15.Клостридии столбняка, классификация, свойства микробов, факторы патогенности, столбняк новорожденных. Лабораторная диагностика, специфическая профилактика и терапия столбняка.

Стобняк (tetanus) – тяжёлая раневая инфекция, вызываемая Clostridium tetani, характеризующаяся поражением нервной системы, приступами тонических и клонических судорог.

Морфология и культивирование

• Столбнячная палочка - строгий анаэроб, грамположительная, перетрих, образует споры

• Продуцирует сильный экзотоксин при выращивании на жидких питательных средах. На плотных питательных средах образует прозрачные и слегка сероватые колонии с шероховатой поверхностью.

• Не расщепляет углеводы, обладает протеолитическими свойствами

Антигенная структура

• По Н-антигены выделяют 10 сероваров, О-антиген является общим у всех сероваров.

• Все серовары продуцируют однородный столбнячный экзотоксин

Факторы патогенности

• Столбнячный токсин – основной фактор патогенности. Это белок около 150 кД, состоит из тетанолизина и тетаноспазмина, оказывающих гемолитическое и спастическое действие. К столбнячному токсину чувствительны человек, мыши, морские свинки, кролики и другие животные.

Резистентность и экология

• C. tetani нормальный обитатель кишечника человека и животных, попадает в почву, где в виде спор может сохраняться десятилетиями.

• Споры устойчивы к дезинфектантам, при кипячении погибают через 50- 60 минут.

Эпидемиология

• Столбняк распространён повсеместно, вызывает спорадическую заболеваемость с высокой летальностью

• Заражение происходит при попадании спор при ранениях (боевых, производственных, бытовых), обморожениях, ожогах, через операционные раны, при инфицировании пуповины (столбняк новорождённых).

• Больной не заразен для окружающих.

при родах, у новорожденных через пуповину, обрезанную нестерильным инструментом, развивающуюся в течение первых 10 дней после рождения. К числу ранних признаков заболевания относятся затрудненное сосание, раздражительность и повышенная плаксивость, сочетающаяся с гримасой, сопровождающейся особым сжиманием мышц лица и нижней челюсти. При нарастании напряжения мышц появляется выгибание позвоночника, сгибание рук, сжатие кисти в кулак, разгибание ног и подошвенное сгибание стопы. При малейшем раздражении наступают судороги.

Основой лечения является введение противостолбнячной сыворотки или введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина, наркотических средств для уменьшения судорог, перевод малыша на аппаратное дыхание.

Патогенез

• Главный патогенетический фактор – столбнячный токсин. Из места размножения возбудителя (рана) он распространяется по кровеносным, лимфатическим сосудам, нервным стволам, вызывая поражение нервной системы. Поражаются нервные окончания синапсов, секретирующие медиаторы (ацетилхолин и другие вещества), нарушая проведение импульсов по нервным волокнам. При столбняке поражается не только нервная система, в патологический процесс вовлекаются практически все системы организма.

Клиническая картина

• Инкубационный период составляет 6 -14 дней. У больных наблюдается спазм жевательных мышц, затруднённое глотание, напряжение мышц затылка, спины (туловище принимает дугообразное положение – опистотонус), судороги мышц всего тела, повышенная чувствительность к различным раздражителям.

Заболевание протекает при повышенной температуре тела и ясном сознании.

Иммунитет

• После перенесения инфекции иммунитет не вырабатывается.

• От матери к плоду передаётся непродолжительный пассивный антитоксический иммунитет.

Микробиологическая диагностика

• При столбняке яркая клиническая картина. Бактериологические исследования проводят лишь для подтверждения клинического диагноза.

Исследуют материал из раны, воспалительных очагов, кровь, секционный материал; с профилактичекой целью исследуют шовный и перевязочный материал.

• Биопроба на мышах.

Лечение и профилактика

• Для лечения применяют противостолбнячную антитоксическую сыворотку или противостолбнячный иммуноглобулин человека

• Для профилактики проводят: хирургическую обработку раны, введение столбнячного анатоксина и человеческого противостолбнячного иммуноглобулина

16.Коринебактерии, классификация. Характеристика биологических свойств возбудителя дифтерии, факторы патогенности, патогенез дифтерии. Иммунитет и методы его выявления. Лабораторная диагностика, специфическая профилактика и терапия.

ДИФТЕРИЯ – острая инфекционная болезнь, вызывается токсигенными штаммами коринебактерий дифтерии. Передаётся воздушно-капельно и контактно.

Характеризуется местным фибринозным воспаление чаще слизистых рото- и носоглотки. Явлениями общей интоксикации и поражением ССС, НС и выделительной системы. Повреждающее действие оказывает экзотоксин возбудителя (дифтерийный гистотоксин).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Группа коринеформных бактерий

Род Corinebacterium

Вид C. diphtheriae

(Corina – булавовидные)

Условно-патогенные коринебактерии. К роду коринебактерий, помимо возбудителя дифтерии, относятся другие виды, способные при определённых условиях вызывать гнойно-воспалительные заболевания – C. pseudodiphtheriticum, C. hoffmanii, C. xerosis и т.д. Эти бактерии обитают там же, где возбудители дифтерии, - в зеве. На конъюнктиве, коже.

МОРФОЛОГИЯ и ТИНКТОРИАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

Гр+полиморфные палочки, размер 1 – 6 мкм, располагаются под углом в виде V, L.

Образуют скопления за счёт поверхностных липидов.

Имеют зерна волютина (метахроматические гранулы).

Метахромазия – неравномерное окрашивание клеток за счет зерен волютина. Зёрна волютина обнаруживают при окраске по методу Лёффлера (темно-синие гранулы) и методу Нейссера (чёрно-коричневые гранулы). Спор, капсулу не образуют, неподвижные. Полиморфизм, расположение клеток под углом, наличие зёрен волютина, явление метахромазии – признаки дифференциально-диагностические.

Хемоорганотрофы. Факультативные анаэробы.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

На простых питательных средах не растут, требуют среды, богатые белком.

Среда Ру (свёрнутая сыворотка) – элективная среда, высокая скорость роста, колонии формируются через 10 – 12 часов.

Среда Клауберга (кровяной теллуритовый агар - КТА) - дифференциально-диагностическая среда, колонии дифтерийной палочки восстанавливают металлический теллурий и окрашиваются в серый или чёрный цвет. Характерный «шагреневый» рост. Кровяной ага (КА) – дают гемолиз.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ C. diphtheriae, ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА:

• gravis – короткие палочки, зерен волютина мало, на КТА чёрные колонии, R- форма колоний (колонии с радиальной исчерченностью - “цветки маргаритки”), проба на цистиназу положительная, дают гемолиз на КА, ферментируют крахмал. Выделяются от больных с тяжёлыми формами дифтерии.

• mitis - длинные палочки, зерен волютина много, S-форма колоний, чёрные или серые колонии, проба на цистиназу положительная, крахмал не ферментируют, гемолиз на КА не дают. Выделяются от больных с более лёгким течением болезни.

• intermedius – длинные палочки, мало волютина, S- и R- форма колоний, проба на цистиназу положительная, крахмал не ферментируют, гемолиз на КА не дают . Этот биовар выделяется редко. • Внутри каждого биовара встречаются токсигенные и нетоксигенные штаммы.

Токсигенные штаммы всех биоваров продуцируют идентичный экзотоксин.

АНТИГЕНЫ

Полисахариды клеточной стенки – дают перекрёсные реакции с микобактериями туберкулёза.

Белковая микрокапсула (К-антиген) – определяют серовар, их более 10.

Классификация по антигенной структуре недостаточно разработана, на практике не используется.

ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ

• Дифтерийный гистотоксин – основной поражающий фактор, блокирует синтез белка, вызывает некроз тканей, общую интоксикацию. DLM на 1 кг массы тела человека составляет 100 нг (10-9 г). 0,001 мкг дифтерийного токсина вызывает видимую некротическую реакцию.

Дифтерийный гистотоксин один из самых сильных ядов на Земле, по своей силе уступает лишь ботулиническому и столбнячному экзотоксинам.

Дифтерийный гистотоксин обладает тропизмом к клеткам миокарда, нервным ганглиям, поражает ССС, кору надпочечников и почки.

Токсигенные культуры дифтерийной палочки лизогенные (явление фаговой конверсии).

Дифтерию вызывают только токсигенные культуры дифтерийной палочки.

• Белки микрокапсулы - адгезия во входных воротах инфекции: зев, гортань, трахея, реже нос, ухо, конъюнктива глаза, половые органы у девочек.

• Липиды клеточной стенки и корд-фактор (димиколат трегалозы) – разрушают митохондрии, подавляют фагоцитоз.

• Ферменты агрессии (нейраминидаза, гиалуронидаза, фибринолизин и др.)- колонизация и инвазия возбудителя во входных воротах инфекции.

• Некроз тканей – ведёт к образованию биогенных аминов и общей интоксикации организма.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И УСТОЙЧИВОСТЬ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ

• Источник инфекции – больной человек или носитель токсигенной культуры дифтерийной палочки.

Выделяется в окружающую среду со слюной, плёнками.

• Пути передачи - воздушно-капельный (основной), контактный (через предметы, игрушки), реже алиметарный (через инфицированные продукты, например, молоко).

• Дифтерийная палочка в окружающей среде устойчива. Устойчива к высушиванию, на предметах окружающей среды сохраняет жизнеспособность до 5 месяцев.

К дезинфектантам чувствительна. • Для дифтерии характерна сезонность заболевания – осенне-зимний период. Пики заболевания регистрируются каждые 7 – 9 лет. Цикличность характеризуется для всех инфекционных заболеваний.

ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание развивается у лиц, не имеющих антитоксического иммунитета. Входные ворота инфекции – слизистые оболочки зева, носа, дыхательных путей и т.д. На месте входных ворот наблюдается фибринозное воспаление, образуется характерная дифтерическая плёнка, которая с трудом отделяется от подлежащих тканей. Экзотоксин, выделяемый бактериями, попадает в кровь, в результате чего развивается токсинемия. Токсин поражает миокард, почки, надпочечники, нервную систему.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Существуют разнообразные по локализации формы дифтерии: дифтерия зева, носа, гортани, глаз, половых органов, кожи, ран и др. В 85 -90% случаев

наблюдается дифтерия зева. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Заболевание начинается с повышения температуры тела, появления боли при глотании, плёнки на миндалинах, увеличение лимфатических узлов. У взрослых дифтерия может протекать как лакунарная ангина. У детей раннего возраста нередко одновременно с зевом и носом в патологический процесс вовлекается гортань, и в результате отёка гортани развивается дифтерийный круп, который может привести к асфиксии и смерти. Другие тяжёлые осложнения, которые могут явиться причиной смерти, - токсический миокардит, острая недостаточность гипофизарно-надпочечниковой

системы, паралич дыхательных мышц.

ИММУНИТЕТ

• Наиболее восприимчивы к дифтерии дети от 1 до 4 лет.

• После перенесения дифтерии формируется антитоксический иммунитет, возможны повторные заболевания в 6 – 7% случаев.

• Невосприимчивость к дифтерии зависит от содержания антитоксических антител в крови. Достаточно продолжительным является поствакцинальный иммунитет (до 3 – 5 лет).

• Низкие уровни антимикробных антител (опсонины, преципитины, комплементсвязывающие), возможно, являются причиной формирования носительства.

• В связи с массовой вакцинацией детского населения циркуляция токсигенных штаммов снижается, но наблюдается рост числа носителей нетоксигенных культур дифтерийной палочки.

• Уровни антитоксических антител определяют в РНГА с эритроцитарным диагностикумом, нагруженным дифтерийным анатоксином. Титры антител 1:20 являются защитными. Ранее применяли реакцию Шика.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Микроскопический – дает предварительный результат. В окрашенных микроскопических препаратах обнаруживают палочки, имеющие типичную морфологию.

• Бактериологический – основной. Принадлежность к роду коринебактерий определяют по морфологическим и культуральным свойствам, вид – по биохимическим свойствам (проба на цистиназу, неспособность расщеплять мочевину). Токсигенность определяют в реакции преципитации на питательном агаре.

• Серологический – определяют наличие антитоксического иммунитета, ставят РПГА с сывороткой крови пациента и дифтерийным эритроцитарным диагностикумом.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Основное значение в профилактике имеет активная иммунизация населения. В нашей стране трёхкратная иммунизация детей с 3-месячного возраста (до этого возраста у детей сохраняется плацентарный иммунитет) вакцинами АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина) или АДС (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин). Ревакцинацию проводят с помощью АДС-анатоксина не только в детском возрасте, но и взрослым людям каждые 10 лет. При контакте с больным человеком людям, не имеющим напряжённого антитоксического иммунитета, вводят дифтерийный анатоксин (АД).

Помимо данных препаратов, выпускают АКДС-М , АД-М – анатоксины, содержащие малое количество антигена и используют для иммунизации людей м предрасположенностью к аллергии, однако эти препараты являются менее иммуногенными.

• Выявление и санация носителей антибиотиками.

• Лечение дифтерии должно быть начато как можно раньше – не дожидаясь результатов микробиологического диагноза. Вводят антитоксическую противодифтерийную сыворотку (пассивный иммунитет). Серотерапия эффективна в ранние сроки, пока экзотоксин не связался с клетками-мишенями и ткани существенно не повреждены. Антибактериальная терапия антибиотиками (пенициллин, тетрациклины, эритромицин, сульфаниламидные препараты)

17.Микобактерии, классификация, характеристика биологических свойств возбудителя туберкулеза, виды микобактерий, факторы патогенности. Иммунитет, его особенности, методы микробиологической диагностики, специфическая профилактика туберкулеза.

Туберкулез -.инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях . Туберкулез это классическая социальная болезнь, так как имеет социально-экономические предпосылки к распространению .

Он относится к семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium,виды: M.tuberculosis, M. bovis, M. africanum. По морфологическим свойствам это полиморфные палочки, иногда имеют ветвистые формы , содержат огромное количество липидов в клеточной стенке, что обуславливает их кислотоустойчивость. Применяют метод окраски по Цилю-Нильсену , при котором микобактерии окрашиваются в красный цвет( см. рис.1).

Очень требовательны к питательным средам. Их культивируют на картофельно-глицериновых средах, где они растут медленно (первые колонии появляются в конце второй недели) в виде сухих, шероховатых колоний кремово-желтого цвета. (рис.2) Туберкулезные палочки активно синтезируют ниацин. Могут образовывать L-формы. Нет капсул, спор, жгутиков. У них быстро формируется устойчивость к лекарственным препаратам.

Патогенность микобактерий туберкулеза определяется их химическими компонентами: липидами, белками и полисахаридами. Липиды способствуют образованию специфической при туберкулезе воспалительной гранулемы, интоксикации, препятствуют фагоцитозу, вместе с белками вызывают ГЗТ, определяют кислотоустойчивость, адьювантные свойства.

Белки могут вызывать ГЗТ, ГНТ и выявлять аллергию немедленного типа. Полисахариды являются факторами инвазии, обладают адьювантным действием.

Источником инфекции являются больные люди с открытой формой туберкулеза, реже больные животные (крупный рогатый скот).

Пути передачи: воздушно-капельный и воздушно-пылевой, контактный, алиментарный, редко внутриутробный.

Патогенез Первичный очаг формируется в легких или в мезентериальных лимфатических узлах. Первичный очаг туберкулеза – это поражение бронхов и легких с проникновением бактерий в регионарные лимфоузлы. Судьба его различна: 1. Если резистентность организма высокая очаг окружается соединительнотканной капсулой и пропитывается солями кальция, что означает формирование приобретенного нестерильного иммунитета, так как микобактерии в нем сохраняются долгие годы. 2. Если резистентность снижена то происходит творожистый распад очага, его увеличение , что ведет к развитию казеозной пневмонии , которая может стать причиной легочной чахотки.

Иммунитет при туберкулезе имеет ряд особенностей: антитела не играют решающей роли в освобождении организма от микобактерий, но могут усиливать фагоцитоз, активировать систему комплемента, оказывать токсическое действие на бактерии; решающее значение играет ГЗТ, которая опосредуется Т-лимфоцитами ,разрушающими клетки, инфицированные микобактериями. При этом клеточный иммунитет проявляется только в инфицированном организме ( нестерильный иммунитет).

Для лабораторной диагностики используют бактериоскопический, бактериологический, биологический, серологический, аллергический методы и ПЦР.(см. рис 3)

При бактериоскопическом исследовании для повышения вероятности обнаружения микобактерий туберкулеза используют методы концентрирования их путем центрифугирования или флотации материала больных ( мокроты, мочи, гноя, спиномозговой жидкости, испражнений), а также фазово-контрастной и люминесцентной микроскопии. Биологический метод предполагает заражениеморских свинок, чрезвычайно чувствительных к микобактериям туберкулеза ( заражающая доза составляет несколько клеток).

Бактериологический метод остается решающим в диагностике туберкулеза. Он необходим не только для подтверждения диагноза, но и для оценки чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам, диагноза рецидива туберкулеза, степени освобождения организма от туберкулезных бактерий, выявления L-форм. Исследуемый материал обрабатывают слабым раствором серной кислоты, для устранения сопутствующей микрофлоры.

Аллергический метод проводят с помощью постановки внутрикожной туберкулиновой пробы. Она используется для контроля эффективности противотуберкулезной вакцинации. Положительная туберкулиновая проба (уплотнение в месте введения от 5 до 9 мм) свидетельствует об инфицировании организма туберкулезными палочками, а следовательно о наличии к ней приобретенного иммунитета. Лица, отрицательно прореагировавшие на туберкулин , подлежат ревакцинации.

При серологической диагностике ставят РСК, РПГА, ИФА.

В качестве специфической профилактики туберкулеза применяют вакцину БЦЖ, полученную А.Кальметом и Ш.Гереном из ослабленного многолетними пересевами штамма M.вovis. Вакцину вводят здоровым новорожденным на 5-7 день жизни, ревакцинацию проводят только лицам отрицательно реагирующим на туберкулин.