17-02-2015_17-02-33 / ссылка 1 Клиническая морфология и физиология почек
.pdfМИНИСТЕРЗДРАВООХРРЕСКАЗТВОПУБЛИКИАНЕНИЯХСТАН
КАЗАХСКИЙНАЦИОНАЛЬМЕДИЦИУНИВЕРСИТЕТЫЙСК Й
им.С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
А.Б.Канатбаева,А..Нурбекова,А.Е.Науш,К.А.Кабаеваулбаев
КЛИНИЧЕСКАЯМОРФОЛОГИЯ ФИЗИОЛОГИЯПОЧЕК
(учебнпособие)
Алматы, 20 12г.
УДК: 616.61 -071.3-053+612.46
ББК: 56.9
Г:К 15
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
НурмухамбетовА.. |
– Заведующий кафедрой патофизиологии КазНМУим |
. |
|||
|
|
С.Д.Асфендиярова |
,д .м.н. ,профессор |
|
|
ИсаеваР |
.Б. – Проректорпонауке |
Казахстанского медицинского университета, |
|||
|
д.м.н. |
|
|
|
|
Г:К 15д.м.н..профес, КанатбаеваАБакишевнасорияссоавторами |
|
. |
|
||
Клиническаяморфизиологиягияп. чек |
|
|
– Алматы, 2009. |
|
|
Изученнефрологии,однойключевыхзтерапевтических |
|
|
|
||
специальн,ос базованонанияхвыхстей |
|
|
обанатомиифизиологии |
|
|
почек.Знаниеэтихвопрявляетсяосновополагающимдляизучения |
|
|
|
||
вопросовинтенсивнойтерапиипривснеотложныхсостип янияхэтому |
|
|
|
||
актуальнодляширокогокругаклиницистов. |
|
|
|
|
|
Учебноепособиепредназначеностудентовля,врач |
|
ей-нефрологови |
|||
врачейдругихспециальностей,специалистовмедицинскихВУЗ |
|
-ов,врачей |
|
||
отделенийинтенсивнтерапии.Приподготовкеиспользованыйсобия |
|
|
|
||
новыеданныеобласульт,физиологиираструктурыпочек,молекулярной |
|
|
|
||
биологиигенет,которыевнеки |
|
дряютсяииспоклинициьзуютсятами |
- |
||
нефрологами. |
|
|
|
|
|
Внедрениевнефрологическуюпракметодаприжизненногоику |
|
|
|
||
изученразлструктурипочкичныхяприпомощибиопсииповысило |
|
|
|
||
пониманиекли толькоицистамистроефупочекн,нокцииия |
|
|
|
|
|
механизмовпоражени |
япочекразличныхзаболеваниях. |
|
|
||
|
|
|
|
ББК: 56.9 |
|
Одобреноиразркп члшчатиЦМСенКазНМУоамиим.С.Д. |
|
|
|
|
|
Асфендиярова |
|
|
|
|
|
Протокол№9« 30 |
» декабря2009 |
г. |
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
СОДЕРЖАНИЕ |
|
||
1 АНАТОМИЯПОЧЕКМОЧЕВЫВОДЯЩИХПУ |
|
ТЕЙ............ |
............ 5 |
|
Кровеноснаясистемапочек............................. |
|
................................ 5 |
||
Лимфатическаясистемапочек.................. |
|
|
.........................................6 |
|
Иннервацияпочек.................. |
|
............................................................. 6 |
||
Мочевыводящиепути..................... |
|
.................................................... 7 |
||
Развитиемочевыделительнойсистемы.................. |
|
..…………….7 |
||
Строениенефрона |
– клубочекиканальцы...... |
................................. 7 |
||
2 ФИЗИОЛОГИЯПОЧЕК............................ |
|
|
................................................ 12 |
|
Клубочковаяфильтрация............ |
|
....................................................... 12 |
||
Почечныйкровиегрегуляцияток....... |
|
|
..........................................14 |
|
Транспортвеществкана |
|
льцах...................... |
.................................. 14 |
|
Регуляцияводно |
-солевого баланса..................... |
.............................. 16 |
||
Регуляцияминеральног |
|
о обмена..................... |
.................................. 18 |
|
Кислотно-щелочнравновесиеегрегуляция |
............................ |
21 |
||
Другиефункциипочек........................................... |
|
|
.............................23 |
|
Гормоны,образующиесявпочках...................... |
|
.............................. 24 |
||
3СПИСОКИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ....................................... |
|
29 |
|
|
4ТЕСТОВЫЙКОНТРОЛЬЗНАНИЙ............................................................. |
|
|
30 |
|
3
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ
АД |
артериальноедавление |
АДГ |
антидиуретическийгормон |
АКТГ |
адренокортикотропныйгормон |
ГБМ |
гломерубазамембрльнаяярнная |
НД |
нефрогенныйнесахдиабетрный |
НПВП |
нестеропротивовоспдныепрепаралительныеты |
ПТГ |
паратирегормоидный |
РААС |
ренин-ангиотензин-альдостероноваясистема |
СКФ |
скоростьклубочковойфильтрации |
ХБП |
хроническаяболезньпочек |
ХПН |
хроническпоч достаточностьая |
ЮГА |
юкстагломерулярныйаппарат |
4
1 АНАТПОЧЕКМИЯ |
ИМО ЧЕВЫВОДЯЩИХПУТЕЙ |
|
||
Почкираспол |
агаются |
впоясничнойобласти |
забрюшинно (от XII |
|
грудного до III поясничногопозвопочка)Правая. находитс |
|
яниже,чем |
||
левая.Размерпочки |
взрослого составляет около 11х 6х3 |
см, асса |
120-170 г.У |
|
новорожденныхверхнийполюс |
|
почек находится науровненижнегокрая |
XI |
|
грудногопозвонка,двумгодамдостига |
|
я положения, наблюдаемогоу |
||
взрослых.Размерыпочекудетей |
|
увеличисоотваюетственнося |
|
возрасту и |
массе тела.Почпоплотнойкирыты |
|
фибрознойкапсул.Жиркапсулайвая |
|
|
отсутствуетноворипоявляетсяжденных |
к 3 -5годамжизни |
.Всинусе, |
||
расположенномнавнутренповерхнпочек, ахейо,сосудыдятсяханкати |
|
|
|
|
инервныесплетения.Изворотпочкивход( )выходитнуспочечнаяножка, |
|
|
|
|
состоящизмочеточника,веныяртерии. |
|
Напродольномразрезепочек |
|
|
различаютвнешнийкорковыйвнутренниймозгслрис(о. вой |
|
|
|
1). |
Рисунок1. |
Анатомияпочек |
[8] |
|
|
|
|
|
Почкирасполагаютсязабрюшинномежду |
|
XII грудными |
III поясничным |
||||
позвонками. |
Мозговое вещество почки состоитиз8 |
-18 медуллярныхпирамид |
|
||||
коническойформы,оснкоторыхваниесполагаетсявдоль |
|
|
|
|
|
||
кортикомедуллярногосоединения,а |
вершинаформируетпочечныйсосочек. |
|
|
|
|||
Корковоевеществосеро |
-красногоцветарасполагаетсянавнешнейстороне |
|
|
|
|
||
почечныхпирамидспускаетсямеждуним |
и в видебертиниевыхколонок. |
|
|||||
Доляпочкисостизпочечнойпирамидыитприлегающегокнейкоркового |
|
|
|
|
|
||
вещества. |
|
Изворотпочкивыходитпочечнаяножка,состоящаяиз |
|
|
|
|
|
мочеточника,веныартерии |
. |
|
|
|
|
||
Кровеноснаясистема. |
Кровоснабжениепосуществляетсячки |
|
|
|
|||
почечнойарте,черезкоторуюиейвпочкипоступаетдол1кровим нуту |
|
|
|
|
|||
до1500лвсутки,.е. |
|
вуслпопочечныйвикокровояхсос20тавляеток |
|
|
|
-25% |
|
отобъемасердечнвыбр. осаго |
Вворпоартчкитахденалрится |
|
|
|
|||
междолевые артерии,которыепроходятмежду |
|
ирамидами мозгсловогоя |
, и |
||||
награницекорымозговоговещпереходятствадуговыеартерии, |
|
|
|
|
|
||
располагающиесяпараллповпочкиерхльности |
(рис. |
2). |
Отнихвкору |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
5 |
отходятмеждольковыеартерии,дающиеначаломножественнымприводящим |
|
|
(афферентным)артериола |
м,каждаяизкоторыхснабжаеткровьюкапиллярные |
|
петликлубоч.Откапиклаубочоттолякровиногосуществляетсяа |
|
|
отводящейэфферен( )артери,котораяпринойвыходелойизклубочка |
|
|
распнадается |
перитубулярныекапилляры |
,снабжающ ие кровью канальцы. |
Рисунок2. |
Кровоснабжениепочки |
[8] |
|
|
|
|
|
|||
|
Награнкоркимцеослзгвоговогоев |
|
|
|
(юкстамедуллярныенефроны) |
|
|
|||
отэфферентныхартериолотходятпрямыеартериолы,которыеглубоко |
|
|
|
|
|
|
|
|||
проникаютвмозгслвозвращавой |
|
|
|
|
ютсяобратно.Нисходящие |
|
|
|||
восходящиепрям |
ыесосудыявляются |
|
удистымкомпонентоммедуллярной |
|
|
|||||
противоточно-повормносисжитной(тельноймы |
|
|
стр. 16 |
)Венозная. система |
|
|
||||
повторяетход |
|
артериальныхсосудов |
(перитубулярныевенулы, |
|
|
|||||
меж,дуговыеольковчныеипоч). |
|
|
|
|
Впочкахсуществу |
ютдве |
|
|||
относительнонезависисистекровомы:кортикальнаяебращения |
|
|
|
|
|
|
||||
юкстамедуллярная.Кровкоркснабжсловыражвоголениено |
|
|
|
|
|
|
|
|||
(составляет 90%),чемнаружной(6 |
|
-8%)ивнутренней(1 |
-2%)зонмозгового |
|
||||||
слоя.Внекоторыхслучаяосновнмасскровиможетаця ркулиро |
|
|
|
|
|
вать |
в |
|||
юкстамедуллярной зоне,чтопроисхблагналичиюодмногочисленныхитаря |
|
|
|
|||||||
анастомозов. Такойсбкровис |
ведеткишемиикорквплотьгослодяего |
|
|
|
||||||
некрозаи |
называется |
шунтомТруета. |
|
|
Почкаимеетрядсобственных |
|
|
|||
регулирующихсистем,позволяющийддер |
|
|
|
жатьпосточечныйянный |
|
|
||||
кровприбокльшихтолебанкартериальногодавленияотях(70до220мм |
|
|
|
|
|
|
|
|||
рт.ст.) |
Этаспособностькауторегуляции |
|
|
обеспечивается деятельностью |
||||||
юкстагломерулярного аппарата( ЮГА) |
. |
|
|
|
|
|||||
|
Лимфасистемаическая |
.Лимфатическиесосудыпроходят |
|
вдольмеждольковых, |
|
|||||
дуговыхимеждолевыхкровеносныхсосуд,атакжепфибринознойдкапсулойочек. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Диаметрлимфкапилляровтичебольшедиаметрасосудистыхкихкапилляров. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
ЛимфсетьанастомозамитичесимеетсявокругкаБпсул |
|
|
|
|
оуменаиканальцев,ихне |
|
т |
|||
в гломерул.Лимфсисавыполняетх ичесемафундренажак,помогаетциюая |
|
|
|
|
|
|
в |
|||
прохождвеществкровь,реабсорбируенииканальца. миых |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Иннервация |
посуществляетсячекпарасимпатическими |
|
|
|
|||||
волокнамиизпочечнсплетения.Погочечноение |
|
|
|
образуетсяветвями,отходящими |
|
|
||||
отнижнихрехгрудныхверухпоясничныхнихсегментспинн, згатовго |
|
|
|
|
|
|
|
|||
солнечнсплеиптоенгоясничногомпатическогояств.Нервныепучкила |
|
|
|
|
|
|
|
|||
проникаютвкоркмозговоевещество,иннекровеносныевируютсосу |
|
|
|
|
дыиЮГА,в |
|
||||
меньшейстепениостканьаль.Функциипочекрегулируую |
|
|
|
|
юсяα |
- иβ |
- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
адренор.Иметцепторамисвязьснаятсямеждудействиадренемргических |
|
|
|
|
|
|||
медиат,выделяпочечнров,мрваспростыхми |
|
|
|
агландинами |
выбросом |
|||
вазопрессина. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочевыводящиепут |
и. Почечнлоханкамочеточникаяразделяетсяна |
|
|
|||||
2-3больча,шкаждаяечкикотзсоизстоитрых |
|
|
2-3малыхчашечек.В |
|||||
каждуюмалуючашечкуоткрываетсяпочечныйсосочек.Мочеточниквыходит |
|
|
|
|
|
|||
изпочкизабрюшин |
но ипопвтспередиадаетзоткрес |
|
|
тцово-подвздошного |
||||
суставаидалее |
|
– |
вмочевпузырь.Мойчеточник |
|
роходит вподслизистом |
|||
слоемочевогопузыряприсм2итолькоернопоттом |
|
|
|
|
крываетсяего |
|||
полость. |
Удетейраннеговозрастаподслизистыйотделмочеточника |
|
|
|
|
|||
относкоротокимееттельноболеепрямойуголвп |
|
|
|
адениявмочевойпузырь, |
|
|||
чтом жет |
|
быть причинойобрзамочибртнизпузырягосавмочеточник |
|
|
|
|||
(пузырно -мочеточнирефлю) ковыйс |
|
. Движениемочипомочеточнику |
|
|||||
происходитзасчет |
|
его перистальтики.Имеется |
трианатомических |
сужения |
||||
подлинемочеточника,вко |
|
торых,кпримеру, |
могутзаскамниревать. |
|
Уростаз |
|||
вследствврожденныханомиликамнеобразолийвмочевыводящихания |
|
|
|
|
||||
путяхчастоспособствуетразвитиюинфекций |
|
|
|
мочевойсистемы. |
|
|
||
Развитие мочевыделисистемы. льной |
|
Внутриутробноп |
очкиполоваясистема |
|||||
развиваютсяизоднтогожеучасткасреднейчастимезоде.Уэмбрионапервыммы |
|
|
|
|
|
|||
формипронефрос,располуетсявшейнойоблженный,затемсти |
|
|
|
|
– |
мезонефрос, |
||
расположенныйсущественнониже |
|
; последним,ужевобластитаза,образуется |
|
|
||||
метанефрос.Про |
- имезонеф росвходедальнейшегоразвитияплодарассасываются |
|
и в |
|||||
построепочечткаучастияннииойпринимаюте.Основойпочкислужитметанефрос, |
|
|
|
|
|
|||
которыйуплоданачинаетсяфункционироватьвовтполвнутриутробногойвине |
|
|
|
|
||||
развития.Плодзаглатываетамниотическую |
|
жидкость,перевариваетэкскретирует |
|
|||||
вамнипомтилочстьескую |
|
, нопродуктыегожизнедеятельности |
|
устраняются |
||||
плацентой, а затем вывпочкамидятся |
матери. |
|
|
|
||||
|
|
|
|
НЕФРОН |
|
|
||
Структурно-функцедпочкиницявляетсянальной,фрон |
|
|
|
|
||||
состоящийизсосудистог |
оклубочка, |
егокап(сулыочте)исистемыльцечное |
|
|
||||
канальцев,ведущсобитрхательныеубки |
|
|
(рис.3) . Последние |
|||||
морфологическинеотносятсянефрону. |
|
|
|
Вкаждойпочкечеловекаимеется |
|
|
||
оконефронм1.лн,свозрастихк личествоп степенноуменьшается. |
|
|
|
|
||||
Клубочкирасположвкорксл ,извоменихчкины1/10 |
|
|
|
|
|
-1/15часть |
||
находятграницесмозгсляназываютсяовымемюкстамедуллярными. |
|
|
|
|
||||
ОниимеютдлинныепетлиГен,уг убляющиесявмозговоевещество |
|
|
|
|
|
|||
способствующиеболееэффективконц рвинтрацииой |
|
|
|
чнмочи.Удетей |
||||
грудноговозрастаклубочкималыйеютдиаметрихобщаяфильтрующая |
|
|
|
|
||||
поверхностьзначитменьше, увзрослыхльно. |
|
|
|
|
|
|
7
Рисунок3. |
Схемас |
троения нефрона [8] |
|
|
|
|
|
|
|
Строение почечного клубочка |
|
|
|||
Клубочек покрытвисцеральнымэпи |
телиемподоцитами( ),которыйу |
|
|
||||
сосудистогополюсаклубочка |
|
переходитвпариетальныйэпителий |
|
капсулы |
|||
Боумена. |
Боуменово (мочевое) |
пространствонепосредственнопереходит |
|
|
|
||
просветпроксимальногоизвитогоканальца. |
|
|
Крповьступ |
аетвсосудистый |
|||
поклубочкюс |
а |
черезаффеп(реи)нартериолутнуюосящую |
|
|
, |
после |
|
прохпетлямокапилляровжденияклубочка, |
|
|
покидаетегоэфферентной |
|
|
||
(выносящей)артериоле,име |
ющейменьшийпросвет |
|
.С жатиевыносящ |
ей |
|||
артериолы увеличивает гидростатичдавлениеское |
вклубочке |
,что |
|||||
способствуетфильтр.Внутрклубочкацффериартиентнаяриола |
|
|
|
|
|
||
подрнанесколькоздветв,которыелявсвтсяйочередьдаютначало |
|
|
|
|
|
||
капиллянескдолекрис.(амьких |
|
4А). Вклубимеетсяоколочке50 |
|
|
|||
капиллярныхпет,мекоторымильжду |
|
|
были |
найденыанастомозы, |
|
||
позволяющие функционировать клубочкукакдиал« система»зирующая. |
|
|
|
||||
Стенкакапилляра |
клубочка представляетсобой |
тройной фильтр, |
включающий |
фенестрированный эндотелий,гломерулярн ую базальную мембрану и
щелевые диафрагмымеждуножками |
|
подоцитов (рис.4 |
Б). |
|
Прохождмолекулчерезфильтрниебарьерз виситотцихонный |
|
|
||
размиэлерактрическогозаряда.Ве |
|
ществамолекулярнымвесом>50 |
000 Да |
|
почтинефильтруются.Из |
-заотрицательногозарядавнормальныхструктурах |
|
||
клубарьераочковогоанионызадерживаютсяб ль |
|
|
шейстепени,чем |
|
катионы. |
Эндотелиальныеклетки |
имеютпорыилифенестрыдиаметром |
||
околонм70.П круженырыгликопротеидами,имеющимиотрицательный |
|
|
||
заряд,представляютсвоеобсито,чекоторыепроисходитзное |
|
|
|
|
ультрафильтрацияплазмы,нозадерживаются |
|
орменныеэлементыкрови. |
8
|
|
А |
|
|
Б |
|
|
Рисунок 4. Строение клубочка [9] |
|
|
|
||||
А – клубочек, АА – афферентнаяартериола |
(электроннаямикроскопия). |
|
|
||||
Б – схемастроениякапилпетлиярнойубочка. |
|
|
|
|
|
||
|
Гломерулярнаябазальнаямембрана |
|
|
(ГБМ) |
представляет |
||
непребамеждурьеркровьюывныйи |
|
полостьюкапсулы, |
и увзрослого |
||||
человекаимееттолщину300 |
-390 нмудетей( |
тоньше – 150-250 нм) (рис. 5) . |
|||||
ГБМт |
акжесодержитбольшоеколичестворицательзаряженныхо |
|
|
|
|
||
гликопротеидов. Онасостоитизтрехслоев |
:а) |
lamina rara externa; б) |
lamina |
||||
densa |
ив ) |
lamina rara |
interna. |
Важнойструктурнойчастью |
ГБМ является |
||
коллаген IV типа.Удетей |
с наследственнымнефр,клиническитом |
|
|
||||
проявляющимсягематурией,выявляются |
мутацииколлагена |
IV |
типа. |
||||
Патология |
ГБМ |
устанавливаэлектроннотся |
-микроскопическим |
исследованиембиоптатапочек.
Рисунок 5. Стенкакапилляраклубочк |
а – гломерулярныйфильтр |
[9] |
||
Снизурасположенфенестрированныйэндотелий, нимад |
|
– ГБМ, |
на которой |
|
отчетливовиднырегулярнорасположенны |
еножкиподоцитов |
(электронная |
||
микроскопия) |
. |
|
|
|
9
Висцеральныеэ |
питеклеткиклубочкаиальные |
,подоциты, |
|||
поддерживаютархитектуклубочка,пре рохождениюятствуютбелка |
|
|
|
||
мочевоепространство, |
|
|
а |
такжесинтезируютГБМ. |
Это |
высокоспклмезенткициализированные |
|
химальногопроисхождения.Оттела |
|
||
подоцитовотходятдлинныепервичныеотросткитраб( ),концыкоторыхкулы |
|
|
|
|
|
имеютножки«»,прикГБМрепленные.Малыеотросткипедикулы( )отходят |
|
|
|
|
|
отбольшихпочтиперпендикулярнозакрываютсобсв отйбольшихдное |
|
|
|
|
|
отростковпространкапиллярарис.( тво |
|
|
6А)Между. соседниминожками |
|
|
подоцитовнатянутафильтрациомембрананая |
|
|
– щелеваядиафрагма,которая |
|
|
впоследндесятпредсисобойлепредметавляиямногочисленных |
|
|
|
||
исследованийрис(. |
6Б). |
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
Б |
|
Рисунок 6. Строениеподоцита |
[9] |
|
|
|
|||
А – ножкиподоцитовполностьюпокрывают |
|
|
ГБМ |
(электронная |
|||
микроскопия) |
. Б – схемафильтба.рационногоьера |
|
|
|
|||
Щелевые диафрагмы состоятизбелканефрина,котсвязанорыйесно |
|
|
|||||
структурнифункциотнсмножествомнальномшенияхдругих |
|
|
|
белковыхмолекул: |
|||
подоцином,СД2АР |
,альфа -актинином-4идр |
.Внастоящеевремяустановленымутаци |
и |
||||
генов,кодирующбелкиподоц. ихтов |
|
Например, |
дефект гена NРНS1приводитк |
||||
отсутствиюнефрина,что |
имеетместо |
приврожденномнефротическомсиндроме |
|
||||
финскоготип |
а. Повреждподоцитоввследствиения |
|
воздействиявирусныхинфекций, |
|
|||
токсинов,иммунолофакторов,такжегенетическихмутаци |
|
|
|
й могутпривестик |
|||
протеинурии |
|
развитиюнефротическогосиндрома |
|
,морфологичэквивалентомским |
|
||
которогонезависимопричин |
|
|
|
ыявляетсярасплавленножекподоц.Наиболеетов |
|
|
|
частымвариантом |
|
нефротического синдромаудетейявляетсяидиопатический |
|
||||
нефротическийсиндром |
сминизменениямимальными. |
|
|
|
|||
Всоставклубвходчка |
|
яттак |
же мезангиальныеклетки |
,основная |
|||
функциякоторых |
|
– обеспмехачефиникапиллярныхческойсациипетель. |
|
|
|||
Мезангиаклеткиобсократительнойьныеадаютспособностью |
|
|
|
,влияяна |
|||
клубочккровотоквый |
, |
атак |
же обладают фагоцитарнойактивностью |
(Рис. |
|||
4Б ). |
|
|
|
|
|
|
|
Почечныеканальцы
Первичнмочапопадаетя проксимальные почечныеканальцыи подвергается там качественнымиколичествизмензасчетниямным
10