Reshennye_zadachi_po_OKhTE

Задача 1:

У больного Н. ножевое ранение грудной стенки в третьем межреберном промежутке у края грудины. Из раны обильное кровотечение. Сердце и крупные магистральные сосуды не повреждены. Укажите источник кровотечения. Обоснуйте топографоанатомически.

Ответ:

Данное обильное кровотечение могло бы дать повреждение полулунных клапанов аорты, но в задаче сказано, что магистральные сосуды не повреждены, следовательно при ножевом ранении задета внутренняя грудная артерия. Ее ветвь a. subclavia, идет сверху вниз вдоль края грудины позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне третьего межреберья данная артерия находится от края грудины всего лишь в 13 мм.

Задача 2:

Известно, что при внематочной беременности с раз рывом трубы нередко вскоре или спустя несколько часов после разрыва у больных бывает выражен френикус -симптом слева: болезненность при надавливании между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы. Объясните этот симптом на основе знаний топографической анат омии. Ответ:

Френикус-синдром обусловлен раздражением диафрагмального нерва,который возникает при обильном кровотечении (около 500 мл). При этом боль иррадиирует в шею, плечо и лопатку. Боль обусловлена не только разрывом трубы, но и раздражением брюшины излившейся из поврежденных сосудов кровью. В результате положительный френикус-симптом возник слева, значит произошел разрыв левом маточной трубы.

Задача 3:

Вы помните, что во вторую стадию течения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (стадию мнимого спокойствия или благополучия) хирурги нередко ставят диагноз острого аппендицита? Лишь вскрыв брюшную полость, убеждаются в наличии прободной язвы. На основе знаний топографической анатомии объясните эту типичную ошибку хирургов.

Ответ:

Вторая стадия течения прободной язвы и двенадцатиперстной кишки характеризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота, улучшением самочувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы развивающегося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение температуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота. В этой стадии иногда наибольшая болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной области. Со стороны топографической анатомии боль иррадиирует в данную область, потому что излившееся при перфорации язвы содержимое двенадцатиперстной кишки скопилось в правом боковом канале и вызвало раздражение брюшины в правой подвздошной области, что сопровождалось симптоматикой, сходной с признаками острого аппендицита.

Задача 4:

У больного, страдающего раком верхушки легкого, отчетливо выявляется синдром Гера -Панкоста, мучительные, постепенно прогрессирующие боли в руке, усиливающиеся по ночам и при кашле; расстройство кожной чувствительности и атрофия мышц верхней конечности; отчетливо выражен синдром Клод Бернара -Горнера; пульс на лучевой артерии ослаблен, рука цианотична. Дайте топографоанатомическое объяснение приведенному синдрому.

Ответ:

Наблюдается при быстро растущей опухоли в медиальном отделе купола плевры с поражением шейно-грудного узла и его соединительных ветвей. Его ранним признаком является односторонний гипоили ангидроз в области головы, шеи, плечевого пояса и грудной клетки. Затем на гомолатеральной стороне появляется синдром Клод-Бернара-Горнера, возникает боль каузалгического характера без четкой локализации в области плечевого пояса, грудной клетки ; чувствительные и двигательные нарушения в дистальном отделе; гомолатеральной руки, которые сопровождаются парестезиями в пальцах кисти. Ряд авторов при синдроме Панкоста описывают боли с преимущественной локализацией в области плечевого сустава, а парестезии и нарушение чувствительности - на медиальной поверхности плеча и предплечья. Затем обнаруживается увеличивающаяся в размерах припухлость в надключичной или подключичной областях, одышка, слабость. При глубоком дыхании появляется боль в грудной клетке вследствие деструкции ребер и позвонков.

Задача 5:

На прием пришла больная, у которой под паховой связкой определяется округлое эластическое невправимое опухолевидное образование. Кожа над ним не изменена. Это может быть невправимая бедренная грыжа или туберкулезный натечный абсцесс. Отдифференцируйте эти два заболевания на основании одного топографоанатомического признака.

Ответ:

При надавливании натечный абсцесс, так же как и грыжа, уменьшается в размерах, но при этом не выявляется симптом кашлевого толчка (Симптом кашлевого толчка-восприятие пальцем исследующего, введенным в

предполагаемые грыжевые ворота, толчка при кашле больного). В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом флюктуации, а также выявить при пальпации болезненные точки в области остистых отростков пораженного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенологическое исследование позвоночника.

Задача 6:

У больного приступ почечной колики. Камень продвинулся из лоханки в мочеточник. Появилась иррадиация болей в соответствующую половину наружных половых органов и передне -медиальную поверхность бедра. Объясните, чем обусловлена характерная иррадиация болей.

Ответ:

Локализация и иррадиация боли, а также некоторые дополнительные симптомы почечной колики зависят от уровня обструкции мочевыводящих путей. В данном случае обструкция произошла в мочеточнике, боль локализуется в пояснице или в боку со стороны пораженной почки, и отдает по ходу мочеточника и вниз в паховую связку, мочеиспускательный канал, во внешние половые органы.

Задача 7:

У больной В., 48 лет, тимома (опухоль, исходящая из вилочковой железы). В последние месяцы появились жалобы на головную боль, приступы удушья, кровотечение из носа. Объективно: отечность, цианоз и расширение вен лица, шеи и рук.

Определите и обоснуйте топографоанатомически, чем осложнилось основное заболевание. Ответ:

Скорее всего продолжительное время тимома протекала бессимптомно и достигла значительных размеров. Это привело к сдавлению органов средостения, что и объясняют данные симптомы. При этом условно опухоль называют доброкачественной.

Задача 8:

Через 2 месяца после перелома основания черепа в средней черепной ямке у больного З. появился пульсирующий экзофтальм; шум в голове, воспринимаемый не только больным, но и врачом; нарушение подвижности глаза на стороне повреждения; расширение, извилистость и пульсация надглазничной и надблочной вен. На основании знаний топографической анатомии, поставьте диагноз.

Ответ:

Средняя черепная ямка, fossa cranii media, глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые — височными долями полушарий. Клереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом отношении синусы твердой мозговой оболочки — пещеристые, sinus cavernosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены. Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а через щель — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый, n. trochlearis (IV пара), отводящий, n. abducens (VI пара) и глазной, n. ophthalmicus,

нервы и глазные вены. Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-небной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя менингеальная артерия, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие — foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna. Диагноз-????

Задача 9:

У первородящей женщины, 25 лет, равномерно суженный таз. Роды протекают тяжело. Головка плода вставилась в малый таз. Воды отошли. Несмотря на активную родовую деятельность, в течение 2,5 часов роды не разрешились. Плод извлечен путем кесарева сечения. Какие тяжелые осложнения могут возникнуть у роженицы при таких затяжных родах в связи со сложными топографоанатомическими взаимоотношениями родовых путей?

Ответ:

В данном случае могут возникнуть довольно большой список осложнений: 1. Несвоевременное излитие околоплодных вод. В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается. 2. Первичная или вторичная слабость родовой деятельности. Раскрытие шейки матки при раннем отходе вод замедляется. Схватки становятся болезненными, уменьшается их частота, нормальная родовая деятельность выражена слабо. Это приводит к затяжным родам и влечет нарушения рабо ты нервной, сосудистой и других систем организма.

Упервородящих чаще слабость родовой деятельности обусловлена необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза. Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку. 3. Формирование клинически узкого таза. О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям.

Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа. 4. Травмы родовых путей. Длительное стояние головки во входе или в полости таза способствует сдавливанию мягких тканей родовых путей костями таза и головкой плода. 5. Внутриматочная гипоксия плода. Большая продолжительность родов ведет к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и асфиксии. 6. Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки.

Задача 10:

Уженщины 35 лет в результате 2-недельной трубной беременности и перенесенного ранее аднексита, образовалась заматочная гематома. Организовавшаяся кровяная опухоль располагается в прямокишечно - маточном углублении (дугласовом кармане). На основании знаний топографической анатомии, смоделируйте симптомы, которые могут проявиться в данной ситуации.

Ответ:

Тупая, разлитая боль разной интенсивности, локализованная сначала в эпигастрии и пояснице, а позже по всему животу, сопровождает прогрессирующее кровотечение и образование гематомы в Дугласовом кармане. В результате раздражения диафрагмы и диафрагмального нерва эта боль может распространяться до межлопаточной области. Женщина чувствует боль при влагалищном исследовании во время пальпации заднего свода влагалища при наличии гематомы в Дугласовом пространстве даже тогда, когда крови немного («крик Дугласа»).

Задача 11:

У больного Н., 47 лет, люэтическая аневризма дуги аорты. Две недели тому назад появилась осиплость голоса. Определите и обоснуйте топографически причину осиплости голоса в данной ситуации.

Ответ:

При сдавлении аневризмой дуги аорты возвратного нерва возникает парез гортани (дисфония и осиплость голоса). У человека левый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с дугой аорты латеральнее артериальной связки. Он огибает дугу аорты сзади, и поднимается спереди от неё в борозде между трахеей и выступающим из-под неё пищеводом.

Задача 12:

Хирург оперировал женщину 35 лет по поводу острого аппендицита. Положение слепой кишки — подвздошное. Червеобразный отросток расположен забрюшинно. В связи с небольшим разрезом, выделение его из забрюшинной клетчатки было затруднено. На 5-е сутки после операции больная погибла при явлениях уремии. На секции обнаружены обширные мочевые затеки в забрюшинной, тазовой и предбрюшинной клетчатке. Зная синтопию органов, определите, чем осложнилась операция.

Ответ:

Червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и m. ileacus. Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците. Нередко червеобразный отросток поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки , что и оказалось в данном случае.

Задача 13:

Больной К. обратился к хирургу с сухожильным панарицием 3 пальца левой руки на 3 сутки заболевания («после третьей бессонной ночи»). Хирург вкрыл панариций. В сухожильном влагалище обнаружил омертвевшие сухожилия. Объясните и обоснуйте анатомически причину некроза сухожилий.

Ответ:

При сухожильном панариции I пальца гной может распространяться по влагалищу сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти в общее синовиальное влагалище сгибателей и к V пальцу. Возникает так называемый перекрёстный панариций. Возможно распространение гнойного процесса и в обратном направлении — от V пальца к I. Этого не наблюдается при сухожильном панариции II, III и IV пальцев, влагалища сухожилий которых изолированы от общего синовиального влагалища сгибателей кисти. Несвоевременное хирургическое вмешательство влечёт за собой некроз сухожилия на большом протяжении, отторжение которого происходит очень медленно. Нежизнеспособное сухожилие выглядит серым, тусклым. Сгибательная функция пальца выпадает.

Задача 14:

Убольного Н., 58 лет, рак антрального отдела желудка. Внезапно появились боли в эпигастрии, напряжение мышц брюшного пресса. Через несколько дней боли утихли. В настоящее время больного беспокоит дурной запах изо рта, временами-рвота каловыми массами. Признаков кишечной непроходимости не определяется. На основании знаний топографической анатомии живота, определите, чем осложнился рак желудка.

Ответ:

Двенадцатиперстная кишка находится между желудком и тощей кишкой, т.е. желудок находится спереди 12-перстной кишки. Опухоль в антральном отделе желудка начала постепенно врастать в кишку, тем самым образовался свищ между желудкм и двенадцатиперстной кишки, это доказывает наличие симптомов у пациента, т.к.и стинная "каловая рвота" обычно указывает на наличие свища между желудком и поперечной ободочной кишкой либо свидетельствует о критическом состоянии больного при длительно существующей кишечной непроходимости, но в данном случае кишечная непроходимость не определилась.

Задача 15:

Убольного И., 64 лет, в результате самопроизвольного (на почве атеросклероза) разрыва внутренней сонной

артерии в месте прохождения ее через пещеристый синус, возникло каротидно-кавернозное соустье. Смоделируйте клиническую картину (симптомокомплекс), которая может возникнуть при данной патологии. Ответ:

Симптомы, непосредственно связанные с каротидно-кавернозным соустьей: аневризматический шум (шум поезда); пульсирующий экзофтальм; расширение и пульсация вен лица и своди черепа;

явления застоя крови в глазном яблоке, отек конъюнктивы (хемоз); расширение вен, застой крови и сосудах сетчатки; повышение внутриглазного давления; нарушение подвижности глазного яблока; диплопия; опущение верхнего века (птоз).

Вторичные симптомы, обусловленные длительностью существующих застойных явлений в кавернозном синусе, глазнице и венозной системе мозга, a. carotis interna

атрофия ретробульбарной клетчатки;

кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку; язвы роговицы; помутнение прозрачных сред глаза; панофтальмит;

тромбофлебит вен глазницы и острая глаукома; атрофия зрительного нерва и слепота;

кровотечение из сосудов глазного яблока, носовые кровотечения; атрофия прилегающих участков костной ткани;

осложнения, которые зависят от нарушения мозгового кровообращения (психоз, деменция и др.). Симптомы, вызванные не самим соустьем, а теми причинами, которые привели к его появлению: повреждение зрительного нерва; повреждение глазодвигательных нервов; повреждение тройничного нерва;

общемозговые симптомы, связанные с последствиями травмы черепа и головного мозга.

Задача 16:

Во время игры в хоккей хоккеист получил удар клюшкой в область латеральной поверхности правого коленного сустава в верхней трети голени. Стопа отвисла и повернута внутрь. Активные тыльные сгибания и отведения (пронация) стопы невозможны. Объясните появление данного синдрома на основе знаний анатомии и топографии.

Ответ:

Коленные суставы хоккеистов во время игры находятся в полусогнутом положении, что увеличивает их уязвимость к повреждениям. В случае удара в латеральную часть коленного сустава действует вальгусная внешняя вращающая нагрузка, что может привести к повреждению медиальной коллатеральной и передней крестообразной связок. Изолированный разрыв медиальной коллатеральной связки можно лечить неоперативным путем. Повреждение передней крестообразной связки нередко сопровождается немедленной отечностью коленного сустава. В случае разрыва передней крестообразной связки может возникнуть рецидивирующая нестабильность коленного сустава: увеличивается риск разрывов мениска и повреждений суставных поверхностей. Рецидивирующая нестабильность требует коррекции хирургическим путем. В то же время функциональная нестабильность вследствие повреждения передней крестообразной связки у хоккеистов встречается редко. Лечение рецидивирующей нестабильности вследствие повреждения передней крестообразной связки чаще всего предусматривает замену разорванной связки аутогенной тканью. В качестве трансплантата используют среднюютреть сухожилия надколенника.

Задача 17:

Перед операцией на желудке больной был неправильно уложен на операционном столе: левое плечо перегибалось через край стола. Через 4 часа после операции у больного обнаружен следующий симтомокомплекс: левая рука согнута в локтевом и лучезапястном суставах, отмечается отвисание пальцев кисти, анестезия кожи тыльной поверхности предплечья и кисти. Активные разгибания руки в локтевом и лучезапястном суставах невозможны. Поставьте диагноз осложнения.

Ответ:

Скорее всего возник паралич (нейропатия) лучевого нерва, на который повлияло неправильное положение больного во время операции. Левая рука перегибалась во время операции длительно время, возникла анестезия плечевого сплетения левой руки, что дало осложнение на лучевой и локтевой нервы.

Задача 18:

У больного 33 лет появились сильные боли и парестезии кожи левой половины лица, височной и теменной областей, снижение чувствительности кожи этих областей, парез всех жевательных мышц слева. На рентгенограмме основания черепа отчетливо определяются деструктивные изменения верхушки пирамидки левой височной кости. Поставьте диагноз.

Ответ:

Предполагаю, что это синдром верхушки пирамиды височной кости (синдром Градениго). Представляет coбoй сочетание болей, обусловленных раздражением полулунного (гассеpoвa) узла тройничного нерва, с параличом прямой наружной мышцы глаза. Синдром возникает обычно при отитах вследствие распространения воспалительного процесса из барабанной полости в полость черепа и развития ограниченного серозного менингита в области верхушки пирамиды височной кости

Задача 19:

У больного X., 26 лет. Вы заподозрили поражение глазодвигательного нерва справа, выявили ряд симптомов, но не уверены, что они патогномоничны для данног о заболевания. Чтобы проверить правильность своего предположения, смоделируйте на основе анатомических знаний симптомы повреждения этого нерва. Это даст Вам возможность подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.

Ответ:

Предполагаю, что у данного пациента птоз верхнего века при поражении правого глазодвигательного нерва, также расходящееся косоглазие и мидриаз при поражении правого глазодвигательного нерва.

Задача 20:

Практическим врачам известно, что варикозное расширение вен яичка и семенного канатика наблюдается преимущественно слева и очень редко - справа.

На основании анатомических знаний, объясните такую несправедливость. Ответ:

Причины варикоцеле связаны с нарушением оттока венозной крови от яичка. В норме отток происходит по лозовидным венам, после – по венам яичка, а далее – в почечную вену (с левой стороны) или в нижнюю полую вену (справа). Дело в том, что впадение в почечную вену происходит под прямым углом, и это может вызывать некоторое нарушение кровообращения. Этим фактом объясняют частое возникновение варикоцеле с левой стороны.

Задача 21:

Жили-были два брата однояйцовых близнеца. Все у них было похожим: и внешность, и повадки; даже сопротивляемость к инфекциям и реакция на боль — одинаковы. И надо же было случиться: в один день у них возникли гнойно-воспалительные процессы. У одного — в подкожной клетчатке ладони, а у второго — в подкожной клетчатке тыла кисти.

Подумайте, кто из братьев первым обратится к хирургу. Обоснуйте свой ответ анатомически. Ответ:

Первым к врачу обратится пациент с гнойно-воспалительным процессом ладони из-за расположения синовиальных сумок, спосоствующих распространению гноя.

Задача 22:

У больного 3., 54 лет, острый деструктивный аппендицит осложнился аппендикулярным межпетлевым абсцессом, расположенным в правом брыжеечном синусе. Определите вероятные пути распространения гноя.

Ответ:

Возможны три пути распространения гнойного процесса в клетчатке забрюшинного пространства при остром аппендиците: per continuitatem, по лимфатическим сосудам и по венам. Прежде всего, обычно образуется ретроцекальный абсцесс. Это происходит потому, что инфицируются лимфатические узлы, лежащие вдоль внутреннего края слепой и восходящей ободочной кишок, либо потому, что гной расплавляет париетальную брюшину в области слепой кишки и червеобразного отростка. Возникнув в paracolon, гной может проникнуть в собственно забрюшинную клетчатку, что нередко приводит к образованию внебрюшинного поддиафрагмального абсцесса.

Образование такого абсцесса может быть обусловлено и распространением инфекции по венам забрюшинной клетчатки. Исходным моментом является тромбоз вен брыжейки червеобразного отростка, связанных анастомозами с венами забрюшинного пространства. Этот же тромбоз может быть источником эмболии воротной вены, что приводит к развитию тромбофлебита воротной вены (пилефлебита) или внутрипеченочного абсцесса.

Из-за наличия связей между лимфатическими сосудами начального отдела толстой кишки (caecum, appendix, colon ascendens) и лимфатическими сосудами околопочечной клетчатки на почве деструктивного аппендицита может развиться и околопочечный абсцесс (гнойный паранефрит), а впоследствии, при разрыве фасциальной капсулы почки,

— внебрюшинный поддиафрагмальный абсцесс.

Задача 23:

Объясните, пожалуйста, зачем после операций на органах верхнего этажа брюшной полости (желудок, желчный пузырь, печень) больным создают в постели положение Фовлера (с приподнятым головным концом койки)? Ответ:

Полусидячее положение рекомендуется после операций на желудочно-кишечном тракте. Оно предупреждает застойные явления в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, способствует более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.

Задача 24:

К Вам в хирургическое отделение поступило четверо больных с инъекционными абсцессами разной локализации:у больного А. гнойник располагается в подкожной клетчатке ягодичной области; у больного Б. — в подкожной клетчатке наружной поверхности бедра; у больного В. — в толще большой ягодичной мышцы; у больного Г. — в толще прямой мышцы бедра. Одновременно всем больным вскрыть гнойники Вы не сможете. Определите очередность операций.

Ответ:

Вначале оперируем больного с гнойником в в подкожной клетчатке наружной поверхности бедра, затем больного с гнойником в подкожной клетчатке ягодичной области, затем больного с гнойником в толще прямой мышцы бедра, затем больного с гнойником в толще большой ягодичной мышцы. Т.к. гной распространяется по ходу сосудов и нервов в заднюю область бедра, седалищно-прямокишечную ямку и область таза.

Задача 25:

Вам известно, что голотопически слепая кишка с червеобразным отростком располагаются в правой подвздошной области. Выполняете аппендэктомию. Вскрыли брюшину. Приступили к поиску

слепой кишки. Скользите пальцами по боковой поверхности брюшной стенки, но восходящей и слепой кишки не находите.

Где их искать? Ответ:

В эту группу аномалий включают ненормально высокое или низкое фиксированное положение слепой и восходящей кишки, а также избыточно подвижную слепую кишку — coecum mobile. Высокая фиксация слепой кишки, как результат задержки перемещения первичной кишечной трубки, не представляет большой редкости — 5%, по данным В. А. Фанарджяна (1964), 5—6%, по данным Т. Ташева и др. (1964). Слепая кишка имеет укороченную брыжейку, фиксирована в правом подреберье, непосредственно переходит в поперечную ободочную кишку. На месте обычного расположения слепой кишки лежат петли подвздошной. Аномалия сопровождается ненормальным положением червеобразного отростка. При низком фиксированном положении слепой кишки она располагается в малом тазу. Аномалия часто сопряжена со стазом в правой части толстой кишки. Если слепая кишка имеет более длинную, чем в норме, брыжейку, подвижность ее увеличивается. В большинстве случаев аномалия не вызывает каких-либо

расстройств, по иногда может стать причиной заворота слепой кишки. При рентгенологическом исследовании видно, что правый изгиб ободочной кишки опущен, слепая кишка расположена пиже обычного, пальпацией за экраном она может быть смещена влево или вверх более чем на ширину ладони. Иногда слепая кишка значительно расширена, контрастная масса эвакуируется аз нее очень медленно (цекостаз).

Задача 26:

Вам нужно измерить у больного артериальное давление по метод у С. П. Короткова. На основании знаний топографической анатомии локтевой ямки, определите точку, куда Вы поставите головку фонендоскопа для выслушивания тонов Короткова.

Ответ:

Уздорового человека пульсация артерии не видна, однако при пальпации хорошо определяется с двух сторон в sulcus bicipitalis medialis. Плечевая артерия также осматривается и пальпируется в локтевом сгибе (точка аускультации тонов Короткова). Пульсация плечевой артерии в точке Короткова может быть хорошо видна у здоровых лиц при выпрямленной руке, на которой нет подкожного жира. Фонендоскоп прикладывается в локтевой ямке ниже манжеты или чуть выше локтевого сгиба.

Задача 27:

Представьте себе удивительный случай!

Убольного Н., 65 лет, страдавшего в течение длительного периода калькулёзным холециститом, появились камни в лоханке и явления пиелонефрита правой почки. Уролог, выполнявший ему обзорную цистоскопию, обнаружил, что из устья левого мочеточника выделяются порции мочи, а из устья правого — ... желчь (!?). Возможно ли это? Докажите!

Ответ:

Скорее всего возможно, тем самым наблюдается рефлюкс – это течение жидкости в обратном патологическом направлении. (?)

Задача 28:

Умолодого человека 18 лет после заболевания гриппом появился следующий синдром: расходящееся косоглазие за счет отклонения глазного яблока кнаружи, опущение верхнего века и расширение зрачка на правом глазе. На основе анатомических знаний, поставьте диагноз.

Ответ:

Возможно, что при гриппе было повреждение (нейропатия) правого глазодвигательного нерва, тем самым приводящее к данным симптомам. (?)

Задача 29:

Вам известно, что кисть кровоснабжается двумя артериями: лучевой и локтевой, образующими поверхностную и глубокую ладонные дуги. При перевязке обеих артерий, несомненно, должна наступить гангрена кисти. Однако, по сводной статистике М. Де Беки, отражающей опыт второй мировой войны, ампутации кисти после одновременной перевязки этих артерий выполнены лишь в 39,3% случаев вместо 100%.

За счет чего кровоснабжается кисть после перевязки обеих артерий? Ответ:

Коллатеральным сосудом для a. brachialis является a. profunda brachii, для a. ulnaris — a. interossea communis. В области запястья имеются две сети: одна ладонная, rete carpi palmare, другая тыльная, rete carpi dorsale. Rete carpi palmare

образуется из соединения ладонных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий (см. выше) и веточек от передней межкостной. Ладонная сеть запястья располагается на связочном аппарате запястья под сухожилиями сгибателей;

веточки ее питают связки и articulationes mediocarpea et radiocarpea. Rete carpi dorsale образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных; расположена под сухожилиями разгибателей и дает ветви: а) к ближайшим суставам {гг. аг-ticuldres), б) во второй, третий и четвертый межкостные промежутки {аа. те-tacarpeae dor sales); у основания пальцев каждая из них делится на ветви к пальцам {аа. digitales dorsdles).

Задача 30:

У больного 23 лет заподозрена опухоль (невринома) полулунного (Гассерова) узла тройничного нерва. Смоделируйте клиническую картину предполагаемого заболевания на основе анатомических знаний. Ответ:

Опухоли. Гассеров узел или корешок нерва может быть вовлечен в патологический процесс при различных опухолях. Опухоли, исходящие из самого ганглия (ганглионеврома или ганглиоцитома), обычно сопровождаются ранним болевым синдромом. Напротив, опухоли, первично возникшие в корешке (невринома или нейрофиброма), обычно имеют тенденцию к возникновению сенсорных нарушений, не сопровождающихся болью. Опухоли, которые могут сдавливать ганглий или корешок, а также прорастать в него, включают невриномы слухового нерва, менингиомы, шванномы, холестеатомы, аденомы гипофиза, хордомы и назофарингеальные карциномы, метастатические опухоли.

Задача 31:

Вхирургическом отделении лежали трое больных с гнойно-воспали тельными заболеваниями покровов черепа. При осмотре Вы обнаружили, что у больного А. на границе правой теменной и затылоч ной областей определяется ограниченное болезненное образова ние в виде «шишки»; у больного Б. голова как бы вытянута кверху в пределах всей лобно-теменно-затылочной области, от надбровных дуг до затылочного бугра, определяется флюктуация; у больного В. выпячивание и флюктуация ограничены левой теменной областью.

I Определите, в каких слоях лобно-теменно-затылочной области находится гной у каждого больного.

Ответ:

Упервого больного гной в подкожной клетчатке, у второго в подапоневротической клетчатке, у третьего в поднадкостничной области из-за сращения надкостницы с костью по линии швов.

Задача 32:

Убольного О., 52 лет, рак верхушки левого легкого с прорастанием купола плевры и подлежащих образований. Смоделируйте комплекс симптомов (синдром), которые могут возникнуть в данной ситуации.

Ответ:

У больного, страдающего раком верхушки легкого, отчетливо выявляется синдром Гера-Панкоста, мучительные, постепенно прогрессирующие боли в руке,

усиливающиеся по ночам и при кашле; расстройство кожной чувствительности и атрофия мышц верхней конечности; отчетливо выражен синдром Клод Бернара-Горнера; пульс на лучевой артерии ослаблен, рука цианотична. Наблюдается при быстро растущей опухоли в медиальном отделе купола плевры с

поражением шейно-грудного узла и его соединительных ветвей. Его ранним признаком является односторонний гипоили ангидроз в области головы, шеи, плечевого пояса и грудной клетки. Затем на гомолатеральной стороне появляется синдром Клод-Бернара-Горнера, возникает боль каузалгического характера без четкой локализации в области плечевого пояса, грудной клетки; чувствительные и двигательные нарушения в дистальном отделе; гомолатеральной руки, которые сопровождаются парестезиями в пальцах кисти. Ряд авторов при синдроме Панкоста описывают боли с преимущественной локализацией в области плечевого сустава, а парестезии и нарушение

чувствительности - на медиальной поверхности плеча и предплечья. Затем обнаруживается увеличивающаяся в размерах припухлость в надключичной или подключичной областях, одышка, слабость. При глубоком дыхании появляется боль в грудной

клетке вследствие деструкции ребер и позвонков.

Задача 33:

Варсенале хирургов для лечения бедренных грыж есть много надежных бедренных способов (доступ со стороны бедренного канала) грыжесечения: Локвуд, Бассини, Прокунин и пр. Объясните, зачем же была предложена целая группа паховых способов лечения бедренных грыж (Руджи, Рейх, Парловеччо)?

Ответ:

Внастоящее время все авторы, специально изучавшие вопросы лечения бедренных грыж, отдают предпочтение паховым способам. Это обусловлено рядом их преимуществ, главными из которых являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также наиболее удобное и надёжное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Кроме того, в настоящее время имеются обоснованные данные об общности происхождения бедренных и прямых паховых грыж, как следствие внедрения инвагината в наиболее слабый участок брюшной стенки, защищённый лишь поперечной фасцией. Это, в частности, подтверждается нередким сочетанием бедренной и прямой паховой грыж или возникновением паховой грыжи после ликвидации бедренной. Исходя из подобных позиций, паховые способы предпочтительнее в том отношении, что позволяют укрепить не только бедренный канал, но также и заднюю стенку пахового канала. Что касается возражений относительно большей сложности паховых способов по сравнению с бедренными, то вряд ли это мнение обоснованно: для молодого хирурга анатомичный паховый доступ к бедренному каналу скорее облегчит операцию и позволит сделать её радикально, избежать осложнений. Остаётся только одно существенное возражение против паховых способов – это их значительная длительность и травматичность. В связи с этим, у пожилых и престарелых, ослабленных больных с тяжёлыми интеркуррентными заболеваниями методом выбора должен оставаться простой бедренный способ.

Задача 34:

Неряшливый молодой человек шел по улице с развязанным шнурком на левом ботинке. Наступив правой ногой на

шнурок, он упал. Падая, приземлился на правый локоть. Поступил к Вам. При обследовании отмечается болезненность и значительная припухлость в задней локтевой области. Предплечье согнуто в локтевом суставе. Пассивные разгибания его болезненны, активные — невозможны. Движения кисти свободны. Определите, что у больного.

Ответ:

Вывих головки лучевой кости кпереди часто сопровождается переломом локтевой кости в верхней трети и повреждением глубокой ветви лучевого нерва.Такой вид травмы опорно-двигательного аппарата люди могут получить падая на разогнутую и супинированную руку.

Задача 35:

Известно ли Вам, дорогой коллега, что один из замечательных русских композиторов и пианистов А. Н. Скрябин погиб от карбункула верхней губы. «Несмотря на принятые меры, — пишет И. Бэлза в своей монографии, — вплоть до мучительных разрезов губы, температура поднялась до 40°. ... 14 (27) апреля 1915 года в восемь часов пять минут утра Александр Николаевич Скрябин скончался». Определите наиболее вероятные пути распространения инфекции и причины смерти великого композитора.

Ответ:

Особенно опасны карбункулы верхней губы, угла рта и носа, которые дают восходящие тромбофлебиты вен лица с тромбозом кавернозного синуса и последующим развитием менингита.+сепсис. Пути распространения?????

Задача 36:

В результате перелома основания черепа у больного Ш. возникла кривошея: голова отклонилась вправо и кзади. На основании анатомических знаний, определите осложнение перелома основания черепа.

Ответ:

Риск повреждения черепно-мозговых нервов зависит от расположения перелома основания черепа, в данном случае такие повреждения были отмечены при передних и срединных переломах основания черепа. Бульварная неврологическая симптоматика (признаки поражения IX-XII черепных нервов). Возможны атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания в языке, «кисетный рот», проявления вялого пареза грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

Задача 37:

В реанимационное отделение из операционных стоматологического и ЛОР -отделений поступили двое больных: А. и Б. У первого во время радикальной операции по поводу саркомы верхней челюсти, а у второго во время удаления миндалины (тонзилэктомии) — повреждены и перевязаны левые внутренние сонные артерии. У больного А. послеоперационное течение проходило гладко. Больной Б. погиб от размягчения (некроза) левой половины головного мозга. Объясните разные исходы перевязки внутренних сонных артерий у наших больных. Ответ:

Исход перевязки внутренней или общей сонной артерии зависит от состояния коллатерального кровообращения полушарий головного мозга (за счет анастомозов между правой и левой внутренними сонными артериями, между внутренней сонной и позвоночной артериями, виллизиева круга) и функциональным состоянием головного мозга, определяющим его потребность в кислороде. Перевязка общей сонной артерии и внутренней может сопровождаться тяжелыми последствиями в результате размягчения головного мозга, вследствие наступающей ане мии, поэтому к ней приходится прибегать в исключительных случаях.

Задача 38:

У больного Ж. серьезное челюстно-лицевое ранение. Необходимо перевязать наружную сонную артерию в сонном треугольнике. Ее можно спутать с внутренней сонной артерией, перевязать и потерять больного.

Подумайте, на основании каких анатомических, топограф оанатомических и клинических признаков мы можем отличить наружную сонную артерию от внутренней.

Ответ:

Внутренняя сонная артерия проходит кзади, тогда как наружная – в направлении к лицу. Наружная сонная артерия реагирует на постукивание по височной артерии. Что такое височное постукивание? С помощью постукивания по височной артерии можно отличить наружную сонную арте рию от внутренней. Для выполнения этой процедуры ипсилатеральную височную артерию постукивают пальцем, одновременно с этим проводят допплерографию наружной сонной артерии. На кривой записи кровотока наружной сонной артерии отмечаются типичные волнообразные колебания, соответствующие постукиваниям по височной артерии, являющейся ветвью наружной сонной артерии.