Глава 2 Останови кровотечение!

Каждый раз, когда вы сталкиваетесь с обильным кровотечением, помните: это не ваша кровь!

~ Рафаэль Адар, MD, FACS

В 1989 г. в ходе обсуждения статьи о поражениях печени Dr. Francis Carter Nance из Нового Орлеана заметил:

“ Я предлагаю собственную классификацию поражений, согласно которой следует смотреть не на пораженный орган, а на врача-резидента у операционного стола… Если он смотрит на рану и зевает, а затем передает ее лечение младшему резиденту, то… все будет в порядке. Вероятность выживаемости отличная. Если врач-резидент смотрит на поражение и у него текут слюнки, это означает, что ему придется наложить швы и действительно оказать помощь пациенту. Уровень смертности высоким не будет, и он будет хорошо смотореться на конференции по заболеваемости и смертности. Если резидент покрывается потом, это означает, что ему понадобится наложить много швов, возникнет осложнение, и ему придется оправдываться на конференции по заболеваемости и смертности, и, возможно, его будут склонять на разные лады. А уж если резидент кричит и вызывает врача, мы знаем, что исход пациента будет плохой”.

(Ann Surg 1990; 211: 673-674)

Когда вы оперируете пациента, истекающего кровью, все сводится к простому вопросу: сможете ли вы остановить кровотечение до того, как у пациента закончится кровь? Успех обеспечат не ваши навыки обращения с зажимом, а, скорее, ваше самообладание и управление бригадой. Умение остановить кровотечение не заключается в овладении клевыми манипуляциями. Оно заключается в способности быстро выбирать соответствующие кровоостанавливающие методы и применять их один за другим, дисциплинированным, эффективным образом. Вот как это сделать.

Выбор кровоостанавливающего метода

Не набрасывайтесь рефлексивно на кровоточащий сосуд с первым попавшимся зажимом. Вместо этого приучайте себя относиться к каждому кровотечению как к проблеме, требующей эффективного метода решения. Всегда есть несколько альтернатив. Ваша задача состоит в том, чтобы подобрать тот метод, который подходит именно в вашей ситуации. Следовательно, первым правилом остановки кровотечения является выбор простейшего, самого целесообразного кровоостанавливающего метода.

Начните с простейшего кровоостанавливающего метода

Какие у вас альтернативы? Если у вас имеется некоторый хирургический опыт, ваш список должен начаться с “ ничего не предпринимай”. Это зачастую является наилучшим выбором, потому что надежда на внутренний механизм гемостаза срабатывает на удивление хорошо при определенных типах легкого кровотечения, такого как поверхностное просачивание крови из твердых органов. Далее в вашем списке альтернатив, наверное, следуют электрокаутер и перевязка сосудов, а затем вы постепенно подходите к применению гемостатических швов, тампонированию, тампонаде резиновым баллоном, и заканчиваете формальной репарацией сосудов. Вы не наложите гемостатический шов, пока более простые методы либо не сработали, либо не подошли. Поэтому вторым основным принципом являются поэтапные ответные меры.

Остановка кровотечения – это поэтапные ответные меры

Если первый выбранный вами метод не сработал, постепенно переходите к другим. Опытный хирург быстро фокусируется на 2-3 альтернативных кровоостанавливающих методах, пригодных в данной ситуации. Из такого метода поэтапного ответа вытекает важное следствие: пока вы применяете один кровоостанавливающий метод, продумайте ваш следующий шаг и подготовьте альтернативу, в случае, если выбранный вами метод не сработает. Почему это важно?

Чем сложнее ваш следующий кровоостанавливающий метод, тем больше времени потребуется на его подготовку. При столкновении с обильным кровотечением из недоступного места, подготовка альтернативного метода является критическим шагом. Если выбранный вами метод не сработал, и вы не подготовили немедленную альтернативу, вы здорово влипли. Кровоостанавливающий метод, который вы держите наготове, случайностью не является. Требуется тщательное планирование и хорошее знание оборудования или инструментов, которые вам понадобятся, а также то, где их можно найти.

Держите наготове альтернативный метод остановки кровотечения

Временная и окончательная остановка кровотечения

Временная остановка – это все равно, что пальцем затыкать дыру в протекающем ведре. Окончательная остановка – это ремонт ведра. При обильном кровотечении временная остановка всегда является первым шагом, так как она позволяет оценить ситуацию и применить соответствующий окончательный кровоостанавливающий метод.

Временные методы должны быть быстрыми, эффективными и атравматическими. В определенных ситуациях, особенно если источник кровотечения либо недоступен, либо не поддается контролю, выбранный вами метод временной остановки (такой как тампонирование или тампонада резиновым баллоном) может оказаться окончательным методом из-за отсутствия лучшей альтернативы. Если вы временно тампонировали серьезно поврежденную печень, и она перестала кровоточить, не удаляйте тампоны. Вам удалось эффективно остановить кровотечение – этого достаточно. Двигайтесь дальше.

Достижение временной остановки

Мануальное или пальцевое давление является отличным первым выбором. Остановите кровотечение из разрыва кардии с помощью вашего пальца. Зажмите мезентериальный кровоточащий сосуд между большим и указательным пальцами. Сдавите кровоточащую яремную внутреннюю вену вашим пальцем. Вставьте палец в кровоточащую рану в паховой области.

Пусть ваш ассистент зажмет поврежденную печень между ладонями обеих рук. Использование рук является очень быстрым, инстинктивным, абсолютно атравматическим и очень эффективным методом.

Классическая ошибка новичка состоит в том, что он хватает зажим и пытается вслепую им воспользоваться в луже крови. Из этого никогда ничего не выйдет. Сосудистые зажимы являются эффективными в случаях, когда определенный сосуд был иссечен и выделен, а не тогда, когда он втянулся обратно в ткань или едва заметен. Использование зажима вслепую – это признак паники. Вам не только не удастся успешно остановить кровотечение, но заодно вы нанесете ятрогенную травму. Необдуманное использование зажима в области нисходящей грудной аорты может запросто привести к разрыву межреберной артерии. Зажим, примененный в спешке на надчревной аорте, может перфорировать пищевод. Зажим артерии конечности вслепую в луже крови раздавит соседний нерв или повредит близлежащую вену. Если только вы необычайно талантливы, то вам не удастся перфорировать пищевод или раздавить срединный нерв собственным пальцем.

Палец сильнее зажима

Временное тампонирование является хорошей альтернативой при диффузном кровотечении поверхностей или полостей. Оно также освобождает ваши руки. Однако за счет тампонирования невозможно остановить обильное артериальное кровотечение.

Давление на питательную ножку является еще одной альтернативой. Есть ли у поврежденного органа свободно доступная сосудистая ножка? У селезенки, почки и легкого есть, также как и у кишки. Одна их двух сосудистых ножек печени легкодоступна, и ее можно быстро зажать между большим и указательным пальцами или наложить эластический зажим, известный прием Прингла. Подобным образом, если вы мобилизуете селезенку или почку, вы можете быстро сдавить ножку с помощью собственных пальцев или зажима. Скручивание легкого служит простым и эффективным методом остановки кровотечения, как вы узнаете далее (Глава 11).

Временная остановка кровотечения выигрывает вам время. Вы сможете на секунду передохнуть, восстановить кровообращение в сжимающей руке, оценить обстановку и принять решение о вашем следующем шаге.

Определите, есть ли у кровоточащего органа сосудистая ножка

Мелкая проблема или БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ?

Теперь, когда вы смогли временно остановить кровотечение, и кровь больше не заливает ваше операционное поле, вы пришли к главному тактическому решению при остановке кровотечения: различие между мелкой проблемой и БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ.

Мелкая проблема представляет собой кровотечение, которое вы в состоянии остановить с помощью прямого гемостатического метода, такого как зажим, сшивание, или резекция поврежденного органа. Кровотечение из поврежденной селезенки относится к мелкой проблеме, также как и разрыв периферической доли легкого или незначительное повреждение печени. Большинство ситуаций, касающихся кровотечения, относятся к данной категории.

БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ – совсем другая ситуация, при которой комплексная или недоступная травма угрожает жизни вашего пациента. Серьезная травма печени является прототипом БОЛЬШИХ НЕПРИЯТНОСТЕЙ. Другими примерами являются кровотечение из подвздошной вены или задней межреберной артерии глубоко в нижнем отделе грудной клетки.

Разница между мелкой проблемой и БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ состоит в сочетании уровня кровотечения и доступности кровоточащего сосуда. Некоторые разорванные мезентериальные сосуды периферического отдела могут кровоточить обильнее, чем внутренняя гематома в основе мезентерия. Тем не менее, кровоточащие периферические мезентериальные сосуды являются мелкой проблемой, потому что они доступны и с ними можно легко справиться. Кровотечение из корня мезентерия представляет собой БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ, так как оно подразумевает необходимость восстановления недоступного верхнего мезентериального сосуда.

Верхняя брюшная аорта отличается трудным доступом и контролем, следовательно, гематома над брыжейкой ободочной кишки всегда является БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ, независимо от того, как сильно она кровоточила. Свободное кровотечение из ретропеченочных вен является БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ не только потому, что оно нескончаемое, но и потому, что вам к нему не подобраться. Возможность доступа зависит от положения пациента и от применяемого вами разреза. К примеру, повреждение заднего отдела грудной стенки может быть недоступно посредством переднелатеральной торакотомии, но может быть легкодоступно посредством заднелатеральной торакотомии.

Научитесь различать между мелкой проблемой и БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ

Мелкие проблемы и БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ требуют разного типа мышления и разных хирургических доступов. Вам можно сразу же справиться с мелкой проблемой за счет немедленного применения гемостатических методов до тех пор, пока кровотечение не остановится. Один из этих методов, вероятно, сработает, и кровопотеря будет ограниченной.

Если вы броситесь справляться один на один с БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ, вы проиграете. У пациента вследствие большой кровопотери очень снижено артериальное давление. Хирургическая бригада не имеет ни малейшего представления о тяжести ситуации или о том, как вы планируете с ней справиться. Обнажение нехорошее. 10-12 единиц крови, которые потребуются пациенту, все еще находятся в банке крови. Сосудистые инструменты, которые понадобятся вам, находятся за пределами операционной. Другими словами, значительный перевес не на вашей стороне, и ваш пациент умрет еще до того, как вы начнете. Лобовая атака (та, что вы использовали при мелкой проблеме) будет подобна прыжку без парашюта. Если вы ничего не сделаете, чтобы сбалансировать этот перевес, конец наступит еще до начала. Итак, что же делать? Ответ на этот вопрос может вас удивить.

Как только вы добились временного контроля – ОСТАНОВИТЕСЬ! Не поддавайтесь искушению немедленно приступить к окончательной остановке кровотечения. Вместо этого распланируйте и оптимизируйте вашу аттаку:

• Сообщите бригаде анестезиологов о том, что вы готовитесь к большой кровопотере, поторопите их с объемозамещением и получите как минимум 8-10 единиц крови наряду с высокочастотным инфузионным аппаратом.

• Подготовьте и подключите прибор для аутотрансфузии.

• Распорядитесь о том, чтобы операционная бригада открыла и подготовила коробки с сосудистыми инструментами и инструментами для торакотомии. Пусть операционная сестра зарядит иглодержатели несколькими полипропиленовыми нитями (обычно 3:0-5:0).

• По мере возможности определите 2-3 последующих кровоостанавливающих метода. Понадобится ли вам дополнительное оборудование, такое как катетер Фолея или катетер Фогарти? Придется ли вам мастерить тампонаду резиновым баллоном?

• Оцените возможности вашей операционной бригады. Способны ли они справиться с предстоящей мгновенно меняющейся ситуацией? Стоит ли вам подключить дополнительный медперсонал?

• Сделайте обнажение лучше за счет удлинения разреза с помощью ранорасширителя с кремальерой или за счет перестановки ваших ассистентов.

Пока подготовительные работы продвигаются вперед, не возитесь с временной остановкой кровотечения. Оставьте в покое тампоны, поддерживайте мануальное давление и не сдвигайте зажимы.

Не возитесь – будьте твердым как скала

Стойте спокойно и терпеливо, держа вашу руку на кровоточащем сосуде, и ждите готовности вашей бригады, реанимации пациента и прибытия соответствующих инструментов и помощи. Вы тщательно подготовили вашу атаку. Теперь ведите ваш бой в благоприятных условиях.

Когда вы имеете дело с БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ, не поддавайтесь искушению продолжать что-либо делать. Трагедия обескровливания заключается в том, что ваша бригада ожидает от вас “каких-либо действий”. Они вовсе не ожидают остановки операции на полпути. Тем не менее, настаивайте на полной готовности, даже если на это уйдет немало времени. Нам иногда приходилось держать руку на кровоточащем сосуде в течение 15 минут и дольше, в то время как операционная бригада завершала полное приготовление к бою, а пациента реанимировали. Терпение, готовность и планирование дадут вам огромное тактическое преимущество и значительно улучшат шансы вашего пациента.

Мы даже не может передать, как важно отличать мелкую проблему от БОЛЬШИХ НЕПРИЯТНОСТЕЙ. Возможно, это решение является самым важным решением в ходе операции. Зачастую это решение субъективно и зависит от вашего опыта и самоуверенности. Ситуация, которую хирург с ограниченным травматологическим опытом оценивает как БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ, может оказаться мелкой проблемой для опытного коллеги. Тем не менее, если у вас сложилось впечатление, что ситуация достойна организованной атаки, вы не ошибетесь, если подойдете к ней, как к БОЛЬШИМ НЕПРИЯТНОСТЯМ.

Всегда проявляйте чрезмерную осторожность

Отдельные кровоостанавливающие методы

Введение в тампонирование

Тампонирование является одним из самых недооцененных и плохо обучаемых методов в травматологической хирургии. Для вас оно также является одним из лучших орудий против БОЛЬШИХ НЕПРИЯТНОСТЕЙ. Хирурги склонны думать о тампонировании как об интуитивном навыке и редко утруждают себя обучением правильному тампонированию. В конце концов, вам не обязательно быть гениальным хирургом, чтобы заткнуть кровоточащую печень лоскутками марли - а вот и не так!

Первое правило тампонирования заключается в его раннем выполнении. Поскольку тампонирование рассчитано на свертывание крови, постольку оно будет эффективным, только если у пациента все еще хорошо свертывается кровь. Тампонирование в качестве последнего средства, когда у пациента развилась коагулопатия, и он истекает кровью, является напрасным.

Тампонируйте сразу!

Существуют два основных метода тампонирования. Тампонирование снаружи – это все равно, что делать сэндвич. Тампонирование изнутри – это наполнение полости.

Тампонируйте снаружи за счет накладывания лапаротомических прокладок на поврежденный орган снаружи, чтобы сблизить разорванные поверхности ткани. Для достижения эффективного гемостаза вам необходимо создать два противоположных вектора давления, которые сожмут поврежденную ткань, находящуюся между ними. В противном случае ваше тампонирование не сработает. Эффективное тампонирование – это сэндвич, а не рулет.

Этот метод чаще всего используется при поврежденной печени. Хороший сэндвич вокруг печени состоит из двух слоев лапаротомических прокладок (выше и ниже, или кпереди и кзади), сближающих разорванные поверхности ткани. Эти слои, в свою очередь, поддерживаются брюшной стенкой, диафрагмой или прилегающими брюшными органами, такими как желудок или толстая кишка. Вам не удастся сделать хороший сэндвич, повесив два куска хлеба в воздухе. Ваш сэндвич должен иметь механический смысл.

Тампонирование изнутри заключается в наполнении расщелины или сильно кровоточащей полости абсорбирующей марлей. Наполнение, состоящее из развернутого рулона марли, давит наружу на стенки поврежденной паренхимы.

Ваш метод тампонирования должен соответствовать форме повреждения. Если вы имеете дело с большой кровоточащей поверхностью или множественными повреждениями твердого органа, то в таком случае тампонируйте снаружи. При тампонировании кровоточащей расщелины, такой как глубокая промежностная рана открытого перелома таза, тампонируйте изнутри. При серьезных повреждениях печени, таких как звездчатый разрыв купола правой доли, вам часто приведется применять оба метода.

Тампонирование снаружи или изнутри действует в противоположном направлении

Третье правило тампонирования заключается в исключении чрезмерного тампонирования. Пока вы мастерите ваш сэндвич вокруг поврежденной печени, уделите особое внимание уровню кровяного давления пациента. Если оно резко падает, и анестезиолог начинает нервничать, ваши тампоны, возможно, сдавливают нижнюю полую вену и уменьшают венозный отток к сердцу. Осторожно удалите несколько тампонов и заново оцените ситуацию.

Чрезмерное тампонирование – плохая идея

Четвертое (и последнее) правило эффективного тампонирования – будьте параноиком. Всегда есть угроза того, что ваше тампонирование не сработает. Однако обычно требуется время, чтобы это выяснить. Лапаротомические прокладки обладают необыкновенной абсорбирующей способностью, и пациент возможно под ними продолжает истекать кровью. Если позволяет физическое состояние пациента, займитесь на несколько минут чем-либо другим, а затем вернитесь к месту тампонирования и повторно рассмотрите его с особой тщательностью. Начинает ли в углах скапливаться кровь? Как медленно пропитываются прокладки? Если вы не уверены, отогните самый поверхностный слой сэндвича и взгляните на глубокие слои. Становятся ли они розовыми и влажными? Если так, то вам необходимо разобрать ваш сэндвич на части, потому что ваш гемостаз не эффективен. Никогда не рассчитывайте на то, что коагулирующая способность организма пациента компенсирует неэффективное тампонирование. Лучше остановить кровотечение до того, как вы покинете операционную, а не спустя два часа (и 12 единиц крови).

Что делать, если ваше тампонирование не действует? Во-первых, удалите пропитанные тампоны один за другим и внимательно заново осмотрите поврежденный участок. Вы сделали хороший сэндвич, прочно поддерживаемый окружающими структурами? Или вы смастерили сэндвич, плавающий в воздухе без какой-либо поддержки? Следует ли вам добавить тампонов? Как это лучше сделать: изнутри или снаружи? Присутствует ли в поврежденном участке кровоточащий артериальный сосуд? Если таковой присутствует, вам следует немедленно справиться с ним с помощью другого гемостатического метода. Можете сделать что-либо еще, чтобы остановить кровотечение? Добавить местнодействующее гемостатическое средство? Слепой гемостатический шов? Тампонируйте заново и ждите, пока вы не будете уверены в том, что вы добились эффективной остановки кровотечения.

Переживайте по поводу тампонирования, словно вы параноик

Накладывание слепого гемостатического (8-образного) шва

При кровоточащем сосуде, который либо невидим, либо втянулся обратно в ткань, применяйте слепой гемостатический шов. Кровоточащий сосуд невиден, и вы не можете его ни зажать, ни перевязать, но вы представляете, где он расположен. Имея большой опыт накладывания слепых гемостатических швов в элективной и экстренной хирургии вы, возможно, уверены в своих способностях. Скорее всего, вы ошибаетесь. Вот несколько полезных советов:

• Убедитесь в том, что анатомическая ситуация соответствует слепому гемостатическому шву. Если кровотечение происходит возле необнаженного крупного сосуда, всегда предполагайте, что кровоточит крупный сосуд, и обнажайте его.

• Используйте монофиламентную нить, которая будет скорее скользить сквозь ткань, а не распиливать ее. Как ни странно, ключ к успеху заключается не в нити, а в размере иглы. Выбирайте самую крупную иглу, соответствующую ситуации.

• Сделайте ваш первый стежок как можно ближе к участку кровотечения. Цель этого стежка состоит не в остановке кровотечения, а в том, чтобы хорошо захватить ткань для того, чтобы вы смогли ее приподнять, слегка потянув нить вашей недоминантной рукой. Теперь вы видите, с какой стороны вашего первого стежка кровоточит сосуд. Ваш следующий шов будет гемостатическим. Он будет правильно направлен и, следовательно, эффективным.

• Если кто-нибудь когда-либо обучал вас слепому гемостатическому шву, то вам, наверное, известно, что ваша задача состоит в том, чтобы в конце получилась 8-образная конфигурация, проходящая под сосудом проксимальнее и дистальнее кровоточащего участка. В теории это звучит хорошо, но на практике вы не можете быть всегда увереным, в каком направлении расположен кровоточащий сосуд. Поэтому этот шов и называют слепым. Не огорчайтесь, если вам потребуется больше стежков. Вполне нормально наложить 3-4 стежка вместо двух, при условии, что стежки расположены близко друг к другу и они эффективны. Мы называем такой 4-стежковый шов “16-образным”.

• Часто подергивание слепого шва останавливает кровотечение. Теперь вам следует решить, будете ли вы использовать его только в качестве временного гемостатического метода, или завяжете его в качестве долговременного. Если вы решите его завязать, не забудьте оставить длинные концы на случай, если вы впоследствии решите его удалить.

При наложении слепого шва, распланируйте вашу следующую альтернативу гемостаза. Опыт нам подсказывает, что если вам не удалось остановить кровотечение с помощью четырех стежков, вам вряд ли удастся его остановить с помощью этого шва. Не тратьте усилия впустую. Попробуйте другую альтернативу.

Первым гемостатическим стежком захватываем ткань

Пережатие аорты

Пережатие аорты является одной из традиционных героических манипуляций в травматологической хирургии. Применяйте ее либо в дополнение к реанимации пациента в критическом состоянии, либо для достижения общей проксимальной остановки при обширной травме сосудов брюшной области. Маловероятно, что вам удастся выучить, как правильно остановить кровотечение из брюшной аорты выше чревного ствола, пробуя выполнить эту манипуляцию впервые в животе, полном крови. Учите и применяйте этот метод на практике в выборочных ситуациях.

Пережимайте аорту обдуманно, не рефлексивно. Использование данного метода при реанимации временно изменяет показатели монитора для контроля кровяного давления ценой развития общей висцеральной ишемии.

Как и при любом обильном кровотечении, самый лучший легкодоступный инструмент – это ваша рука. Оттяните желудок книзу и прямо войдите в малый сальник в бессосудистом участке. Почувствуйте аорту, пульсирующую непосредственно книзу и справа от пищевода, и прижмите ее к позвоночнику. Если вы пережимаете аорту в качестве реанимационной манипуляции, то мануального давления зачастую вполне достаточно. Если же вы преследуете цель формальной остановки кровотечения, то продолжайте выполнять трансабдоминальное пережатие аорты над чревным стволом. Ключевым анатомическим решением при пережатии аорты над чревным стволом является зажим самого нижнего отдела грудной аорты, но через брюшной отдел. Поскольку аорта проходит между диафрагмальными ножками, она покрыта плотной невральной и фиброзной тканью. Именно на этом участке аорты сложно сделать хороший захват зажимом без рассечения вокруг аорты. Лучше всего подняться выше в нижний отдел грудной клетки.

Пережимайте нижний отдел грудной аорты через брюшную полость.

Если есть время, мобилизуйте левую латеральную долю печени рассечением левой треугольной связки. Это улучшит вашу рабочую зону, но этого недостаточно для получения доступа к аорте. Тупым образом открывайте малый сальник правее малой кривизны желудка и вводите ретрактор Deaver в отверстие. Ретракция желудка и двенадцатиперстной кишки слева открывает забрюшинное пространство и под ним правую ножку диафрагмы.

Пальпируйте пульсирующую аорту над верхней границей поджелудочной железы для того, чтобы вы правильно могли ориентироваться. Тупым образом выполните отверстие в забрюшинном пространстве; затем с помощью вашего пальца или тупоконечных ножниц Mayo разделите две конечности правой ножки диафрагмы для обнажения передней стенки нижнего отдела грудной аорты.

С помощью пальцев вашей левой руки освободите место с обеих сторон аорты, достаточное для размещения зажима. Это и есть необходимое рассечения. Возьмите аортальный зажим, и разместите его правильно с помощью пальцев вашей левой руки, выполняющих роль проводника. Выполняйте пережатие и проверяйте пульсацию на дистальном отделе аорты.

Аортальный зажим склонен к впадению в рану. Охватите его тесьмой и фиксируйте тесьму к хирургической простыне над нижним отделом грудной клетки пациента для иммобилизации зажима. У вас все получилось.

Ключевые моменты

■ Начните с простейшего кровоостанавливающего метода

■ Остановка кровотечения – это поэтапные ответные меры

■ Держите наготове альтернативный метод остановки кровотечения

■ Палец сильнее зажима

■ Определите, есть ли у кровоточащего органа сосудистая ножка

■ Научитесь различать между мелкой проблемой и БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТЯМИ

■ Не возитесь – будьте твердым как скала

■ Всегда проявляйте чрезмерную осторожность

■ Тампонируйте сразу!

■ Тампонирование снаружи или изнутри действует в противоположном направлении

■ Чрезмерное тампонирование – плохая идея

■ Переживайте по поводу тампонирования, словно вы параноик

■ Первым гемостатическим стежком захватываем ткань

■ Пережимайте нижний отдел грудной аорты через брюшную полость