17-02-2015_17-02-33 / ссылка 4 Хроническая болезнь почек у детей

унифиподходкоценктяжестиирупоражпоч,базируясьеприниякэтомна

наиболееадекватнойоценке

степенисохра

нностимассыпочечнойпаренхимы

.

Такаяунификацияпозволяетразрд единуюлееб, татьптимальную

стратегитактнефропротекциикую.

ДиагностическкритХБПуедетейрии

Неблагоприятныеисходы

ХБП частоможнопредилиотсврочатить

путемраннегоихвыявлениялече.Растадииние

ХБП можновыявить

обычнымилаборатес. торнымиами

Ø Средибольныхс

ХБП стадиюзабослеопрдуваниянаоснованииеделять

уровняпочечнойфункциинезавотдиагнозавсоответствиисимо

классификациейхроническойболезнипочекK/DOQI.

ОбследопациентовцельюыяваниеХБПслепроводитьниядуетпри

наличииследующихфакторов

иска:

Ø структурныеизмочевыводящихененияпуте

йипочек,мочекаменная

болезнь;

Опросифизикальисследованиенарастадияхоених

ХБП

малоинформативны - диагнвэтпериодцеликстикаосноаванам

инструментальисследовалаборатес. нтияхорныха

Дляоценкифункции

почекприменяютопредкреаление(инина

Cr)сыворотки,СКФ,оценку

экскрецииальбуминаА(

l)смочой.

1Маркёры. поврежденияпочек

Ø УЗИ:изменениеразмеровпочек,повы

шениеэхогенности,объемные

образован,камни,нефрокальциноз,кисты.я

Ø Упациенсположтестомовили(1+тельнымбо)следуетееподтверждать

протеинуриюколич

ествметннымис(одамиотношение

белок/

Cr или Аl/Cr)

втечениемесяцев3 .

Ø Мониторпротеупациентовинс урииг

ХБП следосуществлятьет

количествизмер. енныиями

Специфичрекомдлядетейбезсахарногондациикиедиабета:

Прискридетейнаингеаличи

е

ХБП общийбелокмочиследует

измерятьвпроизво

льномобразцемочи,используя:

измерениямочивпервутреннемобразце,еслиперво

начально

протеинуриябылавыявленаслучайномобразце.

Ø Примониторированиипротудетейсинурии

ХБП соотношениеобщий

белок/креатининследуизмвпроизврятьобразцем. льномчи

Маркерыпочечногоповреждения,помимопротеинурии

,включаютсебя

отклонениявосадкемотклонениячиприв зуализирующисследован. иях

Совокумаркеровпределяетностьклиничпроявленияскиекоторыхтипов

ХБП.ДлявыявлповрежденияпочечнснижениягоСКФпридругих

типах ХБП требуютсяновыемаркеры.

Ø Упациентов с ХБП иулицсповышеннымрискомразвития

ХБП следует

проводитьисследосадкмилпримчиваниетестнять

-полоски (dipstick)

наэритроцитылейкоциты.

Ø Упациентовс

ХБП иунекотлицсповррискомышеннымразвитиях

хроничезаболеванияпочскогод

уетпроводитьвизуализирующие

исследованияпочек.

Визумаркерыльные

повреждчекпрпределяютсяни

инструментальисследова:ультрисследованиезвуковое,компьютии рная

томография,изотопнаясцинтигурография,конт .астная

Существенное

значениепридаютуменьшразмпочекв(отличиениюростройвпочечной

недоста,прикоразмерыйтопчностиув )кл. чены

Ультразвуковоеисследованиепочек

Ø ЦелесообразноувсехпациентовХБПтакихслучаях

как:

прогрессированиезаболевания;

явнаяилихроническаяскрытаягематурия;

симптомыобструкциимочевыводящихпутей;

поликистознаяболезньпочек

всемейноманамнезе;

ХБПвстадили4 5 и

и передпроведенбиопсиием

почек.

кислотыкреатинфо;являетоднимизконечныхспродуктовфатаяазот

истого

обменаипостояннойсоставнойчастьюмочи.

Образованиекреатинина.

Креатинин,циркулирующийвкрови,

образуетсявм

ышечнойткани.Средняяскорос

тьобразования

Cr

вышеу

мужчин,молодых.Этоприводконцентрацияхкразличиям

Cr сыворотки

взависимоотвозра,поларасы.стМиистощениешечноесопровождается

снижениемобразования

Cr,чтоприводиткболеенизкойконцентрации

Cr

сыворотки,чем

можнобыложидатьпоуровнюСКФ,пациентовс

белково-энергнедостаточностьютическойприХБП.Наобразование

Cr влияет

такжеупотребленпроцессемяса,таквк приготовлениямясадолякреатина

переходитв

Cr.Поэтомупациентнанизкобелковой

(вегетариа нской)диете

Cr сывороткиниже,чемможнобыложидать,исходяизуровняСКФ.

Секре.атининация

Креатининсвободклубочкахфильтруется,но

такжеисекретируетсявпроканасимальных.С едьцах,ковательноличеств

Cr,эк скретированного вмочу,являетсясуммойпрофильтрованного

секретированного Cr.Клиренс

Cr систематичзавышаСКФ.Этоескит

завышениесоставляетпримерноот10%до40%уздорлиц,новышевыхи

болеенепредупациентовсХБПказуемо.Секреция

Cr

ингибируется

некоторыми распространенлекарственныпреп,наымипример,ратами

циметтридинметопрм

имом.

Внепочечнаяэкскрециякреатинина.

Хотяулицснормальнойфункцией

почвнепочечнаяэкскреция

Cr минимальна,упациесХБПонатов

увеличиваетсяиз

-задеградации

Cr,выз ваннойизбыточнымро

стомбактерийв

тонкомкишечнике.Упациентовстяжсниженилымфункциипочдодвухем

третейобщейсуточнойэкскреции

Cr можетпроисхзасчетегодить

внепочечнойэлиминации.

ПринормальномсывоКрвозоточноможны

значитколебальные

нияСКФ,особенноупожилых.Померестарения

уменьшимышечная,иклиренсютсясса

Cr.Приэтомсывороточный

уростаетсявеньнеизме,чтоозннымачает

еизменнуюфункциюпочки

.

Скоростьклубочфильтклиовойкреатацииенснина

Наиболееточнымпо

каза,отражающимелемфункциональноесостояние

почек,являетсяСКФ. можетизмесприменениемятьсяэндогенных

(инулин)экзогенныхмаркефильтрации,рассчитыватьсяовпоклиренсу

эндогенныхмаркеровфильтрации(

Cr)илипоформулам,основаннымна

сывороточномуровнеэндогенныхаркеров(

Cr,цисС)табл( тин

ица 6).

Определениеклиренсаэндогенныхэкзогенныхмаркеровфильтрации.

Золотымстандартомиз СКФеренявляетсяклинулинаренс,которыйв

стабильнойконцентрацииприсутствуетплазме,физ олог

ическиинертен,

свободнофильтрувклубочках,несекретируреабсорбируетсятся,не ,н

синтезируется,неметабвпочках.Определенлизируетсякл ренсанулина, е

125I-иоталамата

99mTc-

такжекакиклиренсаэкзогенныхрадиоактивныхметок(

DTPA)дорогос

тоящеитруднодоступноврутиннойпрактике.Разработанряд

альтернатиметодооценкиСКФ. вных

17

Методы

Комментарии

ИзмерениеСКФспримэндогенныхнением

Сложно

(инулин)экзогенныхмаркеровфильтрации

Дорого

Труднодоступно

Вариабельность5

-20%

РасчетСКФпоклиренсуэндогенных

Обременительно

маркеровфильтрациикреатинин( )

- проба

Высокаявер шибокятность

Реберга-Тареева

Внастоящеевремянерекомендуется

дляоце нкифункциипочек

РасчетСКФпоформулам,

снованнымна

Валидированы

ПроРеберга

-Тареева.

Измерение24

-часовогоклиренса

Cr (проба

Реберга-Таре)тресбмочиваорауетзаопределенныйпромвремени, жуток

чточастосопровождошибкамиется

иобремендляпац.Кромеительноента

того,данныйметодоцеСКФнимекипретвимущсравнрасчетомствнии

СКФпо

формуле.

ИсключявляопредСКФтсяниулицеснеобычноймление

диетойилиотклонениямивмышечноймассе,посколькуэтфакторыне

принималисьвовниманиепразработкеформул.Кр,использованиегоме

Cr сывдляоценротСКФпредполагаеткиналичиестабильногосостояния

пациента.Поэт

омурезультбудутненадежн,еслитыуровеньСКФбыстроми

меняеприос( тсярой

очечнойнедостаточности)

,еслимышечнаямасса

необычновеликаилималауатлетов( илиистощенных),еслиц

потреблениекреатинаспищейнеобычновеликоилим

алоулиц,(

употребляющпищевыедобавкискреатиливегетарианцевхном).

РасчётныеформулыоценкиСКФ

. Расчет СКФ являютсяучшимобщим

показателемуровфупочекн.ФокцииядлярасчетамулыСКФучитывают

различныевлияниянапродукцию

Cr,онипростывприменении,валид

ированы.

СтандартизСКФпоплощповерхностителадцполуяд являетсязнатей

общепринятойпрак

тикойувзрослых.ТочностьвсеизмеренийСКФ,

основанныхнасборемочизависитотего.Неточностимогутбыть

связанынеполнымопорожнемочевогопузыряпередначаломиемпериода

сборамочи,неполнымсбороммочизавесьпериодотклонениямив

продолжительностисбора.В шибкирможмини,еслимизировать

тщательнопроинструкбольногоповтсбдваждыори.Дляитьтогоовать

чтобыизбежатьэ ихрудноснапрак,разработаныейформуликедля ы

оценкиСКФилклирепоатининансауровнюкреат

ининаплазмы,возрасту,

полуимассетела.

Насегоддеширокоеняшнийраспрь лучилистранение

простыерасчёметодыоценкиСКФные

:увзрослых - формуизисследования

MDRDиформулаК

окрофта-Голта(Cockcroft

-Gault),у

детей

- формулы

Шварца(Schwartz)и

Кунаха-Барра(Counahan

-Barratt) (таблица 7).

18

ЦистатинС

. Вкачесальтмаркеравеернативнфункционального

состоянияпочексердечно

-сосудистгодырискавпоследние

рассматриваетсяцистатинС,б

елокснизкоймолекулярноймассой,ингибитор

протеаз.Ци

статинСхарактеризуетсясв

ободнойклубочковойфильтрацией,не

подвергаетсяканальцевойсекреции.Разрабатываютсяформулыдлярасчета

СКФнаоснованииуровняцистатинаС.

Таблица 7 – РасчетныеформулыоценкиСКФ

(K/DOQI, 2002)

Методрасчёта

Формула

Cockroft-Gault

1,228 * [140 – возраст]вес*телакг() *дляженщин0,85) (

(мл/мин)

креатининплазмк( /л)мыоль

MDRD (мл/мин/1,73

2)

32788креатининплаз*мк( [/л)]мыоль

–1,154 *возраст

–0,203 * 0,742

(дляженщин)

Модификацияформулы

[140 – возрастгодах]вес*телакг() * 1

,05дляженщин()

креатининплазмк( /л)мыоль

Кокрофта-ГолтаФедера(

льная

программапосахарному

[140 – возрастгодах]вес*телакг() * 1

,23длямужчин()

диабету)

креатининплазмк( /л)мыоль

УпрощеннформулаMDRDя

186 x

[креатининсыворотки ]–1,154

xвозраст()

–0.203

x 0,742для(

женщин)

[140 – возрастгодах]вес*телакг()

ПриблизирасчёСКФтельный

креатининплазмк( /л)мыоль

Длямужчинполучензначеумн1,2ожаютие

Формула Шварцадля(расчёта

0,0484ростсм() *

креатининплазмыммоль( /)

СКФудетей,

2)

Длямальчиков,старше13лет,вмкоэффициентасто0,0484

мл/мин/1,73

используется0,0616.

Модификацияформулы

40* ростсм()

Шварцадлядетей

креатининплазмк( /л)мыоль

Приинте рпретацииизмененийпоказателя

СКФсл

едуетделатьпоправку

сучетбиологвармиконцечесабельреатинойвсывороткетрацостиинаи

кровианалитваримчабельности(±5%)тодаской .

Пацислрекодуетнтамнеупотреблятьендоватьпищумясныепродукты

какминимумза12чпередзаборомкров

идляпроведения

сследования.

• Еслипоказатель

СКФсоставляет:

– <мл/мин60/1,73

2 припервомизмерении,следуетпровестиповторное

тестированиепозднеечемчер2.Необходз определитьзначенияимо

экскрецииальбупротеина/ мочой;при

тклоненияхвпоказателях

–

повтоаналрутреннейиобахтьзмочиесли( использовалисьпри

первомизмерении);

2: 1)егонужноинтерпретироватьсосторожностью,

– ≥мл60/мин/1,73

поскприповышлькуреальнойСКФеерасчетноениизначеста овие

ится

19

менееточным.ПриподозренналичиеХБПследуоприпоказаеделиттьели

экскрецииальбупротеина/ моч; повышение2)йконцентрации

Cr а

крсовиставляетболеечем20%,ожносделатьвыводзначительном

ухудшенфункциипочек.

Этирекомендац

ииисхизто,чтодятгонаиболее

частоХБПсопровоснижениемСКФналичиемдаетсямикроальбуминурии.

Показаниемдлянапрпацивлнефроленявляетсятаияуровеньгу

креатинина133

-177ммоль/или(СКФменее60мл/мин.).

ОсндляопредванияСКФмелениянь

шемл60/минкакнеобратимого

сниженияСКФзаключаютсявследующем:

Ø наличиеСКФвышеотмеченныхцифроставремяиляетозможностьдля

леченияпочечногозаболеванияпредупреждения

ХБП;

Ø СКФниже60мл/мин.очредкоиньместовнормеетулицдо40лет

;

Ø уровниСКФниже60мл/минсвязанныростомчислХБПаожнений

;

Ø СКФнижемл60/минассоцииухудшпрог,вчаетнсиемозатностия

кардисоваскулярныхбытий

исмертностиупациентов/безСД

;

Ø такойгрануровеньиболеечизкиеыйзначенияСКФмогутбыт

ь

определеныпофо асчетамуламСКФ,принимающихвовниманиепомимо

Cr сывор,массу,поливозрастткипациента.

Рекомследующийалгоритмндуетсядлявыявлениянарушенфункциия

почек (рисунок4)

:

1.

Определитьуровень

Cr

сывороткирассчитатьСКФ

поформу

лам.Если

расчетнаяСКФ< 60

мл/мин/1,73

2

-

повторитьисслчедованиерез3

месяца илиранее.

2.

Вслучайнойпор

циимопределитьчиотношение

Al/Cr.Еслиотношение

Al/Cr>мг/30

- повторитьисслче3дованиерез

мес. илиранее.

3.

Выполнитьвизуализирующиеисс

ледованиядляуточненияналичия

почечногоповреждения

.

2

4.

ЕслизначенияСКФ

< 60 мл/мин/1,73

и/илиотношение

Al/Cr >мг/30

сохраняются,покрайнмер, 3ей

мес.:

диагностируетсяХБП

и показана

консультациянефролога,

лечениевсоответствиирекомендаци

ями.

5. Еслиобаисследовотрицательные,тоихследуетнияповторятьежегодно

2 илибыстроснилижаетсяотношение

.

6.

Если СКФ < 30 мл/мин/1,73

Al/Cr>

300мг/,пацислнаправитьедуетнтакнефрологу

длярешениявопросаЗПТ

.