Задача №1

1) Предварительный диагноз: Стабильная стенокардия.ФК 2.

2) Дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза:нагрузочные тесты,ЭхоКг,коронарография,холтеровское мониторирование ЭКГ.

3)Лечебные мероприятия следует рекомендовать больной:Антитромбоцитарная терапия,Бадреноблокаторы,Ингибиторы АПФ,Гиполипидемические средства. При стабильной стенокардии напряжения II ФК нитраты принимают перед предполагаемыми факторами напряжения. Можно использовать формы умеренно пролонгированного действия: изосорбида динитрат (Кардикет 20, Изомак 2о, Нитросорбид 20 – 80 мг/сут); изосорбида-5 – мононитрат (Моночинкве, Моносан, Мононит 40 – 120 мг/сутки).

Задача №2

1)Предполагаемый диагноз: ГБ 3 степень, ХСН 2 стадия (период А ), ФК-3, осложнение - расстройство желудочковой проводимости. Для 2 стадии характерно наличие выраженной длительной недостаточности кровообращения. Для периода А характерно нарушение гемодинамики в МКК/БКК.ФК 3 заметное ограничение физической активности, что подтверждается результатами 6-минутного теста.

2)Изменения ЭКГ, выявленные при пробе с физической нагрузкой Нарушение ритма сердца, связанное с замедлением или прекращением прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца называют сердечной блокадой.

3) Диагностика данного заболевания:Определение уровня ренина и норадреналина в плазме крови, электролиты, альдостерон, ФГК, радиокардиография.

4-5)Лечение

а) немедикаментозное лечение: соблюдение определённой диеты, определённый режим физ. нагрузок, психологическая реабилитация.

б) медикаментозное лечение: тиазидные препараты (гидрохрортиазид. хлорталидон), диуретики умеренными дозами.

Задача №3

1) ИБС, СН 3 ФК, АГ 3 степени;

2) Факторы риска: сильного психо-эмоционального перенапряжения, дислипидемия, АГ, табакокурение, назкая физическая активность, избыточная масса тела, мужской пол, наследственная предрасположенность.

3) Доп. методы исследования: ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, коронароангиография, сцинтиграфия, КТ

4) Дальнейшую тактику ведения пациента: цель- улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапную смерть, а также снизить частоту и интенсивность приступов стенокардии. Группы препаратов: антитромбоцитарнаые, гиполипидемические, β-адреноблокаторы, ИАПФ, нитраты, пролонгированные антагонисты кальция.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ, НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА.

Задача №1 1) Острый инфаркт миокарда.Передний, крурноочаговый .Острый период.ГЛЖ 2) Экг признаки:Патологический зубец Q и инверсия зубца Т в отведениях V2,V3,V4. 3)Этиология инфаркта миокарда Инфаркт миокарда может рассматриваться как осложнение различных заболеваний, сопровождающихся острой коронарной недостаточностью. Так, закупорка коронарной артерии тромбом (коронаротромбоз) или эмболом возможна при эндокардите, при нек-рых пороках сердца, осложненных внутриполостным тромбозом, при коронарите, в частности при системных артериитах, и др. Однако наиболее часто инфаркт миокарда развивается у больных с атеросклерозом коронарных артерий, существенно влияя на прогноз для жизни и трудоспособность людей с этой весьма распространенной патологией. На этом основании в современных классификациях инфаркт миокарда рассматривается как самостоятельная болезнь — острая и наиболее тяжелая форма ишемической болезни сердца. Патогенез инфаркта миокарда Некроз участка сердечной мышцы при инфаркте миокарда всегда обусловлен гипоксией, возникающей вследствие ишемии из-за прекращения кровотока по артерии, снабжающей кровью данный участок. В большинстве случаев патогенез закупорки артерии совпадает с патогенезом тромбоза сосуда на изъязвленной поверхности фиброзной атеросклеротической бляшки (см. Атеросклероз). Установить, какие внешние факторы привели к развитию инфаркта миокарда у конкретного больного, удается не всегда. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается после чрезвычайного физического или психоэмоционального напряжения. В обоих случаях его возникновению способствуют усиленная работа сердца и выброс в кровь гормонов надпочечников, сопровождающийся активизацией процессов свертывания крови. При усилении работы сердца повышается потребность сердечной мышцы в кислороде, а турбулентное движение крови в зоне имеющейся атеросклеротической бляшки, повышенная свертываемость крови способствуют образованию тромба на участке сужения артерии, особенно если поверхность атеросклеротической бляшки изъязвлена. Всасывание в кровь продуктов некротизированного миокарда, к-рые воспринимаются иммунной системой как чужеродный белок, может быть причиной образования аутоантител и развития аутоиммунной реакции в форме так наз. постинфарктного синдрома. 4)Факторами риска развития инфаркта миокарда являются: возраст, чем старше становится человек, тем риск возникновения инфаркта у него увеличивается. ранее перенесенный инфаркт миокарда, особенно мелкоочаговый, т.е. не-Q образующий. сахарный диабет является фактором риска развития инфаркта миокарда, т.к. повышенный уровень оказывает дополнительное пагубное действие на сосуды сердца и гемоглобин, ухудшая его кислородотранспортную функцию. курение, риск инфаркта миокарда при курении, как активном, так и пассивном, просто вдыхание табачного дыма от курящего человека, увеличивается в 3 и 1,5 раза соответсвенно. Причем этот фактор настолько "въедливый", что сохраняется в течение последующих 3 лет после того, кеак пациент бросил курить. артериальная гипертония, повышение артериального давления выше 139 и 89. высокий уровень холестерина, способствует развитию атеросклеротических бляшек на стенках артерий, в том числе и коронарных. ожирение или избыточная масса тела способствует повышению холестрина крови и как следствие ухудшается кровоснабжения сердца. 5) Диета №10 а)сократить употребление жиров; б)резко уменьшить употребление продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипидемии; в)увеличить потребление полиненасыщенных жирных кислот, которые содержатся в следующих продуктах: жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты, полиненасыщенные жирные кислоты снижают уровень липидов в крови; г)необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи и фрукты); Режим: постельный режим (до тех пор, пока есть признаки нарастания коронарной недостаточности) Лечение: Группы препаратов:обезболивающие,органические нитраты,дезагреганты,антикоагулянты,В-бловаторы,ингибиторы ,РААС Задача №2 1) ИБС, СН ΙΙΙ фк, ХСН 3 стадии, Осложнение - перенесенный ИМ 2) Этиология ИБС,Главным этиологическим фактором ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Факторы риска, предрасполагающие к его развитию, следует рассматривать как факторы риска ИБС. Наиболее важными из них являются: гиперлипидемия (высокая концентрация ХНП, снижение ХВП, повышение уровня триглицеридов); АГ; курение;гиподинамия (физическая детренированность); избыточная масса тела и высококалорийное питание; СД или инсулинорезистентность периферических тканей); генетическая предрасположенность. 3) Патогенез стенокардии напряжения В результате увеличения потребности миокарда в кислороде при физической нагрузке и невозможности его полноценного обеспечения кровью из-за сужения венечных артерий возникает ишемия миокарда. При этом в первую очередь страдают слои миокарда, расположенные под эндокардом. В результате ишемии развиваются нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы. 4) Факторы риска у данного больного: Наследственность: отец больного умер внезапно в возрасте 50 лет от сердечного приступа. Старший брат пациента умер в возрасте 48 лет внезапно. Избыточная масса тела (Подкожно-жировой слой развит избыточно) 5) ЭКГ - смотрим признаки ишемии миокарда, возможно наличие признаков перенесенного инфаркта. Селективная коронарография – визуализация сужения главных коронарных артерий,; сцинтиграфия – визуализация миокарда, позволяющий выявить участки ишемии; Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови) – выявить гиперлипидемию – фактор риска ИБС, исключить или подтвердить проявление резорбционно- некротического синдрома; УЗИ – оценить сократительную способность миокарда, определить размеры его полостей. Однотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ) Реногенография грудной полости в двух проекциях (прямой и боковой)- признаки гипертрофии камер сердца. Лечение: Антиагреганты – АСК 75-325 мг/ сут. Противопоказания - язвенная болезнь, болезни печени, повышенная кровоточивость, непереносимость препарата. Контроль по анализу свертываемости крови. Антигиперлипидемические средства (статины) Сивмастатин 10-40 мг/сут. Противопоказание – заболевания печени в острой стадии, беременность. Применять вечером во время еды. Контроль по липидограмме. Ингибиторы АПФ – Каптоприл – 120 мг/сут. Противопоказания –двустороний стеноз почечных артерий, аутоиммунные заболевания, наруфения функций печени, почек, насичие сухого кашоля (появление побочного действия будет скрыто уже существующим кашлем). Не эффективны при первичном альдостеронизме. Показаны пациентам с делудочковой дисфункцией,сопутствующей АГ, ГЛЖ, СД. Контроль давления системный. Задача №3 1) Прогрессирующая стенокардия III ФК. 2) Факторы риска: мужской пол,уровень холестерина превышает рекомендуемые нормы ,курение,ГБ,ЧСС >70 при наличии ИБС,низкая физическая активность,избыточная масса тела,семейная предрасположенность 3)Дополнительные исследования: ЭхоКГ проба с дипиридамолом (курантилом), чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС), стресс-эхокардиография, ультразвуковое исследование сосудов, суточное мониторирование по Холтеру, суточное мониторирование АД. 4) Тактика ведения: а) Улучшить прогноз и предупредить ИМ и внезапную сердечную смерть, повысить продолжительность жизни б) Уменьшить частоту и интенсивность приступов в) Информирование больного и его родственников г) Рекомендации: Аспирин, статины, иАПФ, бета-блокаторы, антиангинальные препараты.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Задача №1 1Диагноз: ХСН ФК 4Стадия IIб Обоснование: Больной А., 78 лет, поступил с жалобами на выраженную слабость, быструю утомляемость, ощущение сердцебиения и одышку инспираторного характера при минимальных физических нагрузках и, периодически, в состоянии покоя, сухой кашель, усиливающиеся в положении лежа и в ночные часы, в связи с чем вынужден принимать вынужденное положение сидя, отечность стоп, голеней, бедер, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в животе. Также беспокоят боли за грудиной давящего характера при ходьбе на расстояние до 50 м и в покое, иррадиирующие в левую подлопаточную область, купирующиеся сублингвальным приемом нитроглицерина в течение 3-4х минут. Впервые боли за грудиной давящего характера с иррадиацией в левое плечо, подлопаточную область при интенсивной физической нагрузке возникли около 20 лет назад. Самочувствие значительно ухудшилось в последние 2 года. В последние 3 месяца загрудинные боли появлялись и в состоянии покоя, в т.ч. в ночное время, иррадиировали в левую подлопаточную область, купировались сублингвальным приемом 1-2 таб. нитроглицерина в течение 3-5 минут. Одышка стала беспокоить при минимальных нагрузках и в покое, усиливалась в ночные часы, вынуждала принимать положение сидя, усилились отеки стоп, голеней, затем появились отеки бедер, увеличился в размерах живот. 2) Необходимое обследование:ЭКГ,Холтеровскоемониторирование,ЭхоКГ,РРВГ,Нагрузочные тесты. 3)Заключение: смешанная легочная гипертензия II – III ст. УЗИ: Заключение: Киста в воротах печени. Перипортальный фиброз. Диффузные изменения структуры печени, структуры поджелудочной железы. Диффузные изменения стенок желчного пузыря. Относительное уменьшение и выраженные диффузно-неоднородные изменения структуры селезёнки. Асцит. ЭхоКГ: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Небольшой стеноз и недостаточность аортального клапана. Небольшая гипертрофия стенок ЛЖ. Выраженная дилатация ЛП и ПП, умеренная дилатация обоих желудочков. Умеренная митральная, трикуспидальная, небольшая аортальная, пульмональная регургитация. Кальциноз аортального и митрального клапанов 3-4 ст. Аорта уплотнена. Выраженная легочная гипертензия. Выраженное снижение глобальной сократимости ЛЖ. Небольшое количество жидкости в перикарде. Липограмма: повышен уровень триглицеридов и холестерина(общего и ЛПНП) В течение 6-ти минут пациент прошел расстояние 56 м. 4 Лечение: Гиполипидемические средства Б-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ Антогонисты альдестерона Диуретики Сердечные гликозиды в малых дозах. Задача №2 1. Диагноз: Хроническая необструктивная болезнь лёгких,ГБ 3 степени, ХСН 2 стадия(период А ), ФК-3, осложнение - расстройство желудочковой проводимости. 2.Нарушение ритма сердца, связанное с замедлением или прекращением прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца называют сердечной блокадой. 3.Определение уровня ренина и норадреналина в плазме крови, электролиты, КОС, альдостерон,ФГК, радиокардиография. 4.Соблюдение определённой диеты, определённый режим физ. нагрузок, , психологическая реабилитация. Тиазидные препараты( гидрохрортиазид. хлорталидон), диуретики умеренными дозами. задача №3 1.Диагноз: Митральный стеноз. ХСН 2Б стадия. Обоснование: выраженная одышка инспираторного характера при минимальных физических нагрузках (по самообслуживанию), приступы одышки в ночное время (принимает вынужденное положение сидя), ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, периодический сухой кашель. Также беспокоят отеки стоп, слабость, повышенная утомляемость. бледность кожных покровов, акроцианоз, facies mitrais. Отеки стоп. При пальпации в подлопаточных областях определяется усиление голосового дрожания, при сравнительной перкуссии в нижних отделах легких отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации легких в подлопаточных областях с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Также данные ЭКГ:Выраженный стеноз и умеренно выраженная недостаточность митрального клапана. Умеренная митральная, выраженная трикуспидальная, небольшая аортальная и пульмональная регургитация. Выраженная дилатация полости ЛП, умеренная - ПП. Гипертрофия ЛЖ. Умеренная легочная гипертензия. 2.Дополнительные методы: -оценка диастолической функции ЛЖ -нагрузочные тесты -определение уровня натрийуретических пептидов 3.Лечение: -немедикаментозное(диета,режим физ.активности,псих.реабилитация) -медикаментозная:ингибиторы АПФ кА2,в-адреноблокаторы,антагонисты рецепторов к альдостерону, диуретики, сердечные гликозиды.

Задача №1.