borovsky 2004 тер ст ом

бования, которым должны отвечать фиксационные цемен­ ты, включают: способность распределяться в тонкий слой (низкая вязкость), прикрепляться к тканям зуба и искус­ ственным конструкциям, не раздражать пульпу зуба, не растворяться под действием ротовой жидкости и влаги, противостоять истиранию, полностью полимеризоваться за короткое время в условиях полости рта. В качестве поли­ мерных фиксационных цементов применяют композиты и компомеры, обладающие свойствами световой, химической или двойной полимеризации.

Примерами могут служить: «DyractCem», «Calibra», Dentsply; «DuoLink», Bisco, «TwinLock», Kulzer.

8.3. Адгезивные системы

Современную стоматологию невозможно представить без адгезивных систем. Они являются вспомогательными систе­ мами для пломбировочных материалов и фиксирующих це­ ментов, но их важность так велика, а область применения столь широка, что это позволяет выделить их в отдельный класс материалов. Основное их предназначение — обеспе­ чить герметичное и прочное прикрепление пломбировочно­ го материала или искусственной конструкции к тканям зуба. Адгезивные системы применяются при работе с композита­ ми, компомерами, ормокерами, некоторыми стеклоиономерными цементами на полимерной основе, амальгамой; при адгезивной фиксации всех видов непрямых конструкций, починках сколов композитных и керамических облицовок, при запечатывании фиссур и в ортодонтии. Необходимо раз­ личать адгезивную систему и адгезив (вещество).

Адгезивная система. Это набор веществ, применяемых в строгой последовательности и обеспечивающих обработку поверхности тканей зуба для последующего прикрепления к ней пломбировочного материала или цемента. Адгезивная система состоит из собственно адгезива (адгезивного агента, бонда, бондинг-агента) и веществ, подготавливающих поверх-

ность (кислота, кондиционер, праймер). Адгезивная система может включать один адгезив и вещество для подготовки поверхности или несколько компонентов, наносимых пооче­ редно или смешиваемых друг с другом.

Адгезивные системы должны отвечать следующим тре­ бованиям:

•прикрепляться к тканям зуба;

•прикрепляться к пломбировочному материалу или це­ менту;

•не растворяться в ротовой жидкости;

•выдерживать циклические механические и термичес­ кие нагрузки.

Различают адгезивные системы для эмали, для эмали и дентина одновременно. По составу система может быть одно-, двухили многокомпонентной; по способу отверждения — самоотверждаемой, светоотверждаемой и двойного отверж­ дения; в зависимости от содержания наполнителя — напол­ ненной или ненаполненной. Если в состав адгезива входит кислота, то система называется самопротравливающей («Xeno III», Dentsply, «Etch&Prime 3.0», Degussa). Обычно для каждого пломбировочного материала разрабатывается собственная адгезивная система. Однако существуют и уни­ версальные системы, способные фиксировать к дентину и эмали композиты, компомеры, металлы и керамику.

Вещества, подготавливающие поверхность можно раз­ делить на кислоты и праймеры.

Кислота (минеральная или смесь органических) приме­ няется для травления поверхности эмали, очищения поверх­ ности дентина от «смазанного»* и частично деминерализованного слоя. Обработка поверхности кислотой в некоторых случаях называется кондиционированием. Для этой цели могут использоваться неорганические (ортофосфорная) и органи­ ческие (лимонная, малеиновая, полиакриловая) кислоты.

«Смазанный» слой покрывает поверхность дентина и представлен остатками дентинных канальцев, одонтобластов, микроорганизмами, ос­ тавшимися после механического препарирования дентина.

342 Глава 8

Праймеры могут быть представлены комплексом по­ верхностно-активных веществ, растворенных полимеров кислот и других соединений, усиливающих адгезию. Праймеры могут быть как однокомпонентными, так и мно­ гокомпонентными.

Адгезив (адгезивный агент, бонд, бондинг агент) — это полимерное вещество, непосредственно осуществляющее связь между тканями зуба и пломбировочным материалом или цементом. Адгезивы могут быть самотверждаемыми, светоотверждаемыми и двойного отверждения. Светоотверждаемые адгезивы используются только со светоотверж­ даемыми пломбировочными материалами и цементами. Некоторые адгезивы содержат в своем составе праймирующие вещества, тогда их называют однокомпонентными, или «в одной бутылочке».

Наполнитель в составе адгезива придает ему дополнитель­ ную прочность и возможность получения более толстого слоя при однократном нанесении. Специальные эластомеры по­ зволяют сделать адгезив эластичным с сохранением целостности прикрепления при функционировании пломбы. Добавление ионов фтора в адгезив делает структуру эмали и дентина более кислотоустойчивой («Prime&Bond NT», Dentsply).

Практически все современные адгезивные системы яв­ ляются универсальными, обеспечивающими связь как с эмалью, так и с дентином. Соответственно технологии использова­ ния систем предусматривают «тотальное травление» (за исключением компомеров, при работе с которыми не требу­ ется травления вообще).

Применение всех адгезивных систем требует четкого со­ блюдения инструкции по использованию.

Механизмы адгезии. Используемые механизмы адгезии к тканям зуба можно разделить на две группы: микромеха­ нические и химические. Микромеханическая адгезия дости­ гается, в основном, за счет сцепления высвобожденных из цельной структуры зуба элементов (эмалевые призмы, коллагеновые волокна) с полимерным твердеющим веществом.

Химическая адгезия образуется за счет непосредственной связи структурных частиц тканей зуба и адгезива.

Субстратами для адгезии служат эмаль и дентин. Их свойства различны, что обусловливает различные подходы к фиксации.

Эмаль — самая минерализованная ткань организма. Она практически не содержит воды, имеет мало органических веществ. Структурно эмаль представлена эмалевыми при­ змами, радиально расходящимися от эмалево-дентинной гра­ ницы. Гидроксиапатит — основное минеральное вещество эмали — подвержен растворению кислотами. При кратковре­ менном (15—30 с) травлении 36 % раствором ортофосфорной кислоты поверхность эмали становится шероховатой и после высушивания приобретает матовый и белесоватый оттенок. Такая микрошероховатость идеально подходит для закрепления жидких полимерных веществ. Чаще всего для этой цели используют адгезивы. Некоторые композитные материалы могут фиксироваться на эмали и без адгезивов за счет жидкой консистенции композита («Evicrol», Spofa).

Дентин — значительно менее минерализованная ткань, насыщенная органическими веществами (30 %) и водой (20 %). Гидроксиапатит составляет около 50 % вещества дентина. Таким образом, дентин представляет собой рыхлую, пористую структуру, пронизанную множеством дентинных канальцев, ра­ диально распространяющихся от пульпы. Диаметр дентинных канальцев в глубоких слоях дентина больший, чем в поверхност­ ных, соответственно его пористость выше по мере приближения к пульпе. Поверхность дентина после препарирования покрыта «смазанным» слоем. Предыдущие поколения адгезивных систем использовали эту пористую структуру в качестве субстрата ад- 'езии, но успеха это не принесло. Использование только хими­ ческих механизмов адгезии полимерных материалов к дентину также не дало ожидаемых результатов. Дентинные канальцы постоянно заполнены жидкостью и достичь их сухости практически невозможно. Тогда как адгезивы, будучи полимерными вещества­ ми, в основном гидрофобны. Поэтому их прикрепление к влаж­ ной поверхности всегда представляло большую трудность.

Использование адгезивов на гидрофильных растворителях совместно с технологией «тотального травления» позволило решить проблему надежной фиксации к дентину. За счет образования «гибридного»* слоя и пропитывания дентинных канальцев полимером образуется герметичное соединение искусственных материалов и дентина, прочность которого превышает этот показатель у дентина.

8.4. Материалы для непрямого пломбирования зубов

В эту группу входят металлические, керамические и ком­ позитные материалы. Главными их достоинствами являются:

•объемная стабильность;

•прочность;

•износостойкость;

•биологическая инертность.

Все эти материалы в виде готовых изделий (вкладки, на­ кладки, виниры, коронки) цементируются стоматологом в полости рта пациента. Использование непрямых технологий пломбирования зубов уменьшает объем твердеющего вещества в полости рта пациента. При плотном прилегании краев це­ ментируемой конструкции к границам полости величина усадки цемента ничтожно мала и вероятность образования краевой щели также невелика. Высокая прочность и изно­ состойкость этих материалов дают возможность достичь очень высокого качества реставрации, а также долговечнос­ ти восстановления дефектов твердых тканей зуба.

Однако в большинстве случаев технология использования материалов этой группы предусматривает использование труда зубного техника и специального оборудования для из­ готовления цементируемых конструкций.

• «Гибридным» слоем называется слой, образованный коллагеновым волокнами поверхностного дентина, освободившимися от поддержки гидроксиапатитовых кристаллов вследствие кислотной обработки, и пропи тайный полимерным адгезивным веществом.

Металлы. Для изготовления непрямых цементируемых конструкций используются сплавы как драгоценных, так и недрагоценных металлов. Основные их достоинства заключа­ ются в высокой прочности, износостойкости, высоком качестве прилегания, а в случае недрагоценных сплавов — дешевизне материала. К недостаткам относятся длительный процесс изготовления, высокая теплопроводность, несоответствие цвету естественных зубов, а в случае драгоценных сплавов — высокая стоимость материала.

Керамические материалы. Относятся к наиболее биосов­ местимым. В ряду их достоинств можно выделить отличную эстетику, высокую износостойкость, стабильность материала, возможность адгезивного цементирования. К недостаткам от­ носится хрупкость материала. Это вынуждает стоматолога значительно сошлифовывать твердые ткани зуба.

В качестве примера можно привести такие материалы, как «Finesse All-Ceramic», Ceramco, Dentsply; «Impress», Ivoclar.

Сложность технологического процесса изготовления оп­ ределяет высокую стоимость работы.

Полимерные материалы. Обладают прекрасной эсте­ тикой, технологичны в изготовлении, достаточно эластич­ ны и устойчивы к истиранию, адгезивно цементируются. Недостатки заключаются в относительной нестабильности структуры из-за наличия органической матрицы, возмож­ ности изменения цвета со временем, потере блеска, возмож­ ности скопления зубного налета на поверхности.

Примерами могут служить: «Cristobal +», Dentsply, «Isosit N», Ivoclar.

8.5. Поверхностные герметики

Поверхностные герметики — это относительно новый класс пломбировочных материалов, предназначенных для плотного запечатывания (покрытия) естественных структур зуба без их механического повреждения. Фиссуры жеватель­ ных поверхностей, вследствие их анатомического строения,

346

могут благоприятствовать развитию кариеса. Одним из способов его профилактики служит запечатывание фиссур герметиками. Другая зона, требующая защиты — обнажен­ ная поверхность корня. Лишенная эмали и десны вследствие воспалительных или дистрофических процессов пародонта поверхность корня становится уязвимой для механического воздействия зубной щетки, пищевого комка, химического воздействия кислот, щелочей, ферментов ротовой жидкости

илегко подвергается бактериальной инвазии. Защитить поверхность корня позволяет корневой герметик.

Фиссурные герметики. В большинстве случаев они представлены полимерными материалами низкой вязкос­ ти и высокой текучести. Предназначены для заполнения

игерметизации фиссур и щелей на жевательной поверх­ ности моляров и премоляров. Они должны:

•легко заполнять фиссуры, щели и трещины;

•хорошо фиксироваться к поверхности зуба;

•быть устойчивыми к истиранию;

•выделять фтор для укрепления эмали;

•обладать удобной системой введения.

Фиксация фиссурного герметика к эмали осуществляется микромеханическим способом после кислотного травления. Для этой цели может быть использована также адгезивная система. В качестве фиссурных герметиков применяют ком­ позиты, компомеры и, иногда, стеклоиономерные цементы высокой плотности.

Фиссурные герметики могут быть самоотверждаемыми, светового или смешанного отверждения. В зависимости от предпочтений врача и пациента могут быть использованы прозрачные или непрозрачные, контрастные герметики.

Как примеры могут быть названы ФисСил, ФисСил-С, «СтомаДент»; «Delton», «Dyract Seal», Dentsply; «Helioseal F», Vivadent; «Fissurit F», Voco.

Корневые герметики. Созданы на основе адгезивных поли­ мерных систем. Представляют собой жидкость низкой вязкости,

содержащую полимерную композицию в низкомолекулярном растворителе. При нанесении на очищенную поверхность кор­ ня герметик пропитывает верхние слои цемента и дентина. После испарения растворителя и полимеризации мономера в поверхностных слоях дентина и цемента остаются полимер­ ные тяжи, обеспечивающие микромеханическую фиксацию герметика к тканям зуба. Созданная на поверхности пленка защищает подлежащие слои от внешних воздействий. При этом снижается или полностью устраняется гиперчувствительность, предупреждается бактериальная инвазия, уменьшается скоп­ ление налета, снижается возможность образования клиновид­ ных дефектов и эрозий. В состав корневых герметиков могут входить антимикробные препараты, такие как триклозан.

Если микромеханическая ретенция дополняется химичес­ кими связующими агентами, это усиливает прочность при­ крепления к поверхности зуба. Срок службы корневого гер­ метика ограничен 6—12 мес вследствие интенсивного внеш­ него воздействия на него. Для обеспечения постоянной за­ щиты оголенную поверхность корня следует обрабатывать регулярно 1—2 раза в год.

Примером может служить «Seal&Protect», Dentsply.

Поверхностные герметики для пломб. Эти материалы созданы с целью заполнения краевых щелей, трещин и царапин поверхности пломбы, возникающих вследствие полимеризационной усадки и окончательной обработки реставраций. В качестве таких герметиков используют ненаполненные или низконаполненные полимерные жидкости. Такие вещества часто содержат ионы фтора, предназначенные для ук­ репления эмали, подвергавшейся кислотному травлению. Для покрытия поверхности пломб после полировки применя­ ют поверхностные герметики. Покрывать пломбы герметикой на вестибулярной поверхности передних зубов не рекомен­ дуется, так как, несмотря на возникающий блеск, герметик способен изменять цвет в последующем, поскольку состоит,

восновном, из органических веществ. Примером может служить «Fortify», Bisco.

8.6.Материалы для пломбирования корневых каналов

Для пломбирования корневых каналов могут использо­ ваться различные материалы и технологии.

Временные пломбировочные материалы для закрытия корневых каналов представляют собой различные нетвердеющие пасты. Они могут вводиться на срок от 1 сут до нескольких месяцев. Эти вещества обладают различным терапевтическим действием и должны обязательно заменять­ ся на постоянные пломбировочные материалы.

Постоянные пломбировочные материалы используются на заключительном этапе лечения корневых каналов. Целью данной процедуры можно считать максимальное и герметичное заполнение пространства корневой системы после ее химической и механической обработки. Постоян­ ные пломбировочные материалы отвечают следующим тре­ бованиям: биосовместимость, адгезивность, постоянство во влажной среде, способность распределяться в тончайшую пленку, рентгенконтрастность. Они не должны обладать полимеризационной усадкой, окрашивать зуб и служить препятствием для распломбировки корневого канала. К сожалению, ни одного материала, отвечающего всем этим требованиям одновременно, в настоящее время не существует. Для достижения поставленной цели используют различные комбинации постоянных пломбировочных материалов, которые можно разделить на две большие группы: тверде­ ющие и первичнотвердые. Нетвердеющие пломбировочные материалы для постоянного пломбирования корневых кана­ лов в настоящее время не применяются.

Заполнение корневых каналов проводилось цементами и пастами. В основу названий этих групп материалов заложены различные принципы. Так, цементы — это вещества, пред­ назначенные для приклеивания или цементирования чеголибо. Они могут быть минеральными или полимерными.

В свою очередь, пасты — это вещества мягкой, текучей кон­ систенции различной природы. Однако функциональное пред­ назначение этих материалов едино — заполнить корневой канал и запечатать его. Естественно, замешанный цемент для пломбирования корневых каналов всегда должен быть пасто­ образной консистенции. С применением первичнотвердых пломбировочных материалов (гуттуперчевых штифтов и др.), не обладающих усадкой, свойства паст и цементов стали ме­ няться. Пломбирование корневых каналов одной пастой или цементом в настоящее время не рекомендуется из-за раство­ римости, усадки этих материалов, невозможности провести конденсацию и контролировать процесс заполнения. Главными свойствами для твердеющих материалов стали способность распределяться в тончайший слой, проникать в боковые ответвления и щели. Поэтому многие производители дают таким материалам название «герметики». В настоящее время все твердеющие материалы для пломбирования корневых каналов целесообразно именовать корневыми пастамигерметиками, подчеркивая их функциональное значение.

Корневыми пастами-герметиками называются твердею­ щие вещества, имеющие непосредственно перед примене­ нием пастообразную консистенцию и предназначенные для заполнения корневой системы, особенно самых отдаленных и труднопроходимых участков. Применяются они в сочета­ нии с наполнителями корневых каналов.

Пасты-герметики являются твердеющими материалами, поэтому обладают полимеризационной усадкой. Большинство из них растворимы во влажной среде. Для уменьшения значения полимеризационной усадки и растворимости этих материалов применяют наполнители.

Корневыми наполнителями называются биосовместимые вещества, не растворяющиеся в водной среде и имеющие достаточно плотную консистенцию для самостоятельного вве­ дения в корневой канал. В корневом канале наполнитель должен занимать как можно больше пространства, а пастагерметик — заполнять оставшиеся мелкие пространства.

350

Замещая большее количество неустойчивой пасты-герме- тика на устойчивый во времени наполнитель, мы добиваемся долговечности корневой пломбы. Если пасты-герметики пред­ назначены в основном только для герметизации корневой системы, тогда их называют простыми. Если герметик со­ держит вещества, оказывающие терапевтическое действие на периодонт или микрофлору корневого канала, такие пастыгерметики выделяют в отдельную группу и называют «с терапевтическим действием».

Классификация материалов для постоянного пломбирования корневых каналов

1.Твердеющие пасты-герметики.

1.1.Простые.

1.1.1.На цинк-оксидэвгенольной основе (цинк-окси- дэвгенольная паста).

1.1.2.Полимерные.

1.1.2.1.Синтетические («АН 26», «АН Plus», Dentsply; «Diaket», ESPE).

1.1.2.2.Натуральные (хлороперча).

1.2.С терапевтическим действием.

1.2.1.На цинк-оксидэвгенольной основе («Endospad», «Pulpispad» Dentsply; «Endometasone» Septodont);

1.2.2.На полимерной основе («Sealapex», Kerr).

2.Первичнотвердые наполнители.

2.1.Пластические (гуттаперчевые штифты).

2.2.Жесткие (серебряные штифты).

2.3.Комбинированные («Thermafil», Dentsply).

351

Глава 9

Отбеливание зубов

г

И. М. Макеева

9.1. Изменение цвета зубов и его причины

Изменение цвета зубов, или дисколорит (термин введен в

отечественную литературу М. И. Грошиковым), является од­ ной из причин нарушения эстетики улыбки. Согласно МКБ- С, к изменению цвета зубов могут приводить следующие состояния.

К00.8 Другие нарушения развития зубов

К00.80 Изменение цвета зубов в процессе формирова­ ния вследствие несовместимости групп крови

К00.81 Изменение цвета зубов вследствие врожден­ ного порока билиарной системы

К00.82 Изменение цвета зубов в процессе формиро­ вания вследствие порфирии

К00.83 Изменение цвета зубов в процессе формиро­ вания вследствие применения тетрациклина

К00.88 Другие уточненные нарушения развития зубов

К03.6 Отложения (наросты) на зубах

К03.60 Пигментированный налет К03.61 Обусловленный привычкой употреблять табак

К03.62 Обусловленный привычкой жевать бетель К03.63 Другие обширные мягкие отложения

белые отложения К03.64 Наддесневой зубной камень

К03.65 Поддесневой зубной камень К03.66 Зубной налет .

К03.68 Другие уточненные отложения на зубах K03.69 Отложение на зубах неуточненное

К03.7 Изменения цвета твердых тканей зубов после проре­ зывания

К03.70 Обусловленные наличием металлов и метал­ лических соединений

К03.71 Обусловленные кровоточивостью пульпы К03.72 Обусловленные привычкой жевать бетель К03.78 Другие уточненные изменения цвета К03.79 Изменение цвета неуточненное

Для выбора метода коррекции дисколорита необходимо правильно определить причину его возникновения и оце­ нить, является ли изменение цвета зубов постоянным или временным.

Временные изменения цвета зубов включают дисколориты, возникшие вследствие курения, воздействия пищевых пиг­ ментов, препаратов для полоскания рта. Временное измене­ ние цвета зубов вызывает также грибок Lichen dentalis и ряд производственных факторов. Временное изменение цвета зу­ бов проявляется в виде налета различной окраски и коррек­ тируется при удалении зубного налета стоматологом.

Постоянное изменение цвета зубов может быть врож­ денным и приобретенным. К постоянному врожденному изменению цвета относятся «тетрациклиновые зубы», ги­ поплазия, флюороз, изменение цвета вследствие несовмести­ мости групп крови, наличия врожденного порока билиарнои системы, порфирии.

К постоянному приобретенному изменению цвета отно­ сятся следующие типы окрашивания.

1.Витальное окрашивание:

•возрастные изменения цвета зубов;

• окрашивание тканей зуба, запломбированного амальгамой.

2. Девитальное окрашивание:

•вследствие травмы зуба (кровоизлияние в пульпу);

•после пломбирования канала зуба окрашивающими па­ стами, содержащими тимол, формалин, йодоформ и др.;

•вследствие наличия в канале отломков металлических инструментов или штифтов с признаками коррозии.

Методы коррекции дисколорита определяются причи­ нами изменения цвета зубов.

1.Отбеливание живых зубов.

2.Отбеливание девитальных зубов.

3.Микроабразия.

4.Комбинированный метод, когда отбеливание применя­ ется в качестве вспомогательной процедуры перед изготов­ лением вениров.

9.2. Отбеливание живых зубов

История отбеливания насчитывает около 100 лет: еще в 1877 г. было описано отбеливание зубов оксаловой кислотой, а в 1884 г. — перекисью водорода. Несмотря на это, меха­ низм отбеливания все еще не изучен до конца. Известно, что в основе процесса лежит проникновение отбеливающего агента через эмаль в дентин. Именно оттенок дентина опре­ деляет цвет зуба; эмаль, как правило, прозрачна. Насколько эффективным будет действие отбеливающего агента, зави­ сит от причины дисколорита.

Самым распространенным отбеливающим агентом до недав­ него времени были перекись водорода и сильнодействующие кислоты. Однако применение кислотного протравливания эмали с последующим нанесением перекиси водорода при­ водит к необратимым изменениям в структуре зубов, что стало причиной отказа от этой методики.

При отбеливании зубов перекисью водорода существует опасность «переотбеливания» — состояния, когда начинается

354 Глава 9

разрушение эмалевого матрикса. Клинически это проявля­ ется исчезновением характерного для сухой эмали блеска, возникновением шероховатости и пористости эмали.

Более современным веществом для отбеливания является 3—15 % перекись карбамида. Основу таких отбеливателей составляет карбопол, замедляющий выделение перекиси во­ дорода и смягчающий действие отбеливателя.

Показания к проведению отбеливания витальных зубов включают наличие дисколорита или желание пациента сделать свои зубы более светлыми, однако существуют и противопоказания для отбеливания. К общим противопока­ заниям относятся: несовершеннолетие пациента, беремен­ ность и кормление грудью, наличие аллергической реакции на перекисные соединения. Проводить отбеливание несовер­ шеннолетним пациентам не следует по юридическим моти­ вам. Неблагоприятное влияние отбеливающих агентов на организм беременной или кормящей женщины нигде не до­ казано, однако отбеливание может усилить проявления так называемого «гингивита беременных», который сегодня очень распространен.

Существуют также местные противопоказания.

1.Крупная пульпарная камера зубов. Проникновение от­ беливающего агента в дентин и близко к пульпе может вызвать гиперестезию зубов.

2.Наличие кариозных полостей.

3.Наличие некариозных поражений (эрозий и т. д.). Проведение отбеливания в этом случае обязатель­ но приведет к усилению или развитию выраженной гиперестезии.

4.Значительная убыль эмали в результате патологичес­ кой или возрастной стираемости, глубокие трещины на поверхности эмали.

5.Ортодонтическое лечение.

6.Наличие пломб сомнительного качества, которые необ­ ходимо заменить из-за негарантированного краевого прилегания.

7.Наличие острых и обострение хронических заболева­ ний пародонта, а также таких явлений, как рецессия десны, обнажение корней зубов и зубные отложения.

8.Заболевания слизистой оболочки рта.

Взависимости от степени изменения цвета витальных зубов используют следующие виды отбеливания.

1.Домашнее отбеливание.

2.Профессиональное отбеливание.

3.Смешанное отбеливание. Дополнительно к домашнему отбеливанию в условиях клиники применяют сильные вещества на основе перекиси карбамида.

Домашнее отбеливание может быть рекомендовано для живых зубов, если изменение их цвета не носит чрезмерно­ го характера. Домашнее отбеливание под контролем врача широко применяется с 1989 г., когда в стоматологической практике появился первый коммерческий препарат для от­ беливания зубов. В качестве активного ингредиента была использована 10 % или, реже, 11—16 % перекись водорода. 3—5 % перекись водорода почти не применяли. Концентра­ ция активного вещества домашних отбеливателей примерно в 10 раз меньше, чем веществ, используемых для професси­ онального отбеливания.

Сроки отбеливания различны, но, как правило, резуль­ таты лечения проявляются уже через 2—3 дня, а полностью процесс отбеливания завершается через 7—21 день. Эффективность метода достигает 90 % для пациентов с приобретенным или генетически обусловленным дисколоритом зубов, тогда как для пациентов с «тетрациклиновыми» зубами эта доля значительно снижается . Отбеливание позволяет достичь достаточно стойких резуль­ татов (до нескольких лет), хотя раз в 1—2 года рекоменду­ ют проводить поддерживающие курсы. Как показывает практика, наиболее эффективно отбеливание зубов с тем­ но-желтой окраской. Поддаются отбеливанию и коричневые пятна при флюорозе, тогда как белые пятна весьма устойчивы.

356 Глава 9

Перед процедурой отбеливания врач снимает слепок, от­

ливает модель и готовит каппу. Пациент заполняет ее отбе­ ливающим гелем и носит дома днем или надевает на ночь. Важно, чтобы перед надеванием каппы пациент хорошо чис­ тил зубы, так как наличие бляшки ухудшает процесс отбе­ ливания. Таким образом, пациент сам проводит процедуры, а врач лишь контролирует процесс.

Начальное время ношения каппы не должно превышать 1 ч, так как может возникнуть гиперестезия. Постепенно время увеличивают, выходя на заданный режим — дневной или ночной. Отбеливание производят в течение 10—14 дней. При возникновении гиперестезии рекомендуется использо­ вать зубную пасту «Жемчуг» или «Сенсодин». Многие про­ изводители рекомендуют при заполнении каппы чередовать отбеливатель с гелем, содержащим фтор.

Особый интерес представляет вопрос влияния отбели­ вания на адгезию композитных материалов к тканям зуба. Установлено, что адгезия уменьшается за счет накопления остаточного кислорода, который ингибирует полимеризацию композита. Эти явления исчезают через 7—14 дней, одно­ временно со стабилизацией цвета зубов.

Действия врача при проведении домашнего отбеливания включают следующие этапы.

1.Подготовка к отбеливанию — санация полости рта.

2.Заполнение цветовой карты с фиксацией цвета зубов.

3.Снятие слепка и отливка моделей. На вестибулярные поверхности зубов на модели наносят воск для уве­ личения их объема и создания депо отбеливателя в каппе.

4.Изготовление каппы.

5.Инструктирование пациента и обеспечение его отбели­ вающим средством.

6.Контроль процесса отбеливания.

Вкачестве средств для домашнего отбеливания в России получили распространение такие препараты, как «Белагель 12 %»,

«Белагель 20 %» («ВладМива»), «StarBright» («Spectrum Dental Inc»), «Opalescence» («Ultradent»), «NuproGold» («Dentsply»).

Рекомендуется проводить последовательное отбеливание зубов верхней и нижней челюстей, так как один зубной ряд должен быть контрольным.

Домашнее отбеливание под контролем врача — безопас­ ная процедура и хорошо переносится пациентами. Кроме того, мочевина, образующаяся при распаде перекиси карбамида, подавляет развитие зубной бляшки, что можно рассматри­ вать как положительный момент.

Профессиональное отбеливание применяют для зубов, значительно измененных в цвете. При этом используют та­ кие отбеливатели, как "Quazar Bright" («Spectrum Dental Inc»). Отбеливание в условиях клиники более эффективно, однако чаще приводит к развитию гиперестезии. Использо­ вание профессиональных отбеливателей требует тщатель­ ной изоляции мягких тканей полости рта. Как правило, для защиты слизистой оболочки десны используют коффердам и гель типа «Аксил» («ВладМива»).

Для ускорения процесса отбеливающий агент, нане­ сенный на зубы, нагревают. Обычно отбеливанию под­ вергают все зубы от 15 до 25 на верхней челюсти и от 45 до 35 на нижней челюсти. Моляры практически никогда не отбеливают.

Перед проведением отбеливания необходимо провести са­ нацию полости рта.

Действия врача при проведении профессионального от­ беливания включают следующие этапы.

1.Заполнение цветовой карты и регистрация цвета зубов.

2.Нанесение на десну защитного геля «Аксил».

3.Наложение коффердама с выделением зубов 45—35 и 15—25 (коффердам следует фиксировать не металли­ ческими зажимами, а эластичной кордой).

4.Механическая чистка зубов абразивными пастами.

5.При очень сильном изменении цвета — протравлива­ ние тканей зубов 35 % ортофосфорной кислотой в те­ чение 5 с, что увеличит проницаемость тканей зубов.

6.Наложение на вымытые и высушенные после протрав­ ливания зубы марлевой салфетки, смоченной раство­ ром отбеливателя, с периодическим добавлением свежих порций раствора из пипетки. Процедура длится 20— 30 мин, нагревание отбеливателя ускоряет процесс.

7.Тщательное смывание отбеливателя большим коли­ чеством теплой воды.

8.Снятие коффердама.

9.Полирование зубов фторсодержащей пастой.

При проведении профессионального отбеливания нельзя делать анестезию, так как при случайном проник­ новении отбеливателя к мягким тканям пациент не почувствует боли.

При профессиональном отбеливании с применением пе­ рекиси водорода в качестве отбеливающего агента особенно необходимо чувство меры. При слишком длительной экс­ позиции отбеливателя может возникнуть феномен «пере­ отбеливания». R. E. Goldstain (1995) описывает состояние «хронического отбеливания», сопровождаемое разрушением эмалевого матрикса. «Переотбеленные» зубы тусклые, меловидные, пористые. Такой эффект относят к осложне­ ниям профессионального отбеливания.

В ряде случаев необходимо проводить комбинированное профессиональное и домашнее отбеливания зубов.

Врач должен четко представлять себе (и обязательно проинформировать пациента!), что процесс отбеливания не может идти беспредельно и из зубов темно-коричневого цвета никогда не сделать молочно-белых. Как правило, ре­ ально осветление зубов на 1,5—2 тона по шкале «Vita». Установлено, что наибольший эффект дает отбеливание зубов желто-коричневой гаммы; серая гамма поддается от­ беливанию хуже.

9.3. Отбеливание девитальных зубов

Если цвет зуба изменился в результате травмы или пос­ ле эндодонтического лечения, необходимо провести внут­ реннее отбеливание. Для предотвращения дисколорита зуба после эндодонтического лечения необходимо соблюдать следующие правила.

1.Тщательно удалять остатки пульпы и старых пломб из коронковой части зуба.

2.Завершать пломбирование корневого канала резцов, не доходя 2 мм до уровня шейки зуба.

3.Тщательно очищать полость зуба от материала для пломбирования канала.

4.Выбирать пасты и герметики, которые не вызывают окрашивания тканей зуба.

Показанием для проведения внутреннего отбеливания слу­ жит изменение цвета девитального зуба. К противопоказа­ ниям относят:

•значительное изменение цвета эмали, например вслед­ ствие использования резорцин-формалиновой смеси. Красное окрашивание эмали при этом не поддается отбеливанию;

•наличие глубоких трещин и дефектов коронковой части, через которые отбеливатель может проникать в полость рта и в ткани, окружающие кариозную полость;

•плохо запломбированный корневой канал. В этом слу­ чае необходимо провести эндодонтическое лечение зуба;

•наличие металлического анкерного или парапульпар-

ного штифта.

Перед отбеливанием девитального зуба необходимо убе­ диться, что его канал качественно обтурирован.

Для отбеливания девитальных зубов применяют соедине­ ния перекиси, чаще всего перборат натрия с 30 % раствором перекиси водорода. В России распространены «Белагель 30 %», «Bleaching Solution» («PD») и «Endoperox» («Septodont»).