17-02-2015_17-02-33 / ссылка 4 Хроническая болезнь почек у детей

Рисунок 4 - СхвеХБПмадения(K/DOQI, 2002)

ЛеченпациентовсХБП

Планв

еденияпациентовсХБПучис нарушенываетадиюфункциия

почек.

Главноевниманиеудкоррекцииляетсяфактпр грессирования

цельюотдалениявременизаместительнойтерапии

(таблица 8).

Таблица 8 – Тактикаведения

пациентовсХБП(K/DOQI, 200

2)

Стадия

СКФ

2

Рекомендуемыемероприятия

мл/мин/1.73

1

> 90

Диагностлечензаболеванияовногоека,замедление

2

темповсниженияСКФ,коррекциясердечно

-сосудистых

60-89

фактороврискаАГ(,дислип,ожирение,г дп,ргликемия

низкфизическаяктивность)

3

+оценкаскопростигрессированияСКФ(каждыемесяца3 )

30-59

+выявлениелечениеосложнений

+ренопротекция:

ИАПФ и/илиБРА, збнегатьфротоксичных

препаратов,коррекциядозыЛС

4

15-29

+ консультациянефролога,

подготовказаместительному

лечению

5

< 15

Почечнаязаместитетерапиядиализ( илитраьн)аясплантация

Помереразвитияаболеванияприсимптоматическоеоединяется

синдромальноелече.Икогдааступаетиепоч достаточностьчная(5

-я

стадияХБП)проводится

заместительнаяпоче

чнаятерапия

.

21

ОсновпринципытерапииХБПые

I Замедлениескоростипотерфункциипочек:

Ø стрконтрольартериальногогийдавления;

Ø стрконтрольгликемииийприд абет

е;

Ø назначенангиотензинингибиторов

-превращающегофермента(

иАПФ)

илиблокатороврецеп

торовангиотензина

-2.

II Уменьшениериострогокаснижфункциипочекния.

III ВыявлилечениеосложненийХБП

I Замедлениескоростипотерфункциипочек

Строгийконтрольартериальногодавления

Артериагипертоявлоднойьяетсизведущихаяияпричин

хроническогозаболеванияпочек

ТПН,кртого,Хме

БП самопосебе

способствуетвышениюартериальногодавления.Какосложнение,

артериальнаягипеможеттоазвитьсяужераннстадииеченияй

ХБП,

иможетприводикускореннойпофункциитьерепочек,развитиюсердечно

-

сосудистойпатологии.

Упациент

овс

ХБП гипертонияявлясл повышениедтствиемобъема

внеклеточнойжидкости,стимуляцииренин

-ангиотензиновойсистемы,

активацсимпатическойсистемы,повышениясодержаниявнутриклеточного

кальция,такжеиспользованиянекотопрепаратов, ыхименяемы

хдля

лечения ХБП - кортициклоспоринакостероидов.

Цельюантигипертензивной

терапииупациентовс

ХБП являетснижрискаеярдечноние

-сосудистых

заболеваний изамедлениепрогрессирования

ХБП. Пациентамспротеинурией

вышег/241часарекомендуетсяподдер

живатьартериальноедавление

(АД)

<

125/75илисреднееАД

< 92 ммртст

.Упациентовспротеинуриейменеег1/24

часацелевым

АД является< 130/80

ммртст

либосреднееартериальное

давление98Жесткий.контрольдавленияпереноситсяхорошо,безувеличения

частотыгоспитализацийсмертности.

Длядостиженияцелевого

АДмогутбытьиспользованывсеклассы

антигипертензивныхпрепаратов

(АГП)

,приэтомподавляющемубольшинству

пацитрекомбинировантовбуетерапияся.ВсепациесХБПдолжнынаяты

получать иАПФ илиантагонистырецепторовангиотензинаАРАII II),(

большинствупацитреднтовбуется

иуретик.Выбортретьегопрепаратазависит

отналичиясопутствующихсост дляийказан тогоначениялий

иногокласса.

ЦелевымуровнемАД

упациентовсХБП3

-5ста дииявляется

<130/80ммрт

ст,приналичиипротцелесообразноинурии

достижболеение

жесткогоконтрАД(<125/75ммртля

ст) (таблицы 9,10).

22

Таблица 9 – Фармакокинетическиепоказатели

иАПФ истартовыедозыпри

нормальнойинарушеннойфункциипочек

Почечная

Стандартнаядоза

,

ДозаприСКФ10

-30

Препарат

Т,час

экскреция,

мг/сут/кратность

мл/мин/1,73

2,

%

приема

мг/сут/кратностьприема

Содержащиесульф(SH)группуидрильную

Каптоприл

2

95

25-100/3

6,25-12,5/3

Беназеприл

11

85

2,5-20/2

2,5-10/2

Зофеноприл

4,5

60

7,5-30/2

7,5-30/2

Содержащиекарбоксильнуюгруппу

Эналаприл

11

88

2,5-20/2

2,5-20/2

Периндоприл

27-60

75

4-8/1

2-4/1

Рамиприл

8-14

85

2,5-10/1

1,25-5/1

Цилазаприл

8-24

80

2,5-5/1

0,5-2,5/1

Квинаприл

2-4

75

10-40/1

2,5-5/1

Лизиноприл

12

70

2,5-10/1

2,5-5/1

Трандолаприл

16-24

15

1-4/1

0,5-1/1

Спираприл

40

50

3-6/1

3-6/1

Моэксиприл

10

7

3,75-30/1

3,75-30/1

Содержащфосфоргруппуиельную

Фозиноприл

12

50

10-40/1

10-40/1

ПредпочтительнееиспользоватьингибиАПФан орыагонисты

ангиотензиновыхрецепторовилиихкомбинацию.ПрисниженииСКФ

< 30

мл/мин/1,73

2 требуетсякоррекциястартовойдозы

иАПФ инекоторыхАРАII

.

Почечная

Стандартнаядоза

,

ДозаприСКФ10

-30

Препарат

Т,час

экскреция,

мг/сут/кратность

мл/мин/1,73

2,

%

приема

мг/сут/кратностьприема

Необходимконтроль

Валсартан

6-7

30

80-160/1-2

креатинсывороткипр на

ККр < 10мл/мин

Ирбесартан

11-15

20

150-300/1

Нет

Кандесартан

4/9-29

33

4-16мг/1

Да

4мг/суткиприСКФ

< 30

Лозартан

2/6-9

43

50-100/1-2

Нет

Да

Олмесартан

14-16

40

20-40/1

Снижениестартовойдозыпри

ККр < 30мл/мин

Телмисартан

9-17

2

40-80/1

Нет

Эпросартан

5-9

37

600-800/1-2

Нет

Терапию иАПФ иАРАубольныхсгипотониейСАД( <ммрт.ст90.),

уровнемкалия>ммоль/,5уровнем

Cr сыворотки>мкмо221/л(2,5мг/д)ль

следуетначинатьо

сторожностью.

НазначениеиАПФАРАпациентамсХБП

требуетмониторированияфункциипочек

. Транзсниторное

жениеСКФв

началелеченияявляе

тсяожидаемым.СнижениеСКФ

требуеткоррекциидозы.

23

Перспективнымнаправленобластисполемрениньзованияокады

-

ангиотензибольныхойсистемывлечеХБПняиивляетсяизучение

эффективнпредставителяновклассаостиго

АГП

-

прямыхингибиторов

ренина-алискирена,которыйпродемонстрировалвыраженное

нефропротек-

тивноедействиепридобавлениикАРАII.

Прииспользованииэтихпрепаратов

сущерискразтгиперкалвуетития,особенпрСКФмиенеемии30о

мл/мин/1,73

2,необхо диммониторуровнякалия. нг

Диуретикипотенцдействиеруют

иАПФиантагонистов

ангиотензрецепторов,снрискнжаютвыхзнгикновенперкал. ияемии

ДиутребольшинствубуюттикипациентовХБПядлядостиженияцелевого

73м 2 покназтиазидныхначениеано

АД.БольнымсСКФ

> 30мл/мин/1,

диуретиководноксутки,пСКФатно

< 30мл/мин/1,73

2 - петлевых

диуретиковфурторасемида( , ) 1

-2разавсутки.Тиазидныедиуретики

неэффективныприСКФ

< 30мл/мин/1,73

2;приналичииотековможетбыть

назначенакомбинацтиазипетлевдногоияурет.Калгоийков

-сберегающие

диуретикидолжныбытьиспосторожностьюльзованыприХБП4

-5стадий

(СКФ < 30мл/мин/1,73

2)У.всехпациентов,получающихдиур,слетикидует

мониторироваАД,СКФконценкалтрациюь

иявсывороткекрови.

УпациентовсХ

БП1 -3стадийтиаздиуретикиболеедныеэффективно

снижаютАД,чемпетлевыедиуретинеобходимости.При к

антигипертенздобавлятьойтераможнокжепии тагонистыкал ция

бета-блокато.Прирефгипертеактернойы

нзиинеобхвестипоискдимо

причинвторичнойгиперт,таких,какрензоваскулярнаяидр.и

Назначение иАПФ илиблокатороврецепторовангиотензина

-2

Какомуконкретнопрепаотдатьедпочтениеатуприназначении

лечения?Осноразличиявихсвныеопйствах

ределяютсялипофильностьюто(

естьпособноказывасвдействиестьюнепосредственнотканях)и

способомвыведенияорганизма.Так,дебютеХБПпредпочтениеотдается

преспреимущественлизиноприларатампочечнымпутемвыведе( , ния

эналаприл - иАПФ;кандесартан,олмесартан

-

БРА)На. ,против

прогрессирующмедикаментысниженииСКФназначаютченочным

путемвыведения(оексиприл

- иАПФ;епросартан,телмисартан

- БРА)Для.

моксони,фелододиалуровепинаСКФмеетлишьзный

относительное значенТиазидные. диупрекращаютназначатьтикипри3

-й

степениХБП,фурторасемидиспользуютвлюбомпериодетечения

ХБП.

Привыборе

иАПФ следуетобращвнимантепреть,имущества

которымиобладаютпре ставитеаннойгруппы.Дляэналапри

лаэто:

отсутствотрицательноговлияниянауровеньглюкозыкрови,уровень

липкровинауровеньдовмочевкисло,п егоэйможнотыприменятьму

присопутствующлеванияхзаб бмена(

СД,подагатеросклероз, ).

Ренопрсвойстваэналаптектосвязриланые

ываютсоснижением

внутрикдавления,уменьшениемубочковогоальбу,за инурииедлением

сниженияскоростиклубочковойфильтрации.Благос дарябенностям

24

лизиноприла,этотпрепаратнеметаболизвпечени,выделяпочкамируется

внеизмененномвиде,поэтому

онимеетсущественныепреимуществапри

сопутствующейпатологиипечениилиметаболическихн

арушениях,

при СД,

приизбыточнмассетелане(требуеткойрректировкидозы),использовании

НПВСгипотен( эффектлизинеснижаетсявныйоприла).

Приназначении

иАПФ

следуетобращвниманиепобочныеть

эффекты,наиболеечастыйизкоторыхкашель.Наименьшейвыраженностью

этогопобочногоэффсредикта

иАПФ,поданаблюденийным

,обладает

лизиноприл.

Следуотметить,чтоупациентовсХБПдляуменьшения/

ликвидации кашлянередкодостаточявляетсяназпрепаратовначениеым

железа.Повс йроя,есдватобъясненияьностиэтомуфеномену.Во

-первых,

приХБПузначительнойастибольныхприсфутствуетнкциональный

дефицитж

елеза,чтовпоследующемопре

деляетзначительную

частотуанемий.

Во-вторых,многие

иАПФ

имхеютлатнуюхимическструкт, уюру

способствующуювыведениюжелезаизорг. низма

Ещеоднимпобочнымэффектом,характернымдляантигипертензивных

препарат,являув стсяличендержанияовмочевойк слкр.Этыви

то

побочндейсобеннотвиегативнодляпацисметаболическимнтов

синдромом

СД

2-готипа,такунихнередкогиперурявляекемиятся

симптзаб.олеваниямом

Ингибиторы

АПФиБРАспреимущественно

почечнымпутемвыве,атакжеденияуретикисугу

бляютнарушобменияа

мочевойкисл.Этприводитктыучащениюэпизодовподагры,

прогрессированиюпочечногоотложцесосамочевойкислотынию

мелксуставахкис.Вэ связиоейпациентамгиперурекемией

целесообразноназначенфелодилип ипина

ереходс

иАПФ иБРАна

одногруппныепреспреимущестаратывне уточвыведенияе.мч ным

Дляфелодипинахарактеренантипротэфф. ектинуреский

Помересниженияфункциипочтр уменьшениебуетсядозы

препаратовсоответствииихклиренсом,для

иАПФиБРАпереходна

мед,имеющиекампр имущественочечныйнтывнепвыведенияуть

(моэксиприл,моноприл,квадроприл;те ,мисартанэпросартан).

Перечисленные

мероприятиявыполняютсяпоствозможболееяннобъеменов

предиализномпериодечастично

посленазначензаместительнойтерапиия

(диализ,трансплантацияпочки).

Детилегчеперенгипоэффектсяттензивный

иАПФ исартан,поэтомув

применяемыедозыунихобычновыш.

Строгийконтрольгликемиипридиабете

Всреднчер5езм

-7летпослепоявления

признаковпротеинурии20

-

40%больных

СД

развдиабванефропатия,сякоторическявляетсяая

однойизведущихпричинтермипочнеальнчнойдостаточности.П йэтому

оценкуальбуминурииСКФпри

СД надопр ежегодноводить.

Хороший

контрольгликемиисниж

аетризамескразвитиедиабетическойляет

нефропатии.Кр,диабгоме тическтияфропприсахдиарнома2бете

25

типасущестзамедляетсвоенно

е прогресснафонеированиеменения

препаратовизгруппыБРА

-IIирбесартан( лозартан).

Целевоезначениегл

икированнгемоглобина(HbAго

1c) - <7%Дозы.

уменьшаетсяпотребностьвинъекциях(улинаиндромЗу

броды-Дана).

Ограничениеприемабелкспищей

Особоезначврацпниебольноготанияонеребенкаим лкет

овый

компонент.Вдиетотеразаболев,связпаноражениемииклубочковныхий

необходимоограничениебелкаживотногопроисх,

ждения

как продукты

егообменавлияютнетольконапат мехлогическразвитнизмыяе

гломеруло,ноинаформированиенефритов

ммунныхфакторов

прогрессибелко( нагрузкавованияеличиваетаяпл почкезмоток,тем

самымспособствуетгемодинамическимнарушени,чтоускорпроцесся т

склерозирования).

Однаколительнаякачественеполноценнаядиета

переноситсядетьмитяж,чемлее

взрослыми.Этообъясняетсяотносительно

болеевыспотребностьюкорганизмайребев пищевыхковных

ингред,чтосвязаноиентахнтенроинапряженностьютомивнымоб енных

процессов.

Ктомужедетскиенефрологи,направляяосновныеусилия

замедлениепроцессапрогрессированияХ

БПимаксохранениеимальное

функциипочек,невсегдачеткоотслеживаютистинноепотрбелка.Вбление

этихслучаяхдиетическиеограничнакладываютсяимеющиесянияу

больныхсХ

БПспонтанноеснижениепотрб.Врезулкабления

льтате

развиваетсябелково

-энергетическаянедостаточностьБЭН().

Поэтомупривынужденнисключениииздиетыбольноготдельныхм,

противоприданнойпатологииоказанпищевпродуктов,необходимоы

добиватьсяадекватнойихзаменыдругими,равнозначнымипопищевой

биологическойценности

. Простейшимрешениемэтойпробле

мыявляется

приемнезамеинокислотввлекарственныхмыхдепрепаратов,состав

которыхвходятнесодержазотпредшественникиащиеаминокислот,которым

служаткетокислоты.Кетокислотыпреворганизмеращаютсяв

соответствующиеами,нсоздаютокислоты

нежелательпродуктовбменаых

26

веществ,связываютпоступающиепищейфосфаты,чтооказ вает

положвлнаинарушенныйяниетельнобменвк тканистной.

Сутноупотреблениярмчнбелкадляздоровоговзрослчеловекаго

составляетг0,75/кг/сут.

Вотличие

отвзрослыхпацие,назнтовачение

малобдиМБДе()тылковнаибприемлемымойлеедставляетсятолько

у дестаршегоейвозпклиастареатининансе50

-60мл/мин

и

концентсыворацииоточеат0,18ининаого

-0,20ммоль/ХБП(

2-3 стадий).

В даннойситуаци

исуммапотбелкарндболсоответствоватьениежно0,8

г/кгмассытелаи

обеспечиватьсянетолькообычнымипродуктамипитания,но

и применениемкетостерилатабле(1 накг5массыкаела),способствующего

подднейтральногоржаназотбалансаи.Приюстого

сниженииСКФдо25

-30

мл/минограничениебелкав

старшейвозрастнойгрупнедолжнопревышать

0,6г/кгмателассы

обязательнымиспользпищевойдобавки(SUPROнием

760)илипрепаракетос. терила

Удетеймладшегои

среднеговозрастаколичествопотребляе

могобелка

должноот

вечатьнетолькоуровнюСКФ,но

и возрастуребенка

соответствии

с егофизиологическимипотребностями(2,0

-1,0г/кг).

Наципочечныйнальный

фондСША

рекомендуетпотрбелбление0,75г//сутгпациентамс 1

-3

стадиями ХБП,и0,6г/кг/с

утпациентамна4

-5стадиях

ХБП.

Энергетическценностьрацидолжнасост120являть

-142к/калг

(у взрослых35

-40к/к)алг. 50

-55%потребленияэнергииследуетобеспечивать

засчетуглеводов, 30

-35% – жиров.У

диализнбольныхотмечается

повышеннаяпотр

ебностьв

ежедневномколичествепищевогобелка.Показано,

чтоприпотрбменеелкаблении1,0г/кгмассытелав

сутки

этойкатегории

пациентовразвиваютсяпр

изнедостаточностиакипитания.

Рекоменвысокосодержанполиненасыщенныхутсяров

и

ограничениепродуктовс

большимсодержаниемхолестерина,

преимущпотрсложныхе,ственноеабление

непростыхуглеводов.

Потребленследуетнатрияиндивидуализировать(2

-6г/сут).

ПрииспользованМБДкатегорнельзядопускаиразвическитьия

белково-энергетическойнедостаточности.

Пацнадидолженентализпоступмаксохранималь«ть», ноым

посколькутольков

этомслучаеожетбытьполучендолжэффектотый

примененлечениязаместметодовительных

планефизической,социальной

реабилитации

качестважизни.

Коррекциягиперлипидемии

Гиперлипидемиянаблюдаупацис ентовтся

ХБП очастоень,иона

ускоряетпрогрессированиезаболевания.Естьданные,чтерапия,

напрснижеавленуровнлипидкровииеаяспзамедлятьсобна

прогрессирование ХБП.

Выявлениедисли

пидемии. ВсебольныесХБПдолжныбытьобследованы

налдислипичие,опрелидепмииляеидныйрофильнато:обсящакий

холестерин,липопротеи

дынизкплотностиЛ(й

ПНП),липопротеи

двысокой

плотностиЛВП()триглицеридыТГ().

27

Жесткаякоррекциягиперлип

идемиинеобходиматакжесцелью

уменьшениярискаатеросклеротическогопоражениясердечно

-сосудистой

системы,таккакпациенты

ХБП имеюточеньвысокийр шемической

болезнисердца.ЦелевыеуровнилипидовNKF:ЛПНП<мг/дл,не100

-

ЛПВП<мг/дл,130т

риглицериды<мг/дл.Если500изменениеображи а

недостадля целевыхточноижениязначенийлипидовкрови,рекомендуется

использстатиновдляподдержанияваниеуровняЛПНП<мг/дл. 100

Атровипранставзнпритиначаютсятин

ХБП вобычнойжедозе,

при

назначениифлуваста,ловассимвастаатинадозадолжнабытьина

2. Прииспользованиилипид

уменьшенавдвоеприСКФ<мл/мин/1,7330

-

снижающихпрепарубольныхтоврушениемфункциипочтр буется

коррекциядозсучетомСКФ.

II Уменьшениерис

каострогосниженияфункциипочек

Снижениефункциипочекможетнарасзличнымитатьемпами,от

стабильного - нанесколькомл/минвгод,доострогосниженияСКФбыстрого

развития ТПН,требующейэкстп енногооведения

ЗПТ.

Частымипричинами

острогоснижен

ияСКФявляются:

Ø Некоанторыеибиотикинапр( ,аминмер

огламфотерицинкозидыB);

Ø Нестеропротидныевовосппрепаралительные

ты,включаяингибиторы

циклооксигеназы-2;

Ø иАПФили

блокаторырецепторовангиотензина

-2;

Ø Циклоспоринтакролимусдр.

ТаккакНПВСявляютсяегкодоступнымиширокоименяемыми

препаратами,необходпредуппациентовморискеухудшенияждать

почечной функцииприихиспольз.Нарушеованиифучечной, иекции

ассоциироНПВС,можетбытьвсанноеязанонарушпочечнойнием

гемодинамикивследподастосудорасширяющеговлиенияэффекта

простаглаглан.Группавысокогорискапрепациентамидиновставлена

застойнойсердечнойнедостаточностью,циррозомпеч, фротическни

им

синдром,гипов. олемией

Крто,данныегомепрепаратымогутусиливатьгиперкалиемию,

ухудшатьгипертензиюпациентовс

ХБП.Селектингибиторывные

циклоксигеназы-2преимуществнеимеют.

Такжепациентыс

ХБП

имеютповышенныйрискконтраст

-

индуцированнойнефропатии.Следовательно,желательноизбегатьприменения

рентгеноконтрпрепарат.Еслиженазноавнесчтрастаобние,ыходимо

следуетиспользоватьнебольшиедозынеиконвтрастных

еществ,виде

изоосмоляраство.Не провбходимоовныхестидварительнуюг дратацию

пацфизиологическиментар створомбикарбонатомнатрия.

28

IIIВыявлилечениеосложненийхроническогозаболеванияпочек:

Артериальнаягипертония

(см.выше )

Гиперфосфатемпатология,гиперпараткостиреоз

Нарушениефосфорно

-кальциобмзанеодновогонаизведущихмает

меств

патогенезеи

теченииХБП,особенноу

детей.

Паткологиясти

наблюдаетсяу

75-100%пациентовс

ХБП 3-5стади

ями.

НаблюдаемаяубольныхсХ

БПгиперфосфсвязанне атемия

повышениемвсасываниянеорганфосфоракическогошечнике,

нарушениемэкскреторнойфункциипочек.Внормездоровыйч пл лучаетвек

спищейоколо1000мгф

осфора, 300мгвыводятсячержелудочноз

-кишечный

тракт, 700мг

- почками.Около85%фильтфосфораеабсорбируетсяуемго

впроксимальотделепочечныхканальцев. ом

Клиническиепроявления

ренальной

остеодистрофии

вусловиях

растущегодетскогоорганизмав

ыражсильнее,чемувзрослыхны.Термин

«почечнаяостеодистрофия»включасебякелетныенаруш, ния

которыевстречаются:фиброзныйостеит,остеомаляция,остеосклероз

задержкароста.Изменениясостороныскелетапроисходящумаленькиех

детейсход

ныстаковымипрахите

- чётки,Гариссбор,увеличениеозданова

запястий,лодыжеккостно

-хрящевсоединений,мыслабостьшечнаях.

Дефкормациянечностейчащевозникаетметафизарныхзонах,тожевремя

типичногоискрд афизарвлениятдлинныеловых

хкостейнет.

Важным

клиническимслед

ствиемостеодистрофиистановитсявысокачас

тота

патологическихпереломов.

Выделяюттриглавныхтипаренальнойостеод

истрофии,

сопровождающейХБП:

Ø адинаболме( ичзньдленнаяр скаязорбция

отсутствиемремодуляции

);

Ø остеоманормальная( исниженнаяяциярезорбция);

Ø фиброзныйостеит

– osteitisбыстраярезорбцияfibrosaкостей). (

УженараннихстадияхХБПвследствиетранзиторногоповышения

уровняфосфатовкровиснижаетсяконцеио трацияизированногокальция,

чтов

ызывает

гиперсекрецию

паратиреоидного

гормона

(ПТГ,

вторичный

гиперпаратиреоз)

паращитовиднжел,результатезамичегоповышаетсями

остеоакластичтивн,тоестьпроистьезорбцияходиткая

кальцияизкостей

иразвитиепочечност одистрофиий

. Помере сниженияфункциипочекпадает

продукцияактивныхметаболитоввитамина

D.Врезультснижаетсяте

всасываниеСакишр чникеабсорбцияпочках,чтоприводразвитию

гипокальциемии.

Отмечаетсяпрямаякоррмежпаляциядпочечнойениему

функцииснижен

иемконцентрациивкрови1,Н)2витамина5(0

D3. Помере

прогрессированувеличиваетсяХБПзадержкафосфатов, перфосфатемия

станпостояннойвится.

Единственный путьпоступленияфосфатоворганизм

- всасыванкишечнике,которое,каквсасываниека

льция,регулируется

Ø Скорростаейь

(остеилиомалацстеоф). иброзя

послврпоявляетсяднеемявсёбольшесведеговажнойнийролиразвитии

сердечно-сосудистыхзаболеванийприХБП.Присодержаниифосфорав

сыворотке>мг/дл6,5рисксмИБСртина41%выше,чемприболеенизких

уровняхфосфора,рисквнезапной

смертивышена20%.

Значпризнакимые

развитиягиперпаратиреозапоявляютсяпри

СКФ<60мл/мин

/1,73м

2,поэтому

именнос

этогоуровнярекомендуетсянаблюденпациентамизатаким. и

2 и паратгормонаболее70пг/мл

СодержаниеСаxР>4,44ммоль(2,4x1,8=4,44)/

свидетельствуето

налгиперпаратиреозачии(NKF

-K/DOQI,и

2003)

требует

коррекции.

Максимальнвыраженнпочечнаяостей достиупатиягает

больных,находящихсягемодиализе.

Повышениеуровнясывороточного

фосфора,кальциево

-фосфпрорногоизведения(Caпаратгормонаx P),

приводитккальцификациисосудов,внутреннихор,глаз,аноколосу

ставных

тканей,кожи,значительноповышарисксердечнот

-сосудиссмерти. ой

Вторичныйгипе, азвивающийсяпаратирупациХБП,способствуетнтовоз

развфибрознотию

-кистознойостеодистрофии,характеризующейсявысокой

скоростьюкостнремоделирования,го

снижениемминерализациикостей,

формиркостныхки, ваниемосклерозомтеомаляцией.

Всембольным

сХБП,имеющимСКФнижемл60/мин,необхпроводитьмониторингдимо

показателейфосфорно

-кальциевого обмена.Вихчискалифосфореьций

крови,щелочна

яфо сфатипарзавкровитгормон.

Раннийпостоянный

контруровняф являетсясфоральжизненнонеобх. димым

Согласно рекомендациямK/DOQI,целевуровеньф йс

форакровиу

больныхс3

-4 стадиями ХБПсо

ставляет0,87 –1,49ммоль/

(2,7 - 4,6мг/дл

),у

больныхс 5

-йстадиейХБП,такжеупациентовнагемодиализе

(ГД)

и

перитонеальномдиализе

– 1,13–1,78ммоль/

(3,5 - 5,5мг/дл

) (таблица 11).

Таблица 11 – Целевыезначенияуровнфосфорапри

2

различных стадияхХБП

СтадияХБП

СКФмл/мин/1,73

Фосфор (мг /дл,ммоль/)

3

30-59

2,7-4,6мг/дл

0,87-1,49

4

15-29

- « -

5

<15илид ализ

3,5-5,5

1,13-1,78

30