урорекомендации

Антибактериальная терапия при почечной недостаточности и трансплантации почки

Перитонеальный диализ и гемодиализ удаляют из крови некоторые антибактериальные ЛС. Назначения таких ЛС следует избегать или применять их в более высоких дозах. (70 )

Влияние диализа на концентрацию антибиотиков в крови:

■диализируются:

амоксициллин/ампициллин;

карбенициллин; цефалоспорины1; аминогликозиды1; триметоприм; метронидазол; азтреонам1; флуконазол1;

■слабо диализируются:

фторхинолоны1; ко-тримоксазол; эритромицин; ванкомицин;

■не диализируются:

амфотерицин;

метициллин;

тейкопланин.

Необходимо помнить о возможном взаимодействии между антибиотиками и иммуносупрессивными ЛС.

В случае применения антибиотиков у больных с ИМП и почечной недостаточностью следует учитывать, что:

■большинство антибиотиков с широким терапевтическим индексом не требует регулирования дозы до тех пор, пока скорость клубочковой фильтрации не снизится <-20-мл/мин;

■ЛС, которые удаляются во время диализа, должны назначаться после его проведения;

■дозирование аминогликозидов должно находиться под фармакокинетическим контролем. Лечение ИМП у больных с пересаженной почкой такое же, как и у обычных больных, за исключением длительности курса лечения (рекомендуются 10—14-дневные курсы).

ЛС выбора:

Левофлоксацин внутрь 250-мг 1-р/сут, 10—14-сут или Норфлоксацин внутрь 400-мг 2-р/сут, 10—14-сут или Офлоксацин внутрь 200-мг 2-р/сут, 10—14-сут или Пефлоксацин внутрь 400-мг 1-р/сут, 10—14-сут или Ципрофлоксацин внутрь 250-мг 2-р/сут, 10—14-сут.

Для профилактики ИМП и пневмоцистной пневмонии эффективен ко-тримоксазол, который назначают в низких дозах на 6 месяцев после трансплантации почки: Ко-

тримоксазол (триметоприм/’сулъфаметоксазол) внутрь 40-мг/200-мг 2-р/сут, 6-мес.

51

В целом для профилактики и лечения ИМП при трансплантации почки рекомендовано:

■лечить ИМП у реципиентов до трансплантации;

■проводить бактериологические исследования образцов донорской ткани и перфузата;

■проводить периоперационную антибактериальную профилактику (см «Профилактика инфекционных осложнений урологических вмешательств и операций»

■проводить длительную (6-месячную) профилактику низкими дозами котримоксазола;

■проводить эмпирическую терапию ИМП с клиническими проявлениями (см. «Начальное эмпирическое лечение»).

Противогрибковая терапия

У больных с почечной недостаточностью, пересаженной почкой, сахарным диабетом, иммуно-дефицитными состояниями рекомендуется лечение даже бессимптомной кандидурии: Амфотерицин в/в 0,3—0,6-мг/кг 1-р/сут, 7—14-сут или Флуконазол в/в или внутрь 200-мг 1-р/сут, 7—14-сут.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения определяется на основании клинических и лабораторных изменений. Вероятность развития рецидива инфекции и появления резистентных штаммов микроорганизмов после лечения осложненной ИМП гораздо выше, чем после терапии неосложненной ИМП. По этой причине рекомендуется проведение бактериологических исследований мочи до и после лечения, через 5—9-дней после окончания терапии и далее через 4—6-недель.

Осложнения и побочные эффекты лечения

В низких дозах сочетание ко-тримоксазола с циклоспорином неопасно, комбинированное применение данных ЛС в высоких дозах оказывает нефротоксический эффект. Необходимо помнить, что комбинация гентамицина или ко-тримоксазола с амфотерицином-В увеличивает токсичность циклоспорина, а-применение эритромицина тормозит печеночный метаболизм циклоспорина.

Ошибки и необоснованные назначения

Для эмпирической терапии осложненной ИМП не рекомендуются амоксициллин, ампициллин, триметоприм/сульфаметоксазол (может использоваться только при известной чувствительности патогенного возбудителя), фосфомицин.

При ИМП энтерококковой этиологии не рекомендуются цефалоспорины и ингибиторы бета-лактамаз (т.к. энтерококки не вырабатывают этот фермент).

Нитрофурантоин и тетрациклины противопоказаны при почечной недостаточности. Комбинированное применение петлевых диуретиков (например, фуросемида) с

аминогликозидами оказывает нефротоксическое действие.

Прогноз

Прогноз лечения осложненной ИМП всегда индивидуален. Для избавления от ИМП необходима коррекция всех анатомических и функциональных нарушений мочевых путей, ле-

чение сопутствующих заболеваний, поддерживающих ИМП (сахарный диабет, гормональные

52

расстройства, почечная недостаточность, онкологические заболевания и-т.д.). При наличии дренажей, катетеров в мочевых путях излечение ИМП возможно только после их удаления.

6. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ УРОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ОПЕРАЦИЙ

Антибактериальная профилактика (АПБ) — это периоперационное применение системных антибиотиков для уменьшения риска послеоперационной или послепроцедурной местной или системной инфекции. В урологической практике проводят профилактику развития как симптоматической ИМП (острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит, уросепсис), так и тяжелой раневой инфекции. Длительность АБП определяется периодом, когда вероятна бактериальная инвазия и/или имеется вероятность возникновения инфекционного процесса (62)

Под антибактериальной профилактикой принято считать введение 1 полной дозы антибиотика за 30-60 мин до хирургического разреза (120 минут для внутривенной инфузии фторхинолонов или ванкомицина). В случае длительной операции (свыше 4 ч) может потребоваться дополнительная доза антибиотика. Антибактериальная профилактика не может продолжаться более 24 ч.

Потенциальная польза от АБП определяется факторами пациента (т.е. способностью хозяина отвечать на бактериальную инвазию), факторами хирургического вмешательства (вероятность бактериальной инвазии места операции) и потенциальной морбидностью, т.е. способностью возбудителей вызывать инфекционный процесс. АБП рекомендуется только тогда, когда потенциальная польза превышает риски и когда АБП является затратно-эффективной (включая затраты на антимикробные препараты, их введение, риск развития и лечения аллергических реакций и других нежелательных побочных реакций и индукцию бактериальной резистентности).

Раневая инфекция почти удваивает прямые затраты госпитализации и эти пациенты являются кандидатами для повторных госпитализаций с необходимостью интенсивной помощи и увеличивая смертность.

При антибактериальной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений урологических вмешательств, экстракорпоральной литотрипсии, трансуретральных операций и т.д. необходимо придерживаться двух основных принципов:

■первичная профилактика — предотвращение продвижения инфекции из источника вне мочевых путей (инструмент, катетер, ирригационная жидкость, периуретральная флора);

■вторичная профилактика — снижение риска инфицирования в пределах мочевых путей (очаги инфекции в простате, почке, микробные пленки на камнях, катетерах).

Антимикробная профилактика — это только одна из нескольких мер для уменьшения хирургической раневой инфекции. Другие меры включают: подготовка кишечника, предоперационное удаление волос с операционного поля, антисептическая ванна для пациента перед операцией, обязательное соблюдение Протокола по мытью рук перед операцией, использование двойных перчаток и стерильное приготовление операцион-

ного поля.

53

В то же время, по данным Американской урологической ассоциации, не найдено доказательств необходимости использования механической чистки кишки перед колоректальными операциями. (Анализ РКИ показал, что не найдено различий в послеоперационном уровне урологической инфекции при удалении волос и без удаления волос с операционного поля. Применение депиляторного крема более рекомендовано, чем использование бритвы для удаления волос перед операцией. Даже мытье больных перед операцией в душе, ванне не имеет преимуществ в уровне снижения послеоперационной инфекции. Обработка рук рекомендована как традиционная хирургическая, но возможна и водно-спиртовая обработка рук перед операциями. Также нет доказательств, что двойные перчатки лучше защищают хирургическое поле от контаминации, чем одни. Было найдено, что ректальные свечи с бисакодилом на ночь или с утра перед операцией уменьшают риск инфекционных осложнений.

К другим факторам, имеющим влияние на уменьшение инфекционных осложнений после операций является деликатное, нежное обращение с тканями, тщательный гемостаз и уменьшение времени вмешательства.

Антибактериальная профилактика никогда не компенсирует плохую оперативную технику, она является только одним из компонентов, позволяющих справиться с развитием инфекции. Необходимо строго соблюдать другие важные условия, способствующие профилактике госпитальной инфекции (2):

■максимально возможное снижение срока пребывания в больнице;

■максимально возможное укорочение предоперационного периода;

■тщательный уход за катетерами и дренажами;

■использование «закрытой дренажной системы»;

■строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима

Кфакторам, увеличивающим риск послеоперационной инфекции, относятся:

■состояние пациента, при котором возможно повреждение природных механизмов защиты мочевых путей и иммунной системы:

возраст, анатомические аномалии мочевых путей

недостаток массы тела, истощение курение хронический прием кортикостероидов

иммунодефицитные состояния метаболические нарушения, сахарный диабет

■увеличение бактериальной нагрузки:

наружные катетеры и дренажи колонизированные эндогенные/экзогенные материалы отдаленные очаги инфекции в организме длительная госпитализация

Все процедуры «вступающие» в мочевые пути, можно считать как «чисто-контами- нированные. Вероятность бактериальной инвазии увеличивается при наличии бактериурии или без хорошей обработки раны и при плохой хирургической технике. Третий тип факторов – потенциальная морбидность возбудителей. Например, эпизод цистита, который у здоровых людей не представляет опасности, может вызвать серьезные ос-

ложнения у пациента с трансплантированной почкой и получающего иммуносупрессив-

54

ную терапию. У пациентов с наличием протезов в организме (искусственные суставы, протез полового члена, искусственные клапаны сердца, искусственный сфинктер мочевого пузыря и т.д.) колонизация их микроорганизмами увеличивает риск развития системной инфекции.

Через понимание влияния этих факторов и тщательной оценки конкретной ситуации решается вопрос о назначении пациенту антимикробной профилактики перед урологическим вмешательством.

Антимикробная профилактика перед урологическими операциями рекомендуется только когда потенциальная польза превышает риски и предполагаемые затраты. Известно, что госпитальная инфекция ассоциируется с увеличением послеоперационного койко-дня, повторной госпитализацией, необходимостью амбулаторного антимикробного лечения, все это увеличивает затраты. Антимикробная профилактика уменьшает количество послеоперационных затрат. Наоборот, сверхиспользование или неправильное применение антимикробных препаратов, увеличивает затраты. При оценке затрат необходимо учитывать и путь введения лекарственного препарата, труд медицинского персонала, стоимость конкретного антимикробного препарата, длительность антимикробной профилактики. Затраты включают и затраты при развившейся госпитальной инфекции, наблюдение и лечение нежелательных побочных реакций. Подавление нормальной бактериальной микрофлоры, которая может привести к колонизации кишечника Clostridium difficile и соответственно псевдомембранозному колиту, а также колонизации и инфицированию резистентными штаммами возбудителей. Все это имеет финансовое влияние на профилактическое использование антибиотиков.

В целом, финансовые затраты на профилактику контролируются путем использования наименее дорогого и наиболее простого, но эффективного препарата для небольшой длительности применения. Риск для здравоохранения в целом использования антимикробной профилактики соотносится с развитием бактериальной резистентности у пациентов и в общем микробном резервуаре. Существенной причиной появления резистентных микроорганизмов является сверхиспользование антибиотиков (когда лечение не требуется и длительная терапия не обоснована).

Выбор препарата для антимикробной профилактики

Антимикробный препарат, который используется для профилактики должен быть эффективен против микроорганизмов, характерных для места операции. Препарат должен достигать такие концентрации в сыворотке крови и в тканях, которые превышают минимально ингибирующую концентрацию для микроорганизмов, характерных для места операции. Более того, оптимальный препарат должен иметь длительный период полувыведения так, чтобы сохранять достаточную сывороточную концентрацию и тканевую концентрацию во время всей операции без необходимости повторного дозирования препарата.

Многие антибактериальные ЛС могут применяться для периоперационной профилактики: среди них цефалоспорины; фторхинолоны; (аминогликозиды нельзя применять на вводном наркозе, курареподобный эффект). Они эффективны, имеют длительный период полувыведения, недорогие (если вводить 1 дозу). При наличии у больного аллергии к бета-лактамным антибиотикам, можно использовать препараты других классов. В то же время необходимо знать местный уровень рези-

стентности микроорганизмов, например, т.к. резистентность к фторхинолонам уве-

55

личивается повсеместно, это необходимо учитывать при широком использовании фторхинолонов при антимикробной профилактике урологических операций.

Время начала и длительность периоперационной антибактериальной профилактики

Для профилактики раневой инфекции антибактериальные ЛС назначают до начала контаминации. К началу операции уровень антибиотика в крови должен быть высоким. Инфузия первой дозы должна начинаться не далее как за 30-60 минут до хирургического разреза или начала манипуляции (за исключением 120 минут для внутривенного введения фторхинолонов или ванкомицина). Доза препарата имеет большое значение и она должна быть отрегулирована в соответствии с весом тела или индексом массы тела. Если время операции увеличивается свыше 2-х периодов полувыведения начальной дозы, требуется введение дополнительных доз интраоперационно. В случае развития интраоперационных осложнений внутривенно вводят дополнительную дозу антибактериального средства. Если антибиотик назначается больному более чем за 1 ч до операции, отмечается повышение частоты послеоперационных инфекционных осложнений. Любой антибиотик, назначенный после того как рана зашита или после завершения эндоскопической операции, не влияет на частоту возникновения раневой инфекции. Таким образом, в большинстве случаев при антимикробной профилактике используют 1 дозу или, по крайней мере, она должна прекратиться в течение 24 часов после окончания процедуры. Неправильное применение антимикробной профилактики ассоциируется с бактериальной резистентностью, заболеваемостью и увеличением затрат.

Длительное использование антимикробных препаратов показано при следующих 3-х ситуациях:

В литературе мало руководств по длительности антимикробной терапии после протезирования (например, пенильных протезов). Теоретически можно предположить развитие биопленочной инфекции и необходимость соответственной длительной антимикробной терапии. Однако такая практика не поддерживается в литературе. Антимикробная профилактика, например, по установке искусственного сустава должна заканчиваться в течение 24 часов после операции. Современные пенильные протезы, импрегнированные антимикробными препаратами уменьшают число протезной инфекции. Таким образом, искушение сверх использования системных антибиотиков в этих ситуациях должно уменьшаться.

В случаях уже существующей мочевой инфекции ( например, наличие бактериурии во время эндоскопической манипуляции, наличие безжизненных, некротических тканей или колонизированных камней) назначают антимикробную терапию с целью стерилизации мочи. Но в некоторых случаях, таких как лечение пациентов с постоянным уретральным катетером или с инфицированным мочевым камнем, сосуществующая инфекция не может быть полностью эрадицирована. В таких ситуацияхцелью предоперационной антимикробной терапии является уменьшение бактериальной нагрузки до операции, но это терапевтический, а не профилактический курс и он может быть свыше 24 часов. Если это возможно, существующая инфекция должна быть излечена до процедуры. В отсутствие

предсуществующей бактериальной колонизации, нет доказательств, что антимикробная

56

профилактика должна продолжаться свыше 24 часов после операции.

В случаях необходимости длительной катетеризации после операции (например после радикальной простатэктомии) антимикробная терапия во время удаления катетера может быть больше терапевтической, чем профилактической, т.к. колонизация уже произошла. При этом, необходимо за 24-48 часов до удаления катетера получить данные бактериологического анализа мочи и применять терапию, в соответствии с данными анализов. Хотя известно, что биопленка на катетерах состоит из микроорганизмов различных родов и семейств и не всегда данные культурального исследования мочи отражают наличие микроорганизмов на катетере, особенно в его пристеночном слое. По данному вопросукак долго применять антимикробную терапию – нет консенсуса среди международных экспертов. Нет доказательств, что дополнительное антимикробное лечение необходимо применять при удалении катетера или дренажа. Польза от антимикробной профилактики при удалении уретрального катетера более вероятно увеличивается у пациентов с имеющимися факторами риска.

Важным изменением в антимикробной профилактике для урологов, является то, что Американская Ассоциация сердца больше не рекомендует антимикробную профилактику урогенитальных процедур для предотвращения инфекционного эндокардита. Было показано, что профилактика может предотвратить только небольшое число случаев инфекционного эндокардита, который может возникнуть вследствие случайной бактериемии, связанной с дневной активностью, больше, чем от урогенитальных процедур. В целом, риск антибиотико-ассоциированных нежелательных побочных реакций превышает пользу от профилактического применения антимикробных препаратов, только , чтобы предотвратить инфекционный эндокардит.

Применение фторхинолонов в виде препаратов для профилактики при эндоскопических урологических операциях является также особой ситуацией. Преимуществом является возможность перорального приема фторхинолонов, по сравнению с внутривенным введением цефалоспоринов при равной эффективности (послеоперационная бактериурия), что конечно является экономически более выгодным. Однако, как уже упоминалось выше, быстрый рост резистентности возбудителей мочевой инфекции к фторхинолонам, развитие ступенчатой мутации резистентности к фторхинолонам заставляет ограничить их широкое использование в качестве препаратов для профилактики.

Необходимо использовать антибиотики, создающие высокую концентрацию ЛС в моче, и периодически менять препараты, используемые для антибактериальной профилактики (71). В настоящее время по данным российского исследования Дармис даже при осложненной инфекции мочевых путей общая чувствительность к фосфомицину возбудителей семейства Enterobacteriaceae равна 89,9%, что позволяет рекомендовать фосфомицина трометамол 3г в качестве препарата для пероральной антимикробной профилактики, особенно перед эндоскопическими процедурами, дистанционными дроблениями камней и т.д. за 3 часа до операции.

Классификация урологических операций и вмешательств (1)

Хирургические вмешательства подразделяются на 4 категории в зависимости от риска послеоперационных инфекционных осложнений.

Оперативные вмешательства на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на желудочно-кишечном тракте при высокой степени его контаминации, операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного воспаление). Операции при травматических повреждениях, проникающие ранения, обработанные в течение 4 часов

■Класс IV. «Грязные» (или инфицированные) операции

Оперативные вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, перфорация желудочно-ки- шечного тракта, уро-прокто-гинекологические операции, проникающие ранения и травматические раны, обработанные после 4 часов, флебэктомия у больных с трофическими нарушениями, но без трофических язв, операции при гнойном воспалении на инфицированных тканях.

С учетом требований к периоперационной антибактериальной профилактике все

урологические вмешательства делятся на:

■открытые или лапароскопические операции:

включающие вскрытие мочевых путей на мочевых путях с использованием сегментов кишечника;

операции вне мочевых путей с использованием имплантантов — на половом члене, протезирование яичек, установление искусственных сфинктеров; реконструктивные генитальные операции — экстренные и плановые;

■эндоскопические инструментальные операции:

на уретре; на предстательной железе;

на мочевом пузыре; на мочеточнике и почке;

перкутанная нефролитолапаксия; экстракорпоральная литотрипсия; лапароскопические операции;

■диагностические процедуры:

биопсия простаты: трансректальная, перинеальная;

58

уретроцистоскопия;

уретероцистоскопия; перкутанная пиелоскопия; лапароскопические процедуры.

Урологические операции с вскрытием мочевых путей

При открытых или лапароскопических операциях включающих вскрытие мочевых путей антибактериальная профилактика показана всем пациентам.

Наиболее часто встречающимися возбудителями инфекционных осложнений в данном случае являются кишечная палочка, энтерококки, клебсиелла и протей. Рекомендуются фосфомицина трометамол, фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины. Дистанционная литотрипсия, перкутанная нефролитолапаксия - антимикробная профилактика показана всем пациентам.

Урологические операции на мочевых путях с использованием сегментов кишечника — антимикробная профилактика показана всем пациентам.

При использовании сегментов кишечника в развитии послеоперационной инфекции значительную роль играют микроорганизмы кишечной группы: кишечная палочка, энтеробактерии, энтерококки, анаэробы, стрептококки. Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуют применять ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2-го поколения в сочетании с метронидазолом. Спорным является вопрос о необходимости длительной послеоперационной антибактериальной терапии после операций с замещением мочевого пузыря сегментом кишки. Однако постоянная катетеризация и ирригация колонизированного интестинального сегмента может привести к бактериемии и в исключительных случаях к развитию портальной пиемии (71).

Частота инфекционных осложнений (ИО) при различных типах оперативных вмешательств

Урологические операции вне мочевых путей

Периоперационная антибактериальная профилактика в целом не рекомендуется, за исключением длительных реконструктивных операций в области малого таза или при имплантационной хирургии. Антимикробная профилактика показана при наличии факторов риска. Вагинальные операции, уретропексия – рекомендуется антимикробная профилактика.

Обычно рекомендуются цефалоспорины 1—2-го поколений, т.к. доминирует стафилококковая инфекция.

Брахитерапия простаты или криотерапия простаты – нет специфических рекомендаций, т.к. нет исследований, но деструктивная природа лечения вместе со входом в «чисто-контаминированное» пространство делает использование антимикробной профилактики обоснованным .

При открытых или лапароскопических операциях, вовлекающих имплантацию протезов – профилактика показана всем пациентам, т.к. имплантация инородных материалов повышает риск развития инфекционных осложнений. Профилактика в течение 24 часов или меньше является достаточной, более длительный курс терапии не имеет преимуществ.

Эндоурологические манипуляции

Периоперационная профилактика показана, т.к. имеется риск интра- и послеопера-

ционного инфицирования. К факторам риска относятся:

59