкция подколенной вены влияет на результат реконструкции подколенной артерии, но эту священную корову уже давно забили. Существуют даже работы, в которых сообщается об успешной перевязке воротной вены, хотя это одна из немногих висцеральных вен, которые вам следует реконструировать, если сможете. Помните, что перевязывание сосуда – это не признание поражения, а признак здравомыслия.

Перевязывание сосудов – это не признание поражения

Временные шунты

Если у вас небольшой опыт работы в области сосудистой хирургии или вы оперируете в суровых условиях, временный шунт может быть наилучшим выбором. Устанавливайте шунт в том случае, когда физиология пациента является препятствующей, когда ортопедическая регулировка костей предшествует артериальной реконструкции или когда у вас недостаточно ресурсов для выполнения сложной реконструкции.

Не важно из чего изготовлен шунт. Используйте все, что имеется в наличии. Мы успешно применяли использованные куски назогастральных зондов, аспирационных катетеров, шунты для сонной артерии и силастиковые T-трубки. Мы предпочитаем шунт Argyle (педиатрическая плевральная дренажная трубка), потому что регулярно ее используем в хирургии сонной артерии, и она удобна в обращении. Однако есть один из наиболее удивительных случаев успешного шунтирования, которые нам когда-либо приходилось видеть: военный хирург использовал сегмент назогастральной трубки для шунтирования рассеченной бедренной артерии в паховой области.

Установите шунт, соблюдая хорошо определенную последовательность этапов. Начните с очищения путей притока и оттока поврежденной артерии с помощью катетера Фогарти, если таковой имеется. Если же нет, то осторожно промойте проксимальный и дистальный концы рассеченной артерии для выхода сгустков и сразу же удалите зажимы для проверки ретро- и антеградного кровотока. Выбирайте шунт самого большого диаметра, который подойдет сосуду, и обрезайте его до желаемой длины. Осторожно поместите его сначала в дистальный конец артерии, а затем в проксимальный (т.к. ретроградный кровоток контролировать легче, чем антеградный). Теперь фиксируем шунт на месте. Самая простая методика заключается в фиксировании шунта к проксимальному и дистальному концам артерии с помощью шелковых лигатур. Однако это травмирует артериальную стенку и впоследствии потребует дополнительной санации артерии над лигатурной линией при удалении шунта. Мы предпочитаем накладывать две петли вокруг шунтированной артерии и слегка удерживать ее с помощью большой металлической клипсы или турникета Rummel. Теперь оцените дистальную перфузию, послушав допплеровский сигнал на протяжении артерии. Вы справились.

Несостоятельность шунта вскоре после установки происходит по одной из нескольких причин:

■ несоответствующий путь притока (проксимальное повреждение или остаточный тромб)

■ рискованный путь оттока (остаточный сгусток или миграция шунта в дистальное артериальное русло)

■ обструкция шунта (перегиб из-за чрезмерной длины или слишком плотных лигатур)

■ смешение шунта (в результате быстро увеличивающейся гематомы)

Очистите пути притока и оттока перед установкой шунта

Методики радикальной реконструкции

У вас есть три варианта выполнения радикальной реконструкции: анастомоз конец-в-конец, пластика сосудов заплатой и протезирование. Анастомоз конец-в-конец кажется отличным выбором, потому что для его наложения требуется прямая шовная линия. К сожалению, с опытом вы будете использовать эту методику реже, чем вы думаете. У молодых пациентов концы разорванных артерий оттянуты на удивительное расстояние и образуют большой промежуток. Неопытный хирург потратит много времени на мобилизацию обоих концов разорванной артерии, героически стараясь соединить их вместе. Это влечет за собой дополнительную диссекцию и пожертвование артериальными ветвями. Несмотря на все старания, в результате зачастую наблюдают значительное натяжение анастомоза конец-в-конец, и все необходимо переделывать (в этом раз с помощью протезирования). Следовательно, в сосудистой хирургии наилучшим выбором при полном разрыве артерии часто является протезирование.

Разрыв артерии = протезирование

Пластику сосудов заплатой необходимо всегда держать в уме, особенно если, по меньшей мере, половина окружности артерии не повреждена или если сосуд небольшой. Мы редко реконструируем разрыв плечевой или подколенной артерии без использования небольшой венозной заплаты, потому что даже поперечно ориентированная латеральная реконструкция сужает просвет таких небольших сосудов.

Перед началом реконструкции введите катетер Фогарти в проксимальный и дистальный концы, а затем промойте сосуд гепаринизировнным физраствором. Катетер Фогарти не только удалит сгустки, но и расширит спастический сосуд, облегчив вам выполнение реконструкции.

Системный гепарин имеет запятнанную репутацию в сосудистой хирургии, вызывая страх возникновения кровотечения в прилегающей травмированной мягкой ткани или в отдаленных повреждениях. Однако при изолированной артериальной травме, особенно если ваша реконструкция займет время, используйте системный гепарин для защиты дистальной микроциркуляции. Реконструкции подколенной артерии – это хорошие примеры, когда системный гепарин имеет смысл.

Вам нужно реконструировать поврежденные вены? Это роскошь, а не работа. Если повреждение вены требует сложной реконструкции, то не стоит беспокоиться. Эти реконструкции технически более сложные, чем артериальные реконструкции, при этом наблюдается низкий процент длительной состоятельности. В них иногда нет необходимости. Если у пациента есть другие повреждения, заслуживающие внимания, если пациенту была нанесена значительная физиологическая травма или если пациент пробыл в операционной долгое время, то лигируйте поврежденную вену без колебаний.

Если вы решились на комбинированную реконструкцию артерии и вены, сначала необходимо выполнять венозную реконструкцию, т.к. тромбированную вену нельзя эффективно очистить. Не забывайте об интерпозиции жизнеспособной мягкой ткани между венозной и артериальной реконструкциями для предотвращения фистулы.

Венозная реконструкция – это роскошь, а не работа

Протезирование

Выбор материала для протезирования вызывает самые большие противоречия в сосудистой хирургии. Никто не будет рассматривать применение синтетического протеза ниже колена или дистальнее плеча, т.к. сосуды слишком малы; 4-мм синтетические протезы просто не работают. Данное противоречие направлено на бедренную артерию. Сторонники венозных протезов обращают внимание на то, как хорошо эти протезы работают, хотя нет доказательств, подтверждающих, что они работают лучше синтетических протезов у молодых пациентов с неповрежденным путем оттока. Сторонники синтетических протезов подчеркивают то, как хорошо эти протезы выходят из стоя, потому что при наличии инфекции и обнажения венозные протезы высыхают и разрушаются, что приводит к внезапному кровотечению. Синтетический протез выходит из строя постепенно, образуя псевдоаневризму. Следующим преимуществом синтетического протеза является целесообразность. Наше личное предпочтение мы отдаем синтетическому протезу для реконструкции бедренной артерии. Правда заключается в том, что абсолютно не важно, какой материал вы используете, а важно то, как хорошо вы его используете.

Защита протеза – это основной принцип сосудистой хирургии. При планировании вашей реконструкции помните о том, что протез в травмированном и зараженном участке приводит к катастрофе. Вам следует устанавливать протез через очищенный участок и укреплять его лоскутом на сосудистой ножке. Соображения по поводу защиты протеза могут диктовать последовательность операционных этапов: реконструкция кишечника и промывание брюшины до реконструкции абдоминальных сосудов; дезинфицирование мягких тканей перед установкой протеза в поврежденную конечность. Иногда вам придется экспромтом придумывать нетрадиционное экстра-анатомическое проведение протеза во избежание зараженной среды или обширного дефекта мягких тканей.

Сосудистая хирургия – это, главным образом, искусство обращения с молодыми артериями, мягкими, гибкими и легко переносящими вазоконстрикцию. Помните об этих естественных свойствах, когда устанавливаете протез. Техника прошивания артерии «изнутри-наружу», которой так добросовестно обучают в элективной сосудистой хирургии, не подходит при травме сосудов. Вы не поднимете интимальный лоскут здоровой артерии даже при направлении «снаружи-внутрь». Таким образом, работайте в любом наиболее удобном направлении, но всегда относитесь с большим уважением к артериальной стенке, потому что она вам не простит неправильного проведения иглы или резкого отдергивания шва в сторону. Игла должна всегда проходить перпендикулярно артериальной стенке.

Не повредите артерию своими сосудистыми инструментами. Проведите катетер Фогарти лишь несколькими сантиметрами выше или ниже места повреждения и избегайте чрезмерного раздувания, чтобы не обнажать здоровую интиму. Приближайте бранши сосудистого зажима осторожно («лишь два щелчка»), чтобы не повредить артерию.

Самая опасная ловушка в хирургии молодых артерий – это несоответствие размеров. Очень легко установить слишком маленький протез в артерию с вазоконстрикцией. Впоследствии вы поймете, что сконструировали горлышко бутылки, которая приводит к раннему выходу из строя. Это часто наблюдается в аорте и подвздошных артериях у молодых людей. В виду того, что аорта при вазоконстрикции впоследствии увеличится, выбирайте протез большего размера, чем необходим в настоящий момент.

Хирургия при травме сосудов – это искусство обращения со здоровыми артериями

Ключевые моменты

■ При кровотечении и ишемии приоритеты не одинаковы

■ Баллонная тампонада контролирует наружное кровотечение в переходных зонах

■ Вы должны знать общий объем травмы пациента и физиологию

■ Придайте правильное положение отломкам кости, а затем выполняйте реконструкцию артерии

■ Проводите ангиографию, если пациент стабилен

■ Выполняйте фасциотомию до реконструкции подколенной артерии

■ Необходимо знать ключевые анатомические ориентиры

■ Получите проксимальный контроль за пределами гематомы

■ Используйте внутрипросветный катетер-баллон при проблематичном дистальном контроле

■ Определите степень поражения сосуда

■ Постепенно разрабатывайте и оптимизируйте вашу рабочую зону

■ Сделайте выбор между сложной реконструкцией сосуда и damage control

■ Перевязывание сосудов – это не признание поражения

■ Очистите пути притока и оттока перед установкой шунта

■ Разрыв артерии = протезирование

■ Венозная реконструкция – это роскошь, а не работа

■ Хирургия при травме сосудов – это искусство обращения со здоровыми артериями