Глава 8 Раненая хирургическая душа

Иллюстраторы медицинских книг – оптимисты.

~ Мэтью Дж. Уолл-младший, д.м.н.

Трудно представить более страшное зрелище в ходе лапаротомии по поводу проникающего ранения, чем большая гематома или сильное кровотечение из верхнего правого квадранта под печенью. Если это то, что вы видите, то вы имеете дело с самой худшей из травм. Мы называем такие повреждения «раненой хирургической душой». Согласно традиции нашей больницы, душой у травмированного пациента мы считаем сферическую зону, размером не больше серебряного доллара, расположенную в головке поджелудочной железы. Это так называемые душевные травмы, т.к. они чаще приводят к летальному исходу, чем какой-либо другой тип травмы брюшной полости.

Огнестрельное ранение хирургической души вызывает самое большое уважение у хирургов-травматологов, потому что оно зачастую приводит к интраоперационному обескровливанию. Сначала вы можете увидеть стабильную или нарастающую гематому, которая не выглядит особенно зловещей. Однако как только вы ее откроете и увидите серьезную травму сосудов, демоны сорвутся с привязи, и пациент будет обескровлен у вас на руках. Другой неприятный сюрприз поджидает вас в том случае, когда новичок сует эксплоративный палец в раненую душу только для того, чтобы столкнуться со стремительным кровотечением, когда зондирующий палец убран. Почему эти повреждения такие проблематичные?

Сначала рассмотрите анатомию сосудов данной зоны. В хирургической душе объединяются воротная вена, верхние брыжеечные сосуды, панкреатикодуоденальная аркада, НПВ и правая почечная сосудистая ножка. Поскольку некоторые сосуды расположены непосредственно друг над другом, постольку при проникающем ранении обычно поражено более одного крупного сосуда. Теперь рассмотрим доступность. Шейка поджелудочной железы расположена над местом слияния воротной вены и проксимальными верхними брыжеечными сосудами. Головка поджелудочной железы и петля двенадцатиперстной кишки (в этой главе обозначены как панкреатикодуоденальный комплекс) покрывают НПВ и правую почечную сосудистую ножку. Таким образом, ни к одному из сосудов нет легкого доступа. Ситуация развивается по самому неблагоприятному сценарию. Дисциплинированный доступ с учетом приоритетов – это единственная ваша надежда.

Текущие проблемы

Вашим первым приоритетом при ранении души является остановка кровотечения. Всегда допускайте, что причина кровотечения заключается в повреждении более одного крупного сосуда до тех пор, пока не будет доказано обратное. Основные источники кровотечения в области хирургической души расположены в трех уровнях: глубоком, среднем и поверхностном.

1. Глубокий уровень включает в себя НПВ и правую почечную сосудистую ножку. Вы увидите быстро нарастающую правостороннюю ретроперитонеальную гематому или активное кровотечение из ворот правой почки. Тампонируйте или надавите рукой. Не открывайте ее.

2. Средний уровень включает в себя ретропанкреатические сосуды: верхнюю брыжеечную артерию, верхнюю брыжеечную вену и воротную вену. Секрет временной остановки кровотечения заключается в быстрой мобилизации с применением манипуляции по Кохеру (глава 4). Если кровотечение наблюдается из корня брыжейки книзу (в нижней части) поджелудочной железы, то остановите его, заведя левую руку за корень брыжейки и защипнув его между большим и указательным пальцами. Если источник кровотечения расположен за поджелудочной железой, то надавите рукой на весь панкрекатикодуоденальный комплекс. Выполните временную остановку кровотечения из печеночно-дуоденальной связки, защипнув воротную триаду (глава 6).

3. Поверхностный уровень включает в себя поврежденный панкреатикодуоденальный комплекс. Повреждение головки поджелудочной железы может являться источником активного артериального кровотечения из панкреатикодуоденальных сосудов. И здесь снова самым быстрым способом временной остановки кровотечения является манипуляция по Кохеру, которая дает вам возможность пережать руками весь панкреатикодуоденальный комплекс или выделить его с помощью дренажной трубки Пенроуза.

Некоторые ранения души свободно кровоточат в брюшную полость, в то время как другие представляют собой стабильную гематому. Остановка свободного кровотечения – это дело первостепенной важности. Никогда не открывайте стабильную гематому до тех пор, пока не остановите свободное кровотечение и не организуете свою атаку.

Пережатие надчревной аорты – это полезное дополнение в случае травмы. Двойное пережатие надчревной и инфраренальной аорты (для контроля ретроградного кровотока) помогает уменьшить кровотечение из поврежденных верхних брыжеечных сосудов и воротной вены, но не может осушить хирургическое поле.

Все это хорошо и прекрасно, когда сидишь дома и читаешь (или пишешь) об этом. Однако профессиональным термином, определяющим то, что вы встречаете в реальной жизни, является многоочаговое кровотечение, быстрое кровотечение из множественных источников, которое сложно остановить. Менее профессиональный термин - кровавое месиво. У вас не будет времени посетить сайт www.bloodymess.org для консультации. Вы должны остановить кровотечение НЕМЕДЛЕННО, сочетая тампонирование, манипуляцию по Кохеру, давление рукой и осторожное пережатие.

Как только вы добились временной остановки кровотечения, прекращайте операцию и организуйте атаку на повреждение. Не принимайтесь за дело, не имея соответствующих инструментов, достаточного количества пакетов крови в операционной, устройства для аутогемотрансфузии, быстрого инфузера, оптимального доступа и компетентной помощи. Кровотечение из раненой души переводит БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ (глава 2) на новый уровень – ОГРОМНЫЕ ПРОБЛЕМЫ.

Ранения души кровоточат из более одного поврежденного сосуда

Улучшение доступа

Ключевой манипуляцией при ранении души является наиболее широкий доступ по Кохеру (глава 4). При кровотечении из глубокого уровня (НПВ и правая почка) увеличьте доступ по Кохеру до правосторонней медиальной висцеральной ротации путем мобилизации правой ободочной кишки и тяните печень кверху для создания рабочего пространства вокруг околопеченочной НПВ. Если поражены ворота правой почки, мобилизуйте правую почку из фасции Герота и вращайте ее медиально, что поможет вам остановить кровотечение из ворот.

Используйте прием Кателя-Браша (глава 4) для получения самого широкого доступа к хирургической душе. Эта манипуляция открывает третью и четвертую части двенадцатиперстной кишки, дает доступ к проксимальной верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вене, т.к. они выходят из-под шейки поджелудочной железы, а также дает некоторый доступ к ретропанкреатической воротной вене.

Используйте прием Кателя-Браша для доступа к хирургической душе

Повреждение наддвенадцатиперстнокишечной воротной вены обычно связано с серьезным повреждением печени и представляет собой гематому в печеночно-дуоденальной связке. Прием «Двойной Прингл» - это рекомендованная учебной литературой методика радикальной реконструкции повреждения воротной триады, включая наддвенадцатиперстнокишечную часть воротной вены. Начинайте с приема по Кохеру. Затем, подойдя с правой стороны, накладывайте сосудистый зажим непосредственно над верхней границей двенадцатиперстной кишки. Размещайте второй сосудистый зажим через воротную триаду, как можно выше к воротам печени. Это позволит вам открыть серозную оболочку печеночно-дуоденальной связки и осторожно выполнить диссекцию для определения повреждения. К сожалению, печеночно-дуоденальная связка зачастую слишком короткая для размещения двух зажимов. Хорошей альтернативой является пережатие поврежденной зоны левой рукой во время диссекции, выполняемой правой рукой, над и под повреждением.

Всегда осматривайте все три элемента воротной триады, потому что их близость увеличивает вероятность повреждения более одной структуры. Удар ножом обычно приводит к разрыву воротной вены и подлежит латеральной реконструкции. Огнестрельные ранения, в свою очередь, приводят к серьезному разрушению (обычно в сочетании с повреждением печени), требующему сложной реконструкции, такой как заплата или интерпозиция протеза, что вряд ли осуществимо в условиях суровой реальности многоочагового кровотечения.

Damage control при комплексном повреждении наддвенадцатиперстнокишечной части воротной вены – лигирование. Это реалистичная опция, которая гарантирует выживаемость, если печеночная артерия не повреждена. Если же повреждены воротная вена и печеночная артерия, то мы рекомендуем реконструировать одну из них.

Лигирование – это damage control при повреждении воротной вены

Повреждения ретропанкреатических сосудов (место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен, а также ретропанкреатической части верхней брыжеечной артерии) являются особенно летальными, потому что вы не можете получить к ним доступ. Рассечение поджелудочной железы через шейку открывает данные повреждения. Некоторые находят эту методику полезной и спасательной, в то время как другие избегают разделения шейки поджелудочной железы за исключением тех случаев, когда повреждение уже выполнило диссекцию самостоятельно.

Выполните рассечение поджелудочной железы, пережмите левой рукой кровоточащий панкреатикодуоденальный комплекс для временной остановки кровотечения. Используйте прием Кателя-Браша для оптимизации доступа к комплексу со всех сторон. Быстро создайте ретропанкреатический туннель путем открытия печеночно-дуоденальной связки и ее тупого рассечения слева, кпереди общего желчного протока и кзади шейки поджелудочной железы. Рассекайте шейку поджелудочной железы каутером над вашим пальцем, но не используйте инструменты, которые необходимо проталкивать в туннель (зажимы или сшивающие аппараты), т.к. они могут увеличить повреждение ретропанкреатической части воротной вены. Рассечение поджелудочной железы лицом к лицу сталкивает вас с поврежденной магистральной веной книзу, что дает вам возможность для ее реконструкции. Останавливайте кровотечение на краях рассеченной поджелудочной железы (или из прилегающих кровоточащих сосудов) только после остановки кровотечения из поврежденной воротной вены.

При наличии возможности выполняйте латеральную реконструкцию ретропанкреатических вен. Если вам удалось лигировать (или ушить) воротную вену и оставить в живых пациента, то сделайте глубокий вдох и поздравьте себя.

Рассекайте поджелудочную железу для получения доступа к месту слияния воротной вены

Корень брыжейки

Защипните кровоточащий корень брыжейки между большим и указательным пальцами, поднимите поперечную ободочную кишку кверху и потяните тонкую кишку книзу влево. Это натянет брыжейку тонкой кишки. Сделайте поперечный разрез серозной оболочки корня брыжейки и осторожно выполните диссекцию в брыжеечной гематоме для выявления верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены, определите повреждение и выполните селективное пережатие.

Если повреждение находится ниже границы с поджелудочной железой, оптимизируйте доступ путем мобилизации связки Трейтц или использования полного приема Кателя-Браша. Верхняя брыжеечная артерия рассечена, что позволяет вам выполнить селективное размещение зажимов. Никогда не размещайте зажимы вслепую у корня брыжейки – это путь к катастрофе. Реконструкция верхней брыжеечной артерии будет обсуждаться в следующей главе. Реконструируйте поврежденную верхнюю брыжеечную вену, если можете; а если нет, то лигируйте. Неизбежным последствием лигирования воротной вены или верхней брыжеечной вены является массивная секвестрация жидкости и отек средней кишки, что, в свою очередь, приводит к чрезвычайно строгим послеоперационным требованиям к дозировке жидкости и невозможности закрыть брюшную полость. В действительности, как было уже нами упомянуто в данной главе, нашему пациенту с раненой душой выполнялось лигирование верхней брыжеечной вены. С помощью вакуумной повязки в первый послеоперационный день было дренировано 16(!) литров серозной жидкости из брюшной полости. Не забывайте о том, что пациенту может грозить венозная гангрена кишки, и поэтому всегда выполняйте повторный осмотр для подтверждения жизнеспособности кишки.

Слепое пережатие у корня брыжейки – это путь к катастрофе

Панкреатикодуоденальный комплекс

В некоторых наиболее захватывающих книгах по травматологии описаны методики реконструкции панкреатикодуоденального комплекса. Представлен широкий спектр всевозможных резекций и реконструкций. Большой восторг у нас вызывают оптимистичный рисунок обоих краев рассеченной поджелудочной железы, охваченных Y-образной кишечной петлей по Roux. Это доказывает, что печатная полоса может выдержать все. Пациент, к сожалению, не может.

Выполняйте самые простые манипуляции, избегайте акробатических трюков и придерживайтесь ограниченного меню простых опций. В этой главе вы не найдете подробного описания всех возможных методик реконструкции. Вместо этого, мы дадим вам очень ограниченное меню простых и безопасных методик, которые работают на нас. Три основных принципа, которыми вы должны руководствоваться при выполнении доступа к повреждению проксимального участка поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки:

1. Дренируйте все шовные линии в двенадцатиперстной кишке и все значимые повреждения поджелудочной железы.

2. Подготовьте доступ для энтерального питания дистальнее двенадцатиперстной кишки. При несерьезных повреждениях подойдет зонд. При серьезных – еюностомия дает пациенту важный «питательный безопасный клапан».

3. При выборе методики реконструкции рассмотрите не только то, как хорошо ваша определенная опция сработает, но и то, что более важно, как эта опция благополучно провалится (глава 1).

Выбирайте методику реконструкции, принимая во внимание то, как благополучно она провалится

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Можете ли вы закрыть поврежденную двенадцатиперстную кишку без натяжения? В большинстве случаев радикальная реконструкция разрыва двенадцатиперстной кишки представляет собой простой латеральный шов. Как и при незначительных повреждениях тонкой кишки, ориентируйте свою шовную линию поперечно, даже если разрыв продольный, во избежание сужения просвета. Если разрыв слишком длинный для поперечной реконструкции без натяжения, выполняйте продольную реконструкцию. Выбор методики накладывания шва зависит от личных предпочтений. Мы обычно накладываем однослойный непрерывный шов в обратном направлении.

Проблематичными повреждениями являются повреждения внутри петли двенадцатиперстной кишки на панкреатической части стенки, где затруднена точная визуализация разрыва. Как и в других ситуациях, когда поврежденная задняя стенка структуры недоступна, рассмотрите возможность открытия двенадцатиперстной кишки и реконструкции повреждения изнутри.

Защищайте любую реконструкцию двенадцатиперстной кишки с помощью выключения привратника, если это не прямая короткая шовная линия. Это хороший совет для тех случаев, когда шовные линии длинные, множественные, поздние или кажутся слабыми. Некоторые хирурги уменьшают давление на реконструкции двенадцатиперстной кишки либо за счет латеральной дуодеоностомиии, либо за счет ретроградной интубации трубкой из проксимальной тощей кишки как части трехдренажной системы, которая также включает гастростомию и еюностомию. Обычно дуоденостомию трубкой мы не выполняем, однако наружно дренируем все реконструкции двенадцатиперстной кишки закрытым отсасывающим дренажом.

Что если двенадцатиперстная кишка почти рассечена? В первой, третьей и четвертой частях вы можете осторожно очистить стенку двенадцатиперстной кишки до здоровой ткани, а затем наложить анастомоз конец-в-конец. При очень ограниченной подвижности легче всего начинать ушивать со стороны поджелудочной железы и вести шовную линию по окружности двенадцатиперстной кишки из просвета. Однако в петле двенадцатиперстной кишки сращение поджелудочной железы и близость ампулы обычно препятствуют дуоденодуоденостомии.

Наиболее универсальным вариантом реконструкции больших дефектов двенадцатиперстной кишки является образование Y-образной петли тощей кишки по Roux для реконструкции дефекта или восстановления целостности ЖКТ. Имейте в виду, что реконструкция с образованием Y-образной петли по Roux занимает время и подходит только стабильным пациентам без каких-либо других кровоточащих повреждений. Поскольку при серьезной травме двенадцатиперстной кишки практически всегда наблюдаются другие повреждения, постольку в большинстве случаев мы используем методику образования Y-образной петли по Roux при последующих реконструкциях и очень редко в ходе первичной операции.

Не существует хороших вариантов damage control при серьезных повреждениях второй части двенадцатиперстной кишки. Если вам необходимо быстро выпутаться, то сопоставьте края большого дефекта вокруг наружного дренажа для превращения открытой двенадцатиперстной кишки в контролируемый свищ. Этот вариант должен использоваться в самом крайнем случае, т.к. всегда лучше выполнять реконструкцию повреждения двенадцатиперстной кишки.

Реконструируете недоступные повреждения двенадцатиперстной кишки изнутри

Повреждения поджелудочной железы

Какие существуют варианты damage control при повреждениях головки поджелудочной железы? При некровоточащих повреждениях быстрым и простым вариантом является наружное дренирование, которое превращает даже значительный разрыв протока в контролируемый свищ поджелудочной железы, у которого удивительно благоприятное течение.

Кровотечение из повреждений проксимального отдела поджелудочной железы требует тщательной оценки. После мобилизации панкреатикодуоденального комплекса манипуляцией по Кохеру остановите кровотечение за счет местного давления, гемостатических швов или тампонирования. Если поврежден не весь панкреатикодуоденальный комплекс, то массивное кровотечение из повреждения проксимального отдела поджелудочной железы всегда связано с повреждением крупного сосуда.

Не копайтесь в поджелудочной железе! Согласно классическим учебникам, необходимо определить наличие основного повреждения протока поджелудочной железы. В реальности все происходит иначе. Интраоперационный осмотр повреждения лишь в редких случаях дает ответ, и вам уже знакомо отсутствие у нас энтузиазма по поводу выполнения панкреатографии (глава 7). Правда заключается в том, что наличие или отсутствие повреждения протока, вероятно, не имеет значения, т.к. наружный дренаж хорошо работает в обоих случаях.

Не копайтесь в поджелудочной железе - дренируйте ее!

Тот, кому нравится играть с динамитом, придерживается традиционной концепции сохранения ткани поджелудочной железы. Это равнозначно выполнению панкреатикоеюностомии на нормальной культе поджелудочной железы, очень рискованного анастомоза, даже при наилучших элективных обстоятельствах. Рассмотрим, к примеру, существующие варианты при разрыве шейки поджелудочной железы, когда железа рассечена передне-задним ударом в спину. Самой безопасной радикальной реконструкцией повреждения является закрытие проксимальной культи после резекции дистального отдела поджелудочной железы или ушивание открытой дистальной культи. Анатомическая реконструкция означает очищение культи и пропускание нормального мягкого остатка поджелудочной железы в Y-образную петлю кишечника по Roux вблизи ушитой головки поджелудочной железы и кишечной шовной линии. Если такой метод не кажется вам безопасным, то мы с вами согласимся. Несмотря на восторженное описание в учебниках и частое обсуждение, современные доклады хирургов (в отличие о того, что хирурги говорят) указывают на то, что данный метод используется очень редко. Очевидно, многие хирурги получили печальный урок и поняли, что копание в поджелудочной железе приводит к печальным последствиям. Мы предпочитаем закрывать культю поджелудочной железы и дренировать.

Избегайте панкреатикоеюностомию при травме

Сочетанные повреждения

Кровоточащие пациенты с сочетанными травмами поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки не умирают от выхода содержимого двенадцатиперстной кишки – они умирают от кровопотери. Итак, остановите кровотечение и быстро выпутывайтесь из ситуации. Если можете быстро закрыть двенадцатиперстную кишку, то закрывайте ее. В противном случае применяйте комбинацию наружного дренирования и лигирования для предотвращения выхода содержимого двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы. Возвращайтесь к последующей реконструкции, если пациент выдержит.

Выключение привратника желудка – это эффективная методика временного отведения содержимого желудка из панкреатикодуоденального комплекса. Будучи хирургами Университетского медицинского колледжа Baylor, мы склонны к выполнению этой элегантной манипуляции, которой нас научил Джордж Л. Джордан-младший, знающий толк в ее выполнении. Мы рекомендуем применение данной манипуляции для защиты шовных линий поджелудочной железы при сочетанных повреждениях панкреатикодуоденального комплекса, когда двенадцатиперстную кишку можно закрыть, и ампула не повреждена.

После реконструкции повреждения двенадцатиперстной кишки определите привратник желудка и выполните продольную гастротомию на передней поверхности полости рядом с привратником. Через гастротомию пальпируйте пальцем кольцо привратника, захватите его зажимом Babcock и потяните на себя. Ушивайте кольцо привратника прочным швом (размер шовного материала 0) с помощью большой иглы, делая большие стежки. Мы используем монофиламентную нить. Однако, несмотря на шовный материал, через 2-4 недели привратник желудка открывается. На самом деле, с тем же результатом можно пройтись линейным сшивающим аппаратом вдоль привратника.

После закрытия привратника поднимите петлю проксимального отдела тощей кишки и выполните гастроеюностомию. Последним этапом данной манипуляции является обеспечение проходимости тощей кишки для энтерального питания. Операция не является ульцерогенной, и ваготомия в нее не входит. Ахиллесовой пятой выключения привратника является гастроэнтеростомия, т.к. несет большой риск отсутствия функции. Во избежание данной проблемы некоторые хирурги предпочитают выполнять выключение привратника без гастроэнтеростомии, полагаясь на дистальное энтеральное питание до открытия привратника.

Выполняйте выключение привратника для защиты сложных шовных линий двенадцатиперстной кишки

Последний сокрушительный удар

Операция Уипла – это последний сокрушительный удар при травме брюшной полости. Выполняйте ее как последнее средство при поврежденном панкреатикодуоденальном комплексе, при невозможной реконструкции ампулы или в том случае, когда более простые решения не сработают. Часто говорят, что выполнение операции Уипла следует рассматривать тогда, когда повреждение уже выполнило за вас основную часть диссекции. В этом и заключается большой парадокс данной операции: истекающий кровью пациент с поврежденным панкреатикодуоденальным комплексом слишком слаб, чтобы ее перенести; а стабильный пациент, который сможет ее перенести, зачастую в ней не нуждается. Таким образом, если есть возможность, то выбирайте другие методики, какими бы несовершенными они не были.

Три важных отличия операции Уипла по поводу травмы и операции Уипла по поводу рака: диссекция крючковидного отростка, удаление желчного пузыря и поэтапная реконструкция.

■ В ходе резекции по поводу травмы не отсекайте крючковидный отросток от верхней брыжеечной вены и верхней брыжеечной артерии. Оставьте большую его часть прилегающей к верхней брыжеечной вене путем его разделения по частям и ушивания непрерывным швом для достижения гемостаза. Это значительно упрощает один из сложных этапов диссекции.

■ Подумайте еще раз, прежде чем удалять травмированному пациенту желчный пузырь. Тонкий и хрупкий общий желчный проток может заставить вас использовать желчный пузырь при реконструкции желчного протока и тонкой кишки.

■ Наиболее важное отличие заключается в том, что операция Уипла по поводу травмы – это поэтапная манипуляция. В ходе первичной операции damage control остановите кровотечение и произведите резекцию, а не реконструкцию. Не проходите сшивающим аппаратом желудок, тощую кишку и культю поджелудочной железы. Оставьте общий желчный проток лигированным или дренированным. При повторной операции накладывайте анастомоз. Только при очень благоприятных обстоятельствах мы проходим сшивающим аппаратом культю дистального отдела поджелудочной железы или ушиваем ее, однако не соединяем ее с кишкой (или с желудком) во избежание рискованного анастомоза у критически больного пациента.

Если вынуждены выполнить операцию Уипла по поводу травмы, то выполняйте ее поэтапно

Выводы

Мы надеемся, теперь вы поняли, почему повреждения хирургической души заслуживают отдельной главы. Стратегическое измерение ранения души является прямым, т.к. с самого начала было очевидно, что вы должны оперировать в режиме damage control и выскочить из живота как можно быстрее. Проблема раненой души заключается в тактической сложности. Вам необходимо упростить тактическое решение (глава 1). Задайте себе вопрос о том, какие элементы проблемы можно быстро исключить. Взгляните на глубокий уровень кровотечения из НПВ и сосудистой ножки правой почки. Вы действительно хотите выполнить сложную реконструкцию этой кровоточащей почечной сосудистой ножки в контексте многоочагового кровотечения? Конечно, нет. С другой стороны, быстрая нефрэктомия откроет дорогу к повреждению НПВ.

Вы собираетесь прицепить культю поджелудочной железы к кишке, когда пациент получает 34-ую единицу крови? Должно быть, вы шутите! Быстрая дистальная панкреатэктомия, однако, может улучшить доступ к левой стороне ретропанкреатической воротной вены.

Эти примеры показывают вам, как упростить тактические решения. Всегда ищите самое простое решение при особых повреждениях и принимайтесь за дело. У пациента с раненой душой единственная надежда на хирурга, который думает о лигировании, резекции, дренировании и шунтировании, но никак не о спиральном венозном трансплантате и Y-образных панкреатикоеюностимий по Roux.

Всегда ищите способы упрощения тактического решения

Ключевые моменты

►Ранения души кровоточат из более одного поврежденного сосуда ►Используйте прием Кателя-Браша для доступа к хирургической душе ►Лигирование – это damage control при повреждении воротной вены

►Рассекайте поджелудочную железу для получения доступа к месту слияния воротной вены

►Слепое пережатие у корня брыжейки – это путь к катастрофе

►Выбирайте методику реконструкции, принимая во внимание то, как благополучно она провалится

►Реконструируете недоступные повреждения двенадцатиперстной кишки изнутри

►Не копайтесь в поджелудочной железе - дренируйте ее!

►Избегайте панкреатикоеюностомию при травме

►Выполняйте выключение привратника для защиты сложных шовных линий двенадцатиперстной кишки

►Если вынуждены выполнить операцию Уипла по поводу травмы, то выполняйте ее поэтапно

►Всегда ищите способы упрощения тактического решения