borovsky 2004 тер ст ом

280

самое щадящее препарирование может привести к травме отростков одонтобластов. Нельзя исключить и непосредствен­ ного влияния продуктов жизнедеятельности микроорганиз­ мов, снижения рН в околопульпарном дентине. Для оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции функции одонтобластов по усилению минерализации и отло­ жению заместительного дентина применяют препараты с гидроксидом кальция: «Dycal» («Dentsply»), «Alkalainer» («Espe3M»), «Laif» («Kerr») и др.

Изолирующие прокладки. Цель изолирующей проклад­ ки — защита дентина от возможного воздействия со стороны протравливающего геля или композита; соединение дентина с композитом при отсутствии праймера. Изолирующие прокладки накладывают до эмалево-дентинной границы. В настоящее время изолирующие прокладки применяют не столь широко, как раньше, благодаря созданию новых адге­ зивных систем.

Изолирующие прокладки необходимы при работе с теми материалами, в набор которых не входит дентинный герметик — праймер. Для надежной герметизации дентинных трубочек в качестве прокладок следует применять стеклоиономерные цементы, обладающие способностью образовы­ вать прочную связь с дентином, цементом и композитом. Прокладочные стеклоиономеры по механизму отверждения делятся на светоотверждаемые и самотвердеющие.

7.3.6. Протравливание тканей зуба

Протравливание — это нанесение кислоты для улучше­ ния адгезии.

Цель протравливания заключается в:

•создании в эмали пространств, обеспечивающих мик­ роретенцию композитных материалов к зубу;

•удалении «смазанного» слоя дентина;

•раскрытии дентинных трубочек и растворении неор­ ганических веществ межколлагеновых пространств.

Адгезия композита к правильно протравленной эмали со­ ставляет в среднем 20 МПа. Этого вполне достаточно для фиксации пломб, прямых и непрямых реставраций, брекетов, фиссурных герметиков.

Время воздействия кислоты на эмаль имеет крайне важ­ ное значение для правильного протравливания. В течение многих лет протравливание эмали кислотой осуществлялось в течение 60 с. Однако исследования на сканирующем элект­ ронном микроскопе показали, что снижение этого периода до 15 с у взрослых приводит к образованию такой же пористой поверхности, как и при более продолжительном. В настоящее время протравливание в течение 60 с рекомендуется приме­ нять при лечении временных зубов у детей и постоянных зубов у подростков, когда созревание эмали не завершено.

Необходимость протравливания дентина связана с нали­ чием «смазанного» слоя, который образуется на поверхнос­ ти дентина при препарировании тканей зуба и состоит из частиц гидроксиапатитов, отростков одонтобластов, коллагеновых волокон и микробных клеток. При протравливании дентина кислотный гель воздействует на «смазанный» слой, растворяя его и обеспечивая проникновение адгезивной си­ стемы в глубь дентина с образованием гибридной зоны. Это зона формируется при проникновении адгезивной системы в дентинные трубочки и межколлагеновые пространства.

Техника тотального протравливания предусматривает одномоментное нанесение кислотного геля на эмаль и дентин. Кислоту в виде геля наносят шприцем на ткань зуба, начиная с эмали. Отсчет времени ведут после окончания нало­ жения кислоты на эмаль.

Основное требование: эмаль протравливают не менее 15 с, дентин — не более 15 с.

Удаляют кислоту струей воды в течение 20 — 30 с, а затем 10 с высушивают полость пылесосом или ватным тампончиком. При таком режиме эмаль бывает полностью высушена, а дентин не пересушен.

Качество проведенного протравливания тканей зуба оп­ ределяют с помощью ряда критериев.

1.Окрашенный травильный гель полностью смыт водой.

2.После высушивания поверхность эмали становится меловидной.

3.Дентин блестит (не пересушен).

7.3.7. Нанесение адгезивной системы

Цель введения адгезивной системы — создание гибрид­ ной зоны.

В настоящее время широко распространены как двухкомпонентные, так и однокомпонентные адгезивные системы. Все они позволяют добиться надежного соединения компо­ зитного материала с дентином, а основные их различия относятся к методике применения.

Двухкомпонентные адгезивные системы. Их использо­ вание включает 3 этапа.

1.Протравливают (кондиционируют) ткани зуба.

2.Наносят праймер на поверхность дентина на 20—30 с (по инструкции) одноразовым аппликатором. При этом гидрофильные низкомолекулярные соединения прони­ кают в протравленный дентин с образованием гибрид­ ной зоны. Праймер необходимо вносить в достаточном объеме для обеспечения инфильтрации структур денти­ на. Излишки праймера подсушивают воздухом. Праймер не используют, если полость локализуется в пределах эмали или если изолирующая прокладка наложена до эмалево-дентинной границы.

3.Адгезив наносят одноразовым аппликатором на всю поверхность протравленных тканей зуба и на прокладку, затем слой адгезива истончают с помощью воздушной струи и полимеризуют.

Однокомпонентные адгезивные системы. Более совре­ менные адгезивные системы состоят из одного компонента (в одном флаконе) и обладают свойствами праймера и адге-

зива одновременно. Однокомпонентные адгезивные системы применяют в 2 этапа.

1.Протравливают ткань зуба.

2.Наносят адгезивную систему и полимеризуют. Существуют адгезивные системы, которые можно при­

менять без предварительного протравливания тканей зуба, например «Etch & Phime» («Degussa), «Clearfil Liner Bond 2» («Kurare»), «Prime & Bond NT» («Dentsply»). В этом слу­ чае связь с дентином образуется за счет трансформации «смазанного» слоя или его пропитывания адгезивом. Однако для достижения максимальной адгезии к эмали ее все равно необходимо протравливать.

Для успешного применения адгезивных систем необхо­ димо соблюдать следующие правила:

•тщательно удалять некротизированный дентин, так как адгезивные системы образуют прочную связь с нор­ мальным дентином;

•не пересушивать дентин после протравливания;

•вносить адгезивную систему в полость в достаточном количестве для обеспечения инфильтрации тканей зуба;

•строго следовать инструкции изготовителя и соблю­ дать временной режим полимеризации, рекомендуе­ мый фирмой.

7.3.8.Наложение композитного материала и его полимеризация

Композитный материал вносят в полость ручными инст­ рументами с тефлоновым или титановым покрытием. Чаще сего применяют гладилки и штопферы различных размеров. Внесение и отверждение композитного материала необ­ ходимо осуществлять слоями, не превышающими 2 мм. Послойная полимеризация позволяет:

- предотвратить усадку, так как микрослои дают значи­ тельно меньшую суммарную усадку, чем один более толстый слой композита;

•получать более полную полимеризацию композитного материала.

•на этапах работы оценивать правильность выбора цве­ товой гаммы и при необходимости своевременно кор­ ректировать ее.

Первый слой композита должен быть достаточно тонким — не более 2 мм, так как именно его адаптация (т. е. качество присоединения) к тканям зуба очень важна. При отвержде­ нии композита фотополимеризатором направляют луч че­ рез эмаль или через ранее наложенные и отвержденные слои композита в соответствии с принципом «направленной по­ лимеризации». Поскольку усадка композита направлена к источнику света, таким образом можно добиться мак­ симального присоединения композита к тканям зуба. Начинают отсвечивание, расположив световод на расстоянии 1—2 см от поверхности композита, постепенно прибли­ жая его. Эта методика называется «мягкий старт полиме­ ризации» и способствует снижению полимеризационного напряжения внутри композита.

Нанесения адгезива между отвержденным слоем компо­ зита и последующими слоями не требуется, если композит твердеет на воздухе. В результате усадки на поверхности композита обрадуется «выпот», называемый в литературе «слой, ингибированный кислородом» (СИГ). Этот слой не способен к дальнейшей полимеризации. Визуально он про­ является в виде тонкого слоя жидкости на поверхности ком­ позита. Наличие СИГ позволяет слоям композита соединяться без дополнительного нанесения адгезива. СИГ нельзя по­ вреждать: стирать, загрязнять и т. д. Если композит хорошо прилипает к отвержденному материалу и тканям зуба, по­ крытым адгезивной системой, значит СИГ сформировался.

Если композит не фиксируется к стенкам полости, а тянется за инструментом, значит СИГ нарушен или не сформировался. Причинами разрушения СИГ могут стать загрязнение его ротовой жидкостью, высушивание или

стирание. В этом случае создают его вновь. Для этого протравливают поверхность зуба (композита) и еще раз наносят адгезив.

Под матрицами и колпачками композит твердеет без доступа кислорода с образованием идеально гладкой и бле­ стящей поверхности, лишенной СИГ. В этом случае для присоединения следующего слоя композита поверхность об­ рабатывают механически (абразивными полосками или фи­ нишными борами) и покрывают адгезивом по стандартной методике. Только после этого наносят еще один слой ком­ позита. Если «идеальный» слой не разрушить, то в месте его соединения с другим слоем композита возможен откол реставрации. «Идеальный» слой с поверхности завершен­ ной реставрации устраняют механически — шлифованием и полированием. В отдаленные сроки он сильно прокраши­ вается пигментами, ухудшая цветовую стабильность мате­ риала и теряя блеск.

7.3.9. Обработка поверхности пломбы

Обработка поверхности пломбы состоит из моделирования формы поверхности с учетом окклюзии и окончательной, или финишной, обработки. Финишная обработка поверхнос­ ти складывается из шлифования и полирования и служит важным этапом реставрации. Плохо отполированная поверх­ ность композита может способствовать созданию условий Для развития гингивита и кариеса вокруг пломбы.

Проводя окончательную обработку поверхности компо­ зита, необходимо стремиться к созданию красивой гладкой и блестящей поверхности, которая сохранит свое качество в отдаленные сроки.

Обработка пломбы включает:

создание формы с учетом окклюзии; создание особенностей рельефа поверхности;

полирование поверхности до появления «сухого блеска».

286 Глава 7

Создание формы с учетом окклюзии. На этом этапе сле­ дует использовать алмазные головки различной формы с обильным водяным охлаждением. Излишки композитной массы в межзубной области можно удалять специальными ножами для композитов.

Для обработки поверхности композитов применяют финишные боры, имеющие красную, желтую и белую марки­ ровку. Боры с красной полосой (алмазные частицы размером 30 мк или 8 режущих граней) предназначены для грубой обработки поверхности реставрации и удаления излишков, боры с желтой полосой (алмазные частицы размером 15 мк или 16 режущих граней) — для шлифования поверхности реставрации, боры с белой полосой (алмазные частицы раз­ мером 8 мк или 30 режущих граней) — для создания иде­ альной поверхности, готовой к полированию пластиковыми головками и пастами.

Создание особенностей рельефа поверхности. Как пра­ вило, речь идет о поперечных или продольных бороздах, неровностях режущего края. Для этого используют пласти­ ковые или резиновые головки, так как при работе борами можно случайно слишком сильно углубиться в композит.

Обработку поверхности реставрации проводят, не ока­ зывая сильного давления: можно сошлифовать тонкий поверхностный цветовой слой или создать незаплани­ рованный рельеф поверхности.

Полирование. Для полирования используют диск «SofLex» («ЗМ»), многочисленные головки и пасты. Иногда этап обра­ ботки дисками различной абразивности «SofLex» является завершающим: многие композиты приобретают блеск после применения дисков. На диски следует подавать воду, однако она очень широко разбрызгивается при вращении. Лучше добавлять воду по каплям из пистолета (это может делать ассистент).

Контактные поверхности зубов полируют с использова­ нием штрипсов и флоссов. Работать со штрипсами следует

осторожно, чтобы не травмировать десну. При энергичной работе штрипсом можно удалить слишком большой слой композита с контактной поверхности.

Получение «сухого блеска» у ряда материалов требует применения губок и полировочных паст. Для каждого гиб­ ридного композита созданы свои полировочные пасты. Рас­ пространение получили такие пасты, как «Prisma Gloss» («Dentsply»), «Enamelize» («Cosmedent»), «Luster Paste / Micro I» («Kerr») и др. Каждую поверхность полируют губкой и пас­ той в течение 30—60 с при умеренном давлении. При работе с пастой «Prisma Gloss» сначала добиваются «мокрого блеска». Затем полируют пастой «Prisma Gloss Extra Fine» в течение 60 с для каждой поверхности реставрации. Заканчивают обработку при достижении «сухого блеска», сравнимого с блеском естественной эмали. Блеск композитной поверхнос­ ти необходимо восстанавливать примерно через 5—6 мес.

В результате окончательной обработки поверхность реставрации должна быть абсолютно гладкой, а зонд — свободно скользить по всей поверхности, включая области перехода «композит—цемент» и «композит—эмаль».

7.3.10. Нанесение защитного слоя

В полости рта поверхность композитной пломбы претер­ певает различные изменения, связанные с возникновением микротрещин и проникновением в них пищевых пигментов. Наличие микротрещин и дефектов краевого прилегания не только ухудшает эстетические параметры пломбы, но и

увеличивает ее истираемость под действием жевательной нагрузки.

Для улучшения качества поверхности композитов в от­ даленные сроки целесообразно применение герметиков по­ верхности. При их использовании поверхность реставрации и прилежащие к ней ткани зуба покрывают высокотекучим прозрачным мономером, который проникает во все микротрещины и дефекты поверхности. Такое «укрепление»

288

поверхности позволяет повысить устойчивость композита к истиранию, уменьшить риск возникновения краевого про­ крашивания. Применение герметика поверхности в прищеечной области позволяет снизить вероятность возникновения послеоперационной чувствительности зуба.

После нанесения герметика на поверхность композита он приобретает сильный, но недолговечный глянец, однако на­ несение герметика не служит альтернативой финишной об­ работки поверхности пломбы.

Литература

Боровский Е. В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. М., АО «Стоматология». — 2001. — 144 с.

Дмитриенко С. В., Краюшкин А. И., Сапин М. Р. Анатомия зубов че­ ловека. — М., Медицинская книга. — 2000. — 196 с.

Лукиных Л. М. Лечение и профилактика кариеса зубов. — Нижний Новгород, МГМА. — 1998. —168 с.

Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стомато­ логия. — Санкт-Петербург, Институт стоматологии. — 2001. — 390 с.

Международная классификация стоматологических болезней на ос­ нове МКБ-10. — 3-е издание ВОЗ, Женева. — 2000.

Sturdevant С. М. The Art and the Science of Operative Dentistry. — 1995. — Mosby. — New-York. — P. 289—324.

Nomina anatomica. V-th edition — London Baltimor, Williams & Wilkins. — 1983. — p. 257.

289

Глава 8

Пломбировочные материалы и адгезивные системы

В. С. НОВИКОВ

8.1. Классификация пломбировочных материалов и адгезивных систем

Пломбирование как процесс заполнения какой-либо по­ лости или закрытие дефекта предполагает использование разнообразных видов материалов. Цель пломбирования за­ ключается в герметичном заполнении и изоляции внутренних структур зуба от внешней среды, восстановлении формы, функ­ ции, а по возможности и цвета зуба. В настоящее время широко распространены полимерные пломбировочные ма­ териалы, которые используются не только для заполнения полостей, но и для создания искусственных покрытий на поверхности зубов, приклеивания к ним искусственных кон­ струкций. Материалы для таких работ называют также

реставрационными. Для герметичного заполнения полостей и Достижения наивысшей прочности прикрепления необ­ ходимы адгезивные системы. Они могут быть использова­ ны как при пломбировании полимерными материалами и амальгамами, так и при цементировании непрямых конст­

рукций (вкладок, накладок, виниров и т. д.).

В зависимости от функционального назначения современ­ ные пломбировочные материалы делят на четыре основные группы: материалы для прямого и непрямого пломбирова­ ния зубов, герметики и материалы для пломбирования кор­ невых каналов. В отдельную группу выделены адгезивные системы, применяемые с пломбировочными материалами.

I.Материалы для прямого пломбирования зубов.

1.Материалы для временного пломбирования.

2.Прокладочные материалы:

•лечебные;

•изолирующие;

•структурные.

3.Материалы для постоянного пломбирования:

•цементы (минеральные, полимерные);

•металлические пломбировочные материалы (амальга­ мы, когезивные);

•полимерные пломбировочные материалы (пластмассы, композиты, компомеры, ормокеры).

II. Материалы для непрямого пломбирования зубов.

1.Металлические.

2.Керамические.

3.Полимерные.

III. Адгезивные системы.

1.Самотвердеющие (химического отверждения).

2.Светового отверждения.

3.Двойного отверждения.

IV. Поверхностные герметики.

1.Фиссурные.

2.Корневые.

3.Для пломб.

V. Материалы для пломбирования корневых каналов. 1. Временные пломбировочные материалы.

2.Пасты (герметики).

3.Твердые корневые наполнители.

Существуют и другие критерии для классификации плом­ бировочных материалов, например по способу отверждения. Материалы, не изменяющие свое твердое физическое состояние в процессе использования стоматологом, называют первичнотвердыми, а материалы, твердеющие в результа­ те манипуляций стоматолога — твердеющими. Последняя группа делится по способу отверждения на: химические (са­ мотвердеющие), световые или смешанного отверждения.

К стоматологическим заместительным материалам предъявляется целый ряд требований. Прежде всего они должны быть биологически совместимыми с тканями зуба, слизистой оболочкой рта и организма в целом. Физически они должны обладать достаточной прочностью, устой­ чивостью к истиранию, низкой теплопроводностью и со­ ответствующим тканям зуба коэффициентом теплового расширения, хорошими пластическими свойствами, плот­ но прилегать к стенкам полости, обеспечивать гермети­ ческое закрытие полостей в зубах, длительно сохранять форму и объем. По химическим показателям пломбиро­ вочные материалы должны быть устойчивыми к раство­ рению в ротовой жидкости, минимально изменяться под действием влаги в процессе пломбирования и отверждения, обладать противокариесным действием, иметь длитель­ ный срок хранения. Эстетический вид пломбировочных материалов должен обеспечивать стоматологу возмож­ ность выбора прозрачности, цвета и оттенка в соответ­ ствии с естественными зубами пациента. Немаловажным войством современных пломбировочных материалов яв­ ляется их рентгенконтрастность.

К сожалению, до настоящего времени еще не создан идеаль­ ный пломбировочный материал. Поэтому стоматолог должен выбирать тот материал, свойства которого больше всего под­ ходят для данного случая.

8.2.Материалы для прямого пломбирования зубов

Материалы для прямого пломбирования зубов предназ­ начены для непосредственного их использования стомато­ логом при восстановлении дефектов коронковой и корневой частей зуба.

8.2.1. Материалы для временного пломбирования зубов

Временные пломбировочные материалы используются в том случае, если невозможно закончить лечение зуба в один сеанс. Они предназначены для герметичного закрытия или заполнения дефектов твердых тканей зубов на непродолжи­ тельное время. Эти материалы бывают однокомпонентными или двухкомпонентными. В основе реакции отверждения этих материалов лежат химические процессы, инициируемые во­ дой и теплом, или фотохимические процессы, инициируемые светом. Они отличаются простотой использования, невысо­ кой стоимостью, хорошей адгезивностью к стенкам зуба и легкостью отделения от стенок полости после твердения.

Различают повязки и временные пломбы, в зависимости от срока их наложения. Повязки накладывают на срок 1— 14 сут. Для этого используют один из достаточно дешевых материалов: водный дентин, дентин-пасту, цинкоксид-эвге- нольный цемент и др. Временные пломбы ставят на срок от нескольких недель до полугода. Для их постановки исполь­ зуют, как правило, цементы: цинк-фосфатный, цинк-эвге- нольный, поликарбоксилатный, стеклоиономерный и др.

Повязки и временные пломбы должны обеспечивать герметичность полости и не разрушаться под действием жевательной нагрузки. Именно этими принципами должен руководствоваться стоматолог при выборе подходящего материала. Продолжительная герметизация полостей при помощи временных пломб невозможна. Поэтому если клини-

ческая ситуация требует длительной герметизации, следует использовать постоянные пломбировочные материалы.

Зачастую имеет значение химический состав временных пломбировочных материалов. Например, материалы на ос­ нове эвгенола могут впоследствии влиять на реакцию поли­ меризации композитов. Обычно временные пломбировочные материалы являются однокомпонентными и готовыми к ис­ пользованию, что упрощает процедуру их применения.

Водный (искусственный) дентин. Состоит из порошка и жидкости. В состав порошка входят оксид и сульфат цинка и коалин. Жидкость представлена дистиллированной водой. Для получения цемента порошок смешивают на шерохова­ той поверхности стеклянной пластинки с жидкостью и рас­ тирают шпателем до нужной консистенции.

Дентин-паста (масляный дентин). Выпускается в готовом к использованию виде. Состоит из того же порошка, что и водный дентин, но замешанного на смеси гвоздичного и персикового масла. Твердеет в присутствии воды при тем­ пературе тела человека в течение 2—3 ч. Обладает анти­ септическими свойствами.

Цементы. Для временного пломбирования применяют цинк-эвгенольный, цинк-фосфатный, поликарбоксилатный и другие цементы. В качестве временных пломбировочных материалов используют в областях с высокой жевательной нагрузкой. Однако в основном их применяют в качестве про­ кладочных и постоянных пломбировочных материалов, по­ этому подробное описание их использования приведено в соответствующих главах.

Полимерные материалы. В качестве временного пломби­ ровочного материала могут использоваться полимерные пломбировочные материалы, специально разработанные для этих целей. Обычно это светоотверждаемые однокомпонентныe пасты резиноподобной консистенции («Clip», Voco; "Cimpat LC", Septodont; «Fermit», Vivadent). Они очень удобны в применении, обладают хорошей адгезивностью к стенкам полости, нейтральностью после затвердевания и высокой

294

эластичностью. Такие пасты не требуют предварительной обработки зуба адгезивными системами. Перед внесением материала полость зуба высушивают, отверждение произ­ водят при помощи прибора для световой полимеризации. Для временного пломбирования могут быть использованы и постоянные пломбировочные материалы, такие как ком­ позиты, компомеры, ормокеры.

8.2.2. Прокладочные материалы

Прокладочные материалы предназначены для создания промежуточного слоя между основным пломбировочным материалом и дентином (пульпой) зуба. Необходимость со­ здания данного слоя обусловливают биологические, эсте­ тические, прочностные или экономические аспекты. Само название «прокладка» говорит о разделительной функции этих материалов.

Лечебные прокладки. Выполняют терапевтическую и за­ щитную функции, прежде всего в отношении живой пульпы зуба. Они применяются при лечении начального или трав­ матического пульпитов, при случайном вскрытии рога пульпы во время лечения и т. д. Лечебные прокладки содержат ак­ тивно действующие вещества и оказывают антимикробное, противовоспалительное и стимулирующее действие на тка­ ни пульпы, защищая их от токсических и раздражающих воздействий («Kalsogen Plus», Dentsply; «Ledermix», Lederle; «Zinoment», Voco; «Pulpomixine», «Calcipulpe», Septodont).

При наличии воспалительного процесса в пульпе снача­ ла накладывают лечебную повязку, обладающую сильным, но кратковременным действием с целью купирования боли и воспаления (гормональные, сульфаниламидные препа­ раты, антибиотики и др.). После прекращения воспали­ тельного процесса ее заменяют на другую лечебную прокладку, стимулирующую образование заместительно­ го дентина. Эта прокладка должна обладать пролонгиро­ ванным действием и ставится под постоянную пломбу. Нельзя забывать, что кроме токсического воздействия

пломбировочного материала, опасность для пульпы представляют химические вещества, входящие, напри­ мер, в адгезивную систему, резкая смена температуры при промывании, высушивании и полимеризации. Поэтому в случаях «молодого» дентина, близости к полости зуба, неудобном доступе при пломбировании и других потенци­ ально опасных ситуациях мы рекомендуем постановку лечебной или изолирующей прокладки.

Из большого арсенала рекомендуемых лечебных прокладок (цинк-эвгенольная паста, готовые формы, комбинированные лекарственные пасты и др.) предпочтение отдается материа­ лам на основе гидроксида кальция («Dycal», Dentsply; «Life», Kerr; «Septocalcine Ultra», «Calcipulpe», Septodont; «Calcimol», Voco; «Reocap», Vivadent). Приоритет принадлежит твердею­ щим видам таких материалов. Чаще всего они представляют собой систему паста—паста, предназначенную для замеши­ вания в пропорции 1:1 непосредственно перед наложением. Особенность таких материалов заключается в их способности ускоренно отверждаться под воздействием тепла и влажной атмосферы, т. е. при внесении в полость рта. Гидроксид каль­ ция оказывает яркое противомикробное и раздражающее действие, что приводит к ликвидации патологических процессов в полости зуба. Применение других лечебных про­ кладочных материалов, по нашему мнению, в большинстве случаев не оправдано и может даже наносить вред.

Изолирующие (линейные) прокладки. Их использование обусловлено необходимостью изолировать витальные струк­ туры зуба от неблагоприятных воздействий внешней среды, различных химических веществ и температурных факторов как во время постановки пломбы, так и после того. Они могут потребоваться и для разделения несовместимых материалов, например композитов и эвгенолсодержащих паст

для пломбирования корневых каналов. Следовательно, такой материал должен быть биологически инертен, прост в обращении, обладать хорошей адгезией к тканям зуба, герметично закрывать дно полости, не влиять на свойства

основного пломбировочного материала. Чаще всего такие ва­ рианты прокладок накладывают одним тонким слоем и на­ зывают линейными. В качестве таких прокладок могут быть использованы лаки, композиции полимеров, эвгенольные и безэвгенольные твердеющие пасты, цементы, композиты компомеры («TimeLine», «BaseLine», Dentsply; «Cavitec» Kerr; «Contrasil», Septodont и др.).

Лаки. Лак состоит из полимера, чаще всего природного и растворителя. Лаком покрывают всю полость, включая края после препаровки. Растворитель испаряется, остав­ ляя слой полимера так, как это происходит в адгезивных системах. Лаки часто наносили под амальгамовые пломбы для уменьшения первичной краевой проницаемости, под некоторые прокладки и при цементировании коронок. С полимерными пломбировочными материалами лаки не сочетаются, так как оказывают негативное влияние на их адгезию. В качестве примеров можно назвать «Copalite», Bosworth; «Silcot», Septodont; «Thermoline», Voco; «Pulpidor», Spad Dentsply.

Полимерная адгезивная система. Подобно лакам она по­ крывает поверхность эмали и дентина, плотно запечатывая мельчайшие щели. Благодаря этому доступ к пульпе любых раздражителей, в том числе и микроорганизмов, прекраща­ ется, что обеспечивает снижение чувствительности пульпы. Условно можно считать, что полимерные адгезивные системы выполняют функцию изолирующих прокладок.

В последнее десятилетие с развитием технологии тотального травления и прямого бондинга к дентину и эмали, а также благодаря фактическому устранению токсичности пломби­ ровочных материалов, значение прокладок изменилось. Главными причинами развития осложнений при пломбиро­ вании зубов в настоящее время считаются наличие краевой щели и бактериальная инвазия.

Структурные прокладки. Особые варианты прокладок связаны с биомеханикой реставрационной конструкции и ее эстетическими свойствами. Прокладки часто используют в

297

качестве основы пломбы — это так называемые структурные, или базовые прокладки. Их толщина обычно более 1 мм. Такие прокладки не только выполняют изолирующую функцию, но и оказывают влияние на цвет реставрации и ее прочность. Хорошая адгезивная связь с тканями зуба позволяет правильно распределить жевательную нагрузку, уменьшить обьем основного пломбировочного материала. Базовыми прокладками выполняют полость вплоть до эмалево-дентинной границы. Для косметических реставраций используют по-

лупрозрачные материалы, т. е. прокладка в этих случаях служит также в качестве цветовой основы.

Для создания структурных прокладок подходят минеральные и полимерные цементы, компомеры, композиты. Эти материалы будут рассмотрены в разделе «Материалы для

постоянного пломбирования».

Последовательность работы с прокладками. Прокладку всегда накладывают под основной пломбировочный материал,

Еслии используют несколько перечисленных выше материалов, учитывают их свойства, взаимодействие и предназначение.

Защитные и лечебные препараты накладывают точечно на проекцию пульпы. Если специальная защита пульпы не тре­ буется, то первой на дентин наносят адгезивную систему, а прокладки при этом не используют. В девитальных зубах иногда необходимо изолировать корневые каналы, заплом­ бированные с использованием герметика на основе эвгенола. Для изоляции полимеров от воздействия эвгенола исполь­ зуют цементные прокладки.

8.2.3. Материалы для постоянного пломбирования зубов

Материалы для постоянного пломбирования предназна­ чены для максимально долговременного восстановления и сохранения формы и функции зуба. В настоящее время вы­ деляют 3 класса материалов для постоянного пломбирова­ ния: цементы, металлические пломбировочные материалы и полимерные пломбировочные материалы.

298 Глава 8

8.2.3.1. Стоматологические цементы

Стоматологические цементы используют для защиты пульпы, временного пломбирования, постоянного пломбирова­ ния, цементирования непрямых конструкций. Существует две группы цементов: минеральные и полимерные. К минеральным относятся цинк-фосфатные, силикатные, силикофосфатные к полимерным — поликарбоксилатные и стеклоиономерные (полиалкеноатные). Большинство цементов представляют со­ бой системы порошок—жидкость.

Порошок. В состав порошка цементов могут входить оксид цинка и стекло. В процессе производства их мелят и просеивают. Размер частиц определяет толщину плен­ ки цемента, что влияет на точность посадки и прилегание конструкций, образование краевых щелей и риск возник­ новения кариеса.

Оксид цинка (Zn02 ). Это единственный нерастворимый, нетоксичный, реактивный оксид, способный взаимодейство­ вать с кислотой. В качестве добавок к оксиду цинка, по­ могающих контролировать скорость реакции, используют оксиды алюминия, магния и др. Оксид алюминия хими­ чески очень инертен и обладает высокой механической прочностью. Оксид цинка обладает антибактериальным эффектом.

Порошкообразное стекло. Оксид кремния является очень инертным веществом. Однако если к нему добавить оксиды натрия, калия и кальция, то такое стекло будет взаимодей­ ствовать с сильной кислотой. Этот порошок имеет белый цвет. В состав стекла входит также фтор. Он является обычной до­ бавкой к стеклу, так как понижает температуру плавления и улучшает характеристики текучести расплавленного стекла. Благодаря наличию фтора в стекле цемент может выделяет ионы фтора и сдерживать деминерализацию тканей зуба.

Жидкость. Состав и активность кислот в жидкости оп­ ределяет ее реактивность. Эти параметры контролируются производителем.

Эвгенол — органическая жидкость, представляющая слабую кислоту. Это основная составная часть гвоздичного масла, поэтому сохранят его запах. Будучи производным фенола, эвгенол оказывает антибактериальное и раздражающее действие на пульпу. Эвгенол ингибирует свободнорадикальную полиме­ ризацию, поэтому применение эвгенолсодержащих цементов совместно с полимерами ограничено. К эвгенолу в жидкости добавляются другие органические компоненты, наиболее значимый из которых — этоксибензойная кислота. Эвгенол подвергается окислению на воздухе, требует хранения в плотно закрытых флаконах темного стекла. В норме — это прозрачная светлая жидкость. Признаком окисления слу­ жит появление желтой и коричневой окраски.

Фосфорная кислота (мета-, пара-, ортофосфорная) дос­ таточно высокой концентрации (около 40 %), присутствующая в жидкостях стоматологических цементов, может раздра­ жающе воздействовать не только на слизистую оболочку полости рта, но и на наружные ткани. Количество воды в составе такой жидкости влияет на ее реактивность за счет изменения степени ионизации фосфорной кислоты. Поэтому важно наносить жидкость непосредственно перед замеши­ ванием, не позволяя влаге испаряться. Если жидкость стала мутной, использовать ее нельзя.

Полиакриловая кислота используется в качестве водного 30—50 % раствора. Это густая вязкая жидкость, дозирован­ ное нанесение которой представляет определенную трудность, так как вязкая консистенция зачастую не позволяет форми­ роваться отдельным каплям. Готовить порции цемента надо непосредственно перед замешиванием — имеет значение кон­ центрация воды в жидкости. Хранить ее в холодильнике нельзя, может произойти гелеобразование и потеря свойств.

Карбоксильные группы полиакриловой кислоты образу­ ют во влажной среде достаточно прочную химическую связь с кальцием тканей зуба. В некоторых цементах полиакриловая кислота в виде безводных кристаллов находится вместе с порощком. В качестве жидкости в этом случае используется