КП_астма

Наимено-

Объемы оказания медицинской помощи

вание

Диагностика

Лечение

нозоло-

сред

Исход за-

гических

няя

болева

форм за-

обязательная

кратность

дополнительная

необходимое

дли-

ния

болева-

(по показаниям)

тель

ний

ность

(шифр по

МКБ-10)

1

2

3

4

5

6

7

Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях

Астма

Пикфлоуметрический

С учетом не-

Легкое и среднетяжелое обост-

Купи-

Ремиссия

(J45),

контроль в процессе ку-

допустимости

рение астмы (свистящие хрипы

рование

легкое обо-

пирования обострения

потери време-

при выдохе, пульс меньше 100

присту-

стрение

ни в период

/мин., снижение пиковой скоро-

па (в

купирования

сти выдоха (далее-ПСВ) менее,

течение

приступа, при

чем на 20%, ночные пробужде-

часов)

возможности

ния из-за астмы и повышенная

каждые 1-2

потребность в 2-агонистах ко-

часа

роткого действия. Оптимальный

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

Астма (J45)

Спирография с бронхо-

1 раз в начале

Обзорная рентге-

Базисная ступенчатая терапия:

Дли-

Ремиссия

Ступень 1

дилатационными тестами

лечения; кон-

нограмма органов

При первом установлении диаг-

тельное

Общий анализ крови

трольное об-

грудной полости

ноза астмы определяется сте-

базис-

Консультация врача-

следование –

пень тяжести болезни и соответ-

ное

ле-

аллерголога (при наличии

по показани-

ствующий объем первоначаль-

чение

признаков аллергической

ям

ной антиастматической терапии.

до

по-

астмы)

В последующем при формули-

лучения

Пикфлоуметрический

ровке диагноза астмы использу-

ремис-

мониторинг

ются термины: контролируемая,

сии

частично контролируемая и не-

контролируемая астма.

Фенотерол (ДАИ) 100 мкг (1-2

вдоха) или сальбутамол (ДАИ)

100 мкг (1-2 вдоха) – ситуацион-

но или сальбутмол/беклометазон

100/50мкг 1-2 вдоха при эпизо-

дах дыхательного дискомфорта,

перед нагрузкой.

В случае более частого появле-

ния симптомов показана регу-

лярная поддерживающая терапия

(ступень 2)

Обучение в астма-школе

Ступень 2

Спирография с бронхо-

1 раз в начале

Обзорная рентге-

Фенотерол (ДАИ) 100 мкг (1-2

ДлиРемиссия

дилатационными тестами

лечения; кон-

нограмма органов

вдоха) или сальбутамол (ДАИ)

тельное

Общий анализ крови

трольное об-

грудной полости

100 мкг (1-2 вдоха) – ситуацион-

базис-

Пикфлоуметрический

следование –

Микроскопическое

но

ное ле-

мониторинг

по показани-

и бактериологиче-

Начальная поддерживающая те-

чение

Консультация врача-

ям

ское исследование

рапия: ингаляционные глюко-

до по-

1

2

3

4

5

6

7

Ступень 4 Спирография с бронхо-

1 раз в начале

При неэффектив-

Фенотерол (ДАИ) 100 мкг (2

Дли-

Ремиссия

дилатационными тестами

лечения;

кон-

ности лечения на

вдоха) или сальбутамол (ДАИ)

тельное

Общий анализ крови

трольное

об-

ступени 3 следует

100 мкг (1-2 вдоха) – ситуацион-

базис-

Пикфлоуметрический

следование –

исключить альтер-

но.

ное

ле-

мониторинг

по показани-

нативные диагнозы

Ингаляционные глюкокортикои-

чение

Консультация врача-

ям

или случаи астмы,

ды (беклометазон, будесонид,

до

по-

аллерголога (при наличии

трудно поддаю-

флутиказон, циклесонид) – мо-

лучения

признаков аллергической

щейся лечению.

нотерапия высокими дозами или

ремис-

астмы)

Дообследование:

назначение суспензии будесони-

сии

рентгенограмма

да через небулайзер (250 или 500

органов грудной

мкг/доза) или ингаляционные

полости

глюкокортикоиды в средней или

Определение со-

высокой суточной дозе в комби-

держания газов в

нации с 2-агонистом длитель-

крови

ного действия: сальмете-

Микроскопическое

рол/флутиказон ДАИ 25/125

и бактериологиче-

мкг/доза или 25/250 мкг/доза 2

1

2

3

4

5

6

7

ское исследование

ингаляции 2 раза в сутки, или

мокроты

сальметерол/флутиказон мульти-

на аэробные и фа-

диск 50/500 мкг/доза 1 ингаляция

культативно ана-

2 раза в сутки,

эробные микроор-

или будесонид/формотерол

ганизмы.

160/4,5 мкг/доза 2 ингаляции 2

раза в сутки, или беклометазон/

/формотерол 100 мкг/6 мкг 2 ин-

галяции 2 раза в сутки.

Альтернативные варианты: до-

бавление к комбинации ингаля-

ционных глюкокортикоидов и 2-

агонистов длительного действия

третьего препарата:

антогониста

лейкотриеновых

рецепторов

(монтелукаст 10 мг 1 раз в сутки

внутрь) или теофиллина замед-

ленного освобождения (началь-

ная доза у пациентов с массой

тела больше 60 кг -200 мг вече-

ром, затем по 200 мг 2 раза в су-

тки, при массе тела меньше 60 кг

начальная доза – 100 мг вечером,

затем по 100 мг 2 раза в сутки

Обучение в астма-школе

Ступень 5 Спирография с бронхо-

1 раз в начале

При неэффектив-

При сохранении ежедневных

Дли-

Ремиссия

дилатационными теста-

лечения; кон-

ности лечения на

симптомов, ограничивающих ак-

тельное

ми.

трольное об-

ступени 3 следует

тивность, и частых обострений

базис-

Общий анализ крови

следование –

исключить альтер-

на фоне терапии, соответствую-

ное

ле-

Общий анализ мочи

по показани-

нативные диагнозы

щей ступени 4, показано добав-

чение

Пикфлоуметрический

ям

или случаи астмы,

ление системных глюкокорти-

до

по-

1

2

3

4

5

6

7

мониторинг

трудно поддаю-

коидов: преднизолон 30-40

лучения

Консультация врача-

щейся лечению.

мг/сут внутрь коротким курсом

ремис-

аллерголога при наличии

Дообследование:

(10-14 дней). Возможно назна-

сии

признаков аллергической

рентгенограмма

чение суспензии будесонида че-

астмы

органов грудной

рез небулайзер (250 или 500

полости

мкг/доза).

Исследование га-

Фенотерол (ДАИ) 100 мкг (2

зового состава кро-

вдоха) или сальбутамол (ДАИ)

ви

100 мкг (1-2 вдоха) – ситуацион-

Микроскопическое

но.

и бактериологиче-

Ингаляционные

глюкокортикои-

ское исследование

ды в средней или высокой

су-

мокроты

точной дозе в комбинации с

2-

на аэробные и фа-

агонистом длительного действия:

культативно ана-

сальметерол/флутиказон

25/250

эробные микроор-

мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в су-

ганизмы.

тки, или сальметерол/флутиказон

Бронхоскопия

мультидиск 50/500 мкг/доза 1

ингаляция 2 раза в сутки, или бу-

десонид/формотерол

160/4,5

мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в су-

тки

или

беклометазон/

/формотерол 100 мкг/6 мкг 2 ин-

галяции

2 раза в сутки.

Альтернативные варианты: до-

бавление к комбинации ингаля-

ционных глюкокортикоидов и 2-

агонистов длительного действия

третьего

препарата: антогониста

лейкотриеновых

рецепторов

(монтелукаст 10 мг 1 раз в сутки

внутрь)

или теофиллина

замед-

1

2

3

4

5

6

7

Астма

При необходимости ока-

Мониторинг Исследование па-

Среднетяжелое обострение:

10-15 Ремиссия

(J45), средзания неотложной помо-

раметров газообме-

ПСВ – 60-80% от должного зна-

дней

нетяжелое

щи – недопустима потеря

на

чения, в дыхании участвуют

и тяжелое

времени на диагностиче-

вспомогательные мышцы, гром-

обострение

ские исследования

кие, свистящие хрипы, пульс –

Клиническое исследова-

100-120/мин, SaO2 – 91-95%

ние

Оксигенотерапия через маску

Анамнез и физикальное

или носовой катетер.

обследование (аускульта-

Глюкокортикоиды: преднизолон

ция, участие вспомога-

0,5-1 мг/кг/сут в/в. Возможно

тельных мышц в дыха-

назначение суспензии будесони-

нии, частота сердечных

да через небулайзер (250 или 500

сокращений, частота ды-

мкг/доза).

хания) ПСВ или ОФВ1,

Фенотерол 0,1% 1-2 мл или ип-

SaО2,

ратропия бромид /фенотерол 2-4

Общий анализ крови

мл через небулайзер, при неэф-

Общий анализ мочи

фективности – повторять каждые

1

2

3

4

5

6

7

Биохимическое исследо-

20 мин в течение первого часа,

вание крови: определение

затем при необходимости -

ин-

концентрации: мочеви-

галяции через 4 часаТяжелое

ны;

общего белка и бел-

обострение: ПСВ меньше 60% от

ковых фракций; натрия,

должного. Резко выражены сим-

калия, кальция; креати-

птомы в покое: одышка, вынуж-

нина.

денное положение, ЧД больше

Пульсоксиметрический и

30/мин., участие в дыхании

пикфлоуметрический мо-

вспомогательных мышц, гром-

ниторинг

кие, свистящие хрипы, пульс

больше120/мин., SaO2 меньше

90%, 40-60%.

Оксигенотерапия через маску

или носовой катетер.

Преднизолон 0,5-1 мг/кг/сут в/в,

Возможна пульс-терапия

(1000мг) в/в - с последующим

снижением дозы.

Фенотерол 0,1% 1-2 мл или ип-

ратропия бромид /фенотерол 2-4

мл через небулайзер, при неэф-

фективности – повторять каждые

20 мин в течение первого часа,

затем при необходимости -

ин-

галяции через 4 часа.

Мониторинг ПСВ.

Если неполный ответ на лечение

в пределах 1-2 часов, имеются

факторы риска, угрожающие

жизни,

SaО2 не улучшается,

ПСВ меньше 60% - перевод в от-

деление реанимации и интенсив-

1

2

3

4

5

6

7

ной терапии, где возможна инту-

бация и искусственная вентиля-

ция легких.

Послекупированияобострения–

базисноелечениев зависимостиот

состоянияпациента(согласнопро-

токолулечения астмыв амбула-

торныхусловиях)