Остеоартроз

УДК 616.71/.72-007.248-079.4 (075.8) ББК 55.5я 73 М29

ОСТЕОАРТРОЗ.

ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗА,

КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Методические рекомендации

Ответственная за выпуск Н.А. Мартусевич Редактор Л.В. Харитонович Компьютерная верстка Н.М. Федорцовой

Подписанов печать 10.04.03. Формат 60x84/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура "Типез". Усл. печ. л. 1,63. Уч.-изд. л. 2,01. Тираж 200 экз. Заказ 483.

Издатель и полиграфическое исполнение - Белорусский государственный медицинский университет. ЛВ№410от08.11.99;ЛП№51 от 17.11.02.

220050, г. Минск, Ленинградская, 6.

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Остеоартроз (ОА) является одним из наиболее распространенных заболеваний суставов. Данной патологией страдает 10-12% населения всех возрастных групп; на ее долю приходится 60-70% всех больных ревматическими болезнями.

В последние годы отмечается рост заболеваемости ОА. Согласно прогнозам, к 2020 году число людей, страдающих данным заболеванием, составит 57%, а ограничения в их активной деятельности достигнут 66%. Наметилась тенденция к омоложению ОА. Отдельные случаи этого заболевания отмечаются у людей уже в возрасте 16-25 лет. С возрастом частота заболевания увеличивается — у лиц старше 50 лет она составляет 27%, а в возрасте старше 60 лет достигает 97%. Несвоевременная диагностика, недостаточно активная терапия на ранних этапах развития заболевания приводят к развитию стойкой нетрудоспособности, нарушению качества жизни пациентов. Это диктует необходимость знания врачами любой специальности современных аспектов диагностики, фармакотерапии и профилактики ОА.

Изучение проблемы ОА способствует систематизации знаний, полученных ранее студентами по гистологии, нормальной и патологической анатомии костно-суставной системы, биохимии, формирует у них навыки клинического мышления.

Цель занятия: освоение студентами теоретических аспектов этиопатогенеза, овладение навыками проведения диагностического и дифференциальнодиагностического поиска, основами медикаментозного и немедикаментозного лечения заболевания.

Задачи занятия: в процессе занятия студент должен:

1.Освоить современные аспекты этиологии и патогенеза ОА.

2.Изучить морфологическую основу заболевания.

3.Овладеть основами клинической диагностики ОА.

4.Научиться дифференцированно подходить к назначению обследова ний больным с ОА и правильной интерпретации полученных данных.

5.Освоить вопросы дифференциальной диагностики ОА.

6.Изучить основные группы препаратов, используемых при лечении ОА.

7.Освоить принципы назначения медикаментозной терапии.

8.Закрепить приобретенные навыки обследования больного, страдающе го заболеваниями суставов.

ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Для полного освоения темы студенту необходимо повторить методику обследования больных с заболеваниями суставов, строение и регуляцию метаболизма хрящевой и костной ткани, рентгенологические методы диагностики заболеваний суставов, механизм действия, побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), хондропротекторов (медленнодействующих препаратов).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН

1.Схема строения иосновные функции суставов.

2.Структурные компоненты суставного хряща.

3.Регуляцияметаболизма хрящевой ткани.

4.Методыфизикальногообследованиябольныхсзаболеваниямисуставов.

5.Методы инструментальной диагностики патологии костно-суставной

системы.

6.Клинико-фармакологическая характеристика группы нестероидных противовоспалительныхпрепаратов.

7.Клинико-фармакологическая характеристика групппы хондропротекторов (медленнодействующих препаратов).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.Определение остеоартроза.

2.Эпидемиология и этиология ОА.

3.Первичный и вторичный остеоартроз. Классификация ОА.

4.Патогенез ипатоморфология ОА.

5.Особенностиболевогосиндрома при остеоартрозе,основные причины егоразвития.

6.Клиническая картина ОА, ее особенности в зависимости от варианта, стадии, локализации.

7.План обследования больного с подозрением на ОА.

8.Наиболее информативные методы диагностики ОА(на ранних и позд нихэтапах).

9.Заболевания и состояния, требующие проведения дифференциальной диагностики с ОА.

10.Нефармакологические методы леченияОА.

11.Фармакотерапия ОА.

12.Профилактика ОА, егопрогноз.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Остеоартроз (по международной классификации — остеоартрит) — это группа разнородных заболеваний с различной этиологией, но с одинаковыми морфологическим, биологическим и клиническим исходами. Патологический процесс затрагивает не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы с последующим развитием дегенеративных изменений суставного хряща в виде фибрилляций, трещин, изъязвления и, в конечном итоге, утолщения суставной поверхности («Ке\у Ьопгопй т Оз^оаЛНгШз», 1994). ОА — заболевание всего сустава.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬи ФАКТОРЫРИСКА

Остеоартроз занимает лидирующее положение (60%) среди ревматических заболеваний. Его распространенность в популяции коррелирует с возрас-

4

том и достигает максимальных значений у лиц старше 45 лет (доЮ-20%). Женщины болеют почти в два раза чаще мужчин; причем женщины негроидной расы — в два раза чаще, чем европейцы.

Установлено, что определенную роль в развитии ОА играют наследственные факторы. Данному заболеванию в известной степени свойственна полигенная модель наследования, что обусловливает его полиэтиологичность. Также установлено, что частота встречаемости ОА в семьях больных в два раза выше, чем в популяции, причем риск развития его у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышен в 7,7 раз.

Кроме того, выяснено, что фактором риска развития ОА коленных суставов у женщин является тучность, в то время как на развитие коксартроза она не оказывает влияния.

Значительно повышают вероятность развития ОА предшествующие травмы, чрезмерная нагрузка на суставы;поражение мышечно-связочного аппарата.

К немаловажным факторам, влияющим на развитие ОА, относится уровень в организме половых гормонов. Снижение содержания эстрогенов в постменопаузальный период напрямую ассоциируется с развитием такого варианта ОА, как эрозивный.

Наличие остеопороза, напротив, уменьшает риск развития и прогрессирования ОА. Это объясняется снижением плотности субхондральной кости и, таким образом, повышением ее амортизирующих свойств, вследствие чего хрящ при физической нагрузке становится более защищенным от повреждения.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Суставной хрящ представляет собой высокоспециализированную ткань, которая выполняет в организме две важнейшие функции — обеспечивает скольжение суставных поверхностей, а также равномерно распределяет нагрузку при воздействии механических факторов, снижая тем самым травмирующий эффект при движении.

Хрящ не имеет нервных окончаний, сосудов. Его питание осуществляется пассивно из синовиальной жидкости и сосудов подлежащей субхондральной кости.

Сбалансированная работа костно-мышечных структур сустава (активная и пассивная протекция) создает условия для поддержания хряща в нормальном функциональном состоянии.

Активную защиту осуществляют периартикулярные мышцы, которые способны аккумулировать «негативную энергию» прыжков, ударов; равномерно распределять механическую нагрузку и тем самым снижать вероятность травматического повреждения хряща.

Пассивную протекцию обеспечивает субхондральная кость. Она жестче, чем хрящ, но мягче кортикальной кости. При нагрузке подлежащая под ней губчатая кость берет на себя основную часть нагрузки и, таким образом, защищает хрящот перегрузки.

Строение суставного хряща

Суставной хрящ состоит из:

-клеток— хондроцитови хондробластов;

-матрикса, представленного коллагеновыми волокнами и протеоглика-

нами;

- неколлагеновогоматрикса протеинов.

Хондроциты синтезируют основные компоненты матрикса (коллагеновые волокна, протеогликаны) и металлопротеиназы, которые играют основную роль впроцессахфизиологического обмена, деградации хряща.

Коллагеновые волокна представлены в основном коллагеном II типа. Они обеспечивают сопротивление растяжению. Коллагены VI, IX, X и XI типов несут ответственность за различные взаимодействия в матриксе. Коллагеновые волокна образуют трехмерную сеть, которая поддерживает прочность при растяжении и удерживает протеогликановые соединения и воду.

Протеогликаны (ПГ) отвечают за физические свойства хряща и обеспечивают вместе с коллагеновыми волокнами устойчивость сустава к механическим воздействиям. Они состоят из стержневого белка, с которым ковалентно связаны одна или несколько полисахаридных цепей гликозаминогликанов

(ГАГ).

Гликозаминогликаны в свою очередь разделяются на две неоднородные группы:

-несулъфатированные(гиалуроновая кислота, хондроитин);

-сульфатированные(хондроитин-4,6-сульфат и кератансульфат). Металлопротеиназы (стромелизин, коллагеназа и желатиназа) секрети-

руются в латентной проэнзимной форме, активируются экстрацеллюлярно, а активные формы ингибируются при связывании с тканевыми ингибиторами металлопротеиназ или с а2 макроглобулином. Они обусловливают деградацию всех компонентовэкстрацеллюлярногоматрикса.

В состав неколлагенового матрикса протеинов входят фибронектин,

анхорин (обеспечивает взаимодействие клеток и матрикса), хрящевой олигометрический протеин матрикса и др. Их роль в хрящевом метаболизме и патогенезе ОА до сих пор окончательно неясна.

Регуляция метаболизма суставного хряща

На протяжении жизни в хряще постоянно происходят процессы синтеза и деградации, осуществляется физиологический обмен. Центральное место в этих процессах принадлежит хондроцитам. Под влиянием цитокинов и ростовых факторов повышается либо снижается интенсивность биосинтетических процессов в хряще; активируются или ингибируются металлопротеиназы, играющие ведущую роль впроцессах деградацииматрикса.

Цитокины, принимающие участие в метаболизме хрящевой ткани,

условно подразделяют на следующие две группы.

Цитокины, обладающие анаболической активностью', инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) и трансформирующий фактор роста р (ТФР-Р). Они стимулируют пролиферацию хондроцитов, синтез ПГ, коллагеновыхволокон.

6

Цитокины, стимулирующие катаболизм матрикса и ингибирующие син-

тез его молекул: интерлейкин-1 (ИЛ-1), ФНО и лейкемический ингибиторный фактор (ЛИФ). Подавляют синтез ПГ и коллагена, стимулируют процесс продуцирования металлопротеиназ, свободных радикалов, простагландина Е2; индуцируют процессы деградации хряща и резорбции кости. ФНО действует в синергизме с ИЛ-1; ИЛ-6 и интерфероном-у.

В физиологических условиях анаболические и катаболические процессы, происходящие в хрящевой ткани, сбалансированы, вследствие чего хрящ сохраняет свою целостность и способность к медленной регенерации в течение жизни.

При ОА данный баланс нарушается, начинают превалировать катаболические процессы. Истинная причина, обусловливающая запуск этого процесса, до настоящего времени неясна. Предполагается, что основным фактором развития болезни является несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и его возможностями сопротивляться данной нагрузке.

В обобщенном виде механизм развития ОА можно свести к двум процессам.

Во-первых, О А может возникать, когда механические нагрузки на сустав не чрезмерны, но неадекватны структуре хрящевой ткани. Суставы могут быть уязвимы, если у них имеется генетически слабый суставной хрящ, субхондральная кость, связки, мышцы.

Во-вторых, ОА может развиться в результате совокупного воздействия повторных чрезмерных механических напряжений при генетически нормаль-

ных хряще и других структурах суставов.

Независимо от механизма развития ОА, физиологический обмен в суставах нарушается, катаболические процессы начинают превалировать над анаболическими. Со временем это приводит к необратимым изменениям в хрящевой ткани, субхондральной кости, мышечно-связочном аппарате.

Центральное место в данном процессе также, как и в физиологическом обмене, принадлежит хондроцитам. Под воздействием различных этиологических факторов в них нарушаются процессы обмена и синтетической активности. Они начинают продуцировать несвойственные нормальной хрящевой ткани коллагены и ПГ (короткий, не образующий фибрилл коллаген и низкомолекулярные мелкие ПГ), неспособные формировать агрегаты с гиалуроновой кислотой, что приводит к потере биохимических свойств матрикса хряща. Нарушается стабильность структуры коллагеновой сети, развивается процесс потери матриксом гликозаминогликанов (ГАГ) — хондроитинсульфата, кератансульфата, гиалуроновой кислоты — поверхностной, промежуточной и глубокой зон. Кроме того, имеет место уменьшение молекулы ПГ, и она становится способной к выходу из матрикса хряща. Измененные ПГ способны поглощать воду, но не способны прочно ее удерживать. Избыточная вода поглощается коллагеном, он набухает и разволокняется, что ведет к снижению резистентности хряща Происходят разрывыколлагеновыхволокон, перерождаетсяосновное вещество.

Высвобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена, являясь антигенами, индуцируют воспаление. Развивается реактивный синовит. Существенно изменяется и химический состав синовиальной жидкости. В ней заметно снижается содержание гиалуроновой кислоты, обеспечивающей вязкость, повышается активность протеолитических ферментов. На этом фоне повышается интенсивность выработки провоспалительных цитокинов (интерлейкинов — ИЛ-1а,Р, ИЛ-6, ФНО-а и др.). Последние в свою очередь реализуют высвобождение повреждающих коллаген и ПГ ферментов — коллагеназ, а также — стромемелизина, простагландинов, оксида азота и активаторов плазминогена. Под влиянием цитокинов (ИЛ-1) угнетается активность инсулиноподобного фактора роста, который играет важную роль в поддержании равновесия в матриксе хряща. Равновесие сдвигается в сторону превалирования катаболических процессов.

Со временем хрящ истончается, становится сухим, шероховатым, менее упругим.

Суставные поверхности костей, лишенные амортизатора-хряща, отшлифовываются и уплотняются. Развивается субхондральный остеосклероз. На периферии же суставных поверхностей, где питание хряща нарушается в меньшей степени, происходят компенсаторное разрастание хряща и последующая его кальцификация. Так образуются остеофиты.

Изменения затрагивают не только хрящ. В патологический процесс вовлекаются капсула сустава, субхондральная кость, мышечно-связочный аппарат. При этом нарушаются механизмы активной и пассивной протекции, развивается деформация суставов, что в свою очередь усугубляет дегенеративные процессы, происходящие в суставном хряще и окружающих его структурах. Болезнь приобретает непрерывно-прогрессирующий характер.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При развитии ОА первоначально в поверхностных слоях хряща снижается содержание протеогликанов, что сопровождается его гипергидратацией. Одновременно происходят некротические процессы в хондроцитах, вследствие чего их количество уменьшается, фибриллы коллагена подвергаются дезорганизации и уплотнению. В дальнейшем происходит разволокнение поверхностного слоя хряща. В более глубоких его слоях, наряду с некрозом хондроцитов, происходят реактивные изменения последних — гиперплазия и пролиферация — с увеличением их синтетической активности, вследствие чего повышается интенсивность синтеза ПГ. Эти изменения происходят в зоне наибольшей нагрузки и предшествуют деструкции хряща. В развернутой стадии ОА отмечаются истончение хряща, уменьшение количества протеогликанов в его поверхностных и глубоких слоях хряща; гистологически в нем выявляются вертикальные трещины, вплоть до субхондральной кости. В дальнейшем обнажается подлежащая костная ткань и синовиальная жидкость под воздействием силы тяжести проникает в кость. Это приводит к образованию субхондральных кист (обнаруживаются на рентгенограммах). В субхондральной зоне появляются участки остеосклероза, остеофиты в виде шпор (результат перестройки и гипертрофии кост-

ной ткани), нарушаются региональная гемодинамика, микроциркуляция с развитием тканевой гипоксии, что в свою очередь усугубляет дегенерацию хряща. Кроме того, развиваются фиброзно-склеротические изменения капсулы, что вызывает деформацию суставов.

Перечисленные патологические процессы приводят к сужению суставной щели, развитию субхондрального склероза, образованию кист и остеофитов (обнаруживаются на рентгенограммах больных, страдающих ОА).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Традиционно ОА подразделяется на две основные группы: первичный и вторичный (Приложение).

Первичный ОА еще называется идиопатическим, что подчеркивает неясность его этиологии. Он в свою очередь подразделяется на локализованный и генерализованный. Локализованный ОА характеризуется поражением определенных суставов (гонартроз, коксартроз и др.). Генерализованный ОА (синдром Келлгрена) диагностируется при поражении суставов, относящихся, как минимум, к трем различным группам (например, дистальные межфаланговые суставы, один или более проксимальных межфаланговых суставов и основание большого пальца). Следует отметить, что генерализованный ОА может протекать как с вовлечением в процесс суставов рук, так и без него.

Вторичный ОА развивается на фоне различных заболеваний и состояний, которые объединены в пять основных групп: воспалительные, биохимические, эндокринные, метаболические и анатомические.

Предметом нашего дальнейшего рассмотрения будет первичный ОА.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническую картину остеоартроза формируют:

1. Болевой синдром. В типичных случаях боль носит механический характер: усиливается при нагрузке, спуске по лестнице, нарастает к концу дня и в состоянии покоя; при устранении причины перегрузки проходит. В основе болевого синдрома лежит давление на костные балки с раздражением рецепторов губчатой кости или микропереломы трабекул.

Для ОА характерны стартовые боли. Возникают они в начале ходьбы, затем быстро исчезают и возобновляются, если физическая нагрузка подолжает действовать. Развиваются эти боли вследствие трения друг о друга пораженных суставных поверхностей. При первых шагах хрящевой детрит, находящийся между суставными поверхностями, выталкивается в суставную полость, и боли прекращаются.

Для больных ОА характерен также симптом «блокады» сустава: во время ходьбы в одном из крупных суставов, чаще в коленном, внезапно появляется сильнейшая боль и движения полностью блокируются. Причиной тому является ущемление между суставными поверхностями синовиальной оболочки или секвестра хряща (суставной «мыши»). Через несколько минут интенсивность боли значительно уменьшается и больной может продолжить движение.

В развитии болевого синдрома, кроме вышеперечисленных, принимает участие ряд других факторов. Так, боль может быть обусловлена вовлечением в процесс периартикулярных структур и развиваться вследствие рефлекторного спазма мышц, воспаления сухожильных влагалищ. В таких случаях болевой синдром возникает при определенных движениях и положениях сустава во время движения.

Ночной болевой синдром при ОА чаще всего возникает в связи с развитием внутрикостной гипертензии (вследствие венозного стаза, повышения внутрикостного давления). Характерно, что ночная боль исчезает утром при ходьбе.

Боль при ОА может быть связана и с вовлечением в воспалительнодегенеративный процесс капсулы сустава, что ведет к сдавлению нервных окончаний. При этом болевой синдром носит постоянный характер, усиливается при движении (вследствие растяжения капсулы).

Боль может рефлекторно иррадиировать и ощущаться в области непораженного сустава (например, при поражении тазобедренного сустава — в коленном суставе).

Причиной боли при ОА также могут стать раздражение остеофитами синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава вследствие синовита. Такая боль, как правило, носит постоянный характер и усиливается при движении.

При прогрессировании ОА характер болевого синдрома изменяется: боли становятся интенсивнее, длительнее, возникают при любых движениях, не исчезают всостоянии покоя и могут беспокоить даже ночью.

Выявление причины болевого синдрома лежит в основе дифференцированной терапии ОА.

2.Скованность. Это второй важный клинический синдром ОА. Про должительность скованности — не более 30-60 мин, что позволяет отличить ОА от других ревматических заболеваний.

3.Крепитация. Представляет собой слышимый или пальпируемый «скрежет», исходящий из сустава при его движении. Причиной его служит на рушение конгруентности суставных поверхностей. По мере прогрессирования заболевания артикулярная крепитация превращается в грубый хруст, сопрово ждающийся нарастанием боли, тугоподвижности сустава, хотя и не в такой степени, как при ревматоидном артрите.

4.Изменение внешнего вида сустава (припухлость, дефигурация, де формация). Причиной припухлости, дефигурации суставов (обратимые измене ния) при ОА чаще всего является реактивный синовит, который, как правило, сопровождается повышением кожной температуры и усилением болевого син дрома. Непрерывное прогрессирование процесса приводит к развитию сустав ных деформаций (необратимые изменения). В основе данного процесса лежат утолщение капсулы сустава, формирование остеофитов, разрушение суставного хряща, кости с последующим ремоделированием и возникновением подвыви хов, а в нем формируются контрактуры.

5.Вовлечение периартикулярных структур. В патологический про цесс при ОА вовлекаются мышцы, связочный аппарат. Рефлекторный спазм мышц может приводить к формированию мышечных контрактур, к развитию

10

болевого синдрома и атрофических процессов в них. Достаточно часто в процесс вовлекаются сухожилия (растяжение), энтезисы (воспаление). Все это может способствовать усилению болевого синдрома и значительному нарушению функции суставов. Выраженные изменения костно-хрящевых структур и мягких тканей сустава, наряду со значительным болевым синдромом, могут сопровождаться существенным ограничением подвижности сустава и вынужденным положением конечности даже без костного анкилоза.

Для ОА характерна определенная локализация суставного процесса. Наиболее часто патологический процесс затрагивает следующие суставы: дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей рук; первые пястно-запястные суставы кисти; акромиально-ключичные, тазобедренные и коленные суставы, первые плюснефаланговые суставы стопы. Вместе с тем для ОА не характерно поражение: пястно-фаланговых суставов кисти, лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопныхсуставов,2-5-го плюснефаланговыхсуставовстопы.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

1.Результаты клинического анализа крови имочиобычно нормальные. ПрисиновитеможетотмечатьсянезначительноеускорениеСОЭ(до20—25мм/час).

2.Биохимические и иммунологические показатели соответствуют

норме. Незначительное повышение уровня СРВ, а2-глобулина и фибриногена, обычно не имеющее место при ОА, может быть при наличии синовита.

3.При исследовании синовиальной жидкости выявляются ее высокая вязкость с хорошо формирующимся муциновым сгустком, нормальное или слегка увеличенное количество клеток (не более 5000/мкл); при развитии реак тивного синовита количество нейтрофилов обычно не превышает 50%; кри сталлы и возбудители инфекций отсутствуют.

4.Инструментальные методы. Это одни из основных методов диагно стики и оценки прогноза при ОА. К ним относятся следующие методы.

Стандартное К - о е исследование суставов. При этом выделяют характерные, нехарактерные и необязательные рентгенологические признаки.

Характерные признаки:

-неравномерное сужение суставной щели: наиболее выражено в сег ментах, испытывающих максимальную нагрузку;

-субхондральный склероз (уплотнение костной ткани);

-наличие остеофитов— костныхкраевыхразрастаний, увеличивающих площадьсоприкосновения, изменяющихконгруэнтностьсуставныхповерхностей;

-медленное прогрессирование процесса.

Нехарактерные признаки: анкилозирование суставов; околосуставной остеопороз;обызвествление хряща; патологические изменения мягких тканей.

Необязательные признаки ОА: кисты; подвывихи и вывихи; эрозии (при эрозивном варианте ОА располагаются в центре суставной поверхности, визуально напоминают крылья чайки).

Рентгенологическую стадию ОА определяют по КеП^геп ап<1 I. Ьа^гепсе

(1975).

Рентгенографические критерии ОА (Келлгрен и Лауренс, 1975): стадия 0—отсутствие рентгенологическихпризнаков—-нетОА;

стадияI—мелкийостеофит, сомнительное значение—сомнительныйОА; стадия II — четкий остеофит, неизмененная суставная щель — мини-

мальныйОА;

стадия III — незначительное сужение суставной щели— средний ОА; стадия IV — значительное сужение суставной щели со склерозом суб-

хондральной кости — выраженный ОА.

Рентгенография с проведением хо н дро м етри и . Хондрометрия — это количественная оценка сужения суставной щели как главного индикатора деструкции хряща (вычисляется по формуле на основании параметров обычной рентгенограммы).

Рентгенологические изменения при ОА отличаются медленной динамикой: скорость сужения суставной щели у больных гонартрозом составляет приблизительно 0,3 мм в год. Поэтому в целях более точной диагностики, проведения дифференциальной диагностики, оценки динамики заболевания и эффективности лечения используются:

-компьютерная томография (дает наиболее точное представление о состоянии костных структур);

-магнитно-резонансное исследование (метод выбора при вовлечении в процесс мышечно-связочного аппарата, менисков);

-артроскопия (применяется как метод ранней диагностики ОА, позво ляет выявить изменение хряща даже в случае отсутствия рентгенологических признаков болезни);

-хондроскопия — артроскопия коленного сустава с целенаправленным изучением состояния хряща (позволяет оценить количество, протяженность и глубину поражений хряща; используется для оценки эффективности хондропротекторов);

-артросонография и остеосцинтиграфия (используются как дополни тельные методы).

Перспективным методом исследования, позволяющим прогнозировать течение заболевания является метод определение уровня потенциальных биологическихмаркеров ОА. Различают следующие виды маркеров:

1.Маркеры ремоделирования костной ткани: щелочная фосфатаза, остеокальцин (отражают биосинтетические процессы), гидроксипролин и пиридинолин в моче (характеризуют процессы деградации).

2.Маркеры синовита: фосфолипаза А2, гиалуроновая кислота, проколлаген 2-го типа, цитокины.

3.Маркеры повреждения хрящевой ткани: кератан сульфат, хондроитин сульфат, коллаген П-го типа.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз остеоартроза в типичных случаях не представляет трудностей и обычно основывается на клинических и рентгенологических данных. Для по-

становки диагноза ОА пользуются критериями, предложенными Л.И. Беневоленской и др. (1993).

Клинические критерии:

1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину

ночи.

2.Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и умень шающиеся в состоянии покоя.

3.Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

Рентгенологические критерии:

1.Сужение суставной щели.

2.Остеосклероз.

3.Остеофитоз.

Критерии 1-2 — основные; 3 — дополнительные.

Для постановки диагноза ОА наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно. Наличие только рентгенологических признаков болезни без анамнестических и клинических симптомов не имеет существенного значения, поскольку обычные возрастные изменения в хрящевой и костной тканях суставов дают аналогичную клиническую картину. Кроме того, следует отметить, что диагностика ОА на ранней стадии его развития может вызывать определенные сложности. В этих случаях необходимо учитывать клинические особенности болезни, такие, как механический характер болей медленное прогрессирование процесса, локализация болей в тазобедренных или коленных суставах, анамнестические указания на перегрузкусустава.

При постановке диагноза ОА в обязательном порядке должны присутствовать соответствующие клинические данные.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯОСТЕОАРТРОЗА ОТДЕЛЬНЫХСУСТАВОВ

Остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз) — одна из наиболее тяжелых и часто встречающихся форм ОА (40% всех его вариантов). Развивается обычно в возрасте после 40 лет. Встречается одинаково часто среди мужчин и женщин, но у последних протекает более тяжело. Однако частота встречаемости различных вариантов коксартроза среди мужчин и женщин разная. Так, поражение латерального отдела сустава превалирует среди лиц мужского пола (60%), тогда как вовлечение в процесс преимущественно медиального отдела и концентрическое сужение щели сустава доминирует среди женщин. Болевой синдром при данном заболевании не имеет типичной локализации, поскольку процесс может развиваться в латеральном или медиальном отделах или вообще носит концентрический характер. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на боль в паху, несколько реже — в ягодичной или поясничной областях, а также в бедре и коленном суставе. В таких случаях рано наступает ограничение движений в суставе, нарушаются вначале внутренняя, затем наружная ротация, отведение, в последнюю очередь—сгибание и разгибание бедра. Часто на фоне болей происходит укорочение конечности: вначале за счет спазма

мышц, затем — из-за деформации головки бедра, ее вдавливания в ямку подвздошной кости или на фоне подвывиха. При поражении двух тазобедренных суставов развивается «утиная походка» — переваливание таза и туловища то в одну, то в другую сторону.

При объективном обследовании выявляются атрофические изменения мышц бедра и ягодиц, а на поздних этапах — и голени, нередко — вынужденное положение конечности — небольшое сгибание в тазобедренном суставе на фоне компенсаторного поясничного гиперлордоза или сколиоза. При пальпации, а также при надавливании на сустав или головку бедра обнаруживается локальная болезненность по ходу суставной щели.

Для диагностики ОА тазобедренных суставов разработаны следующие критерии(Атепсап Со11е§е ог'КНеита1о!о§у).

1.Больвтазобедренныхсуставахвбольшинстводнейпрошедшегомесяца.

2.Остеофиты — феморальные и/или ацетабулярные.

3.СОЭ<20мм/ч.

4.Сужение суставной щели (по данным ренгенографического исследо

вания).

Диагноз правомочен при следующих сочетаниях признаков: 1, 2 или 1, 2, 4 либо 1, 3, 4; чувствительность 91%, специфичность 89%.

Остеоартроз коленных суставов (бедренно-надколенникового, бедрен- но-болыиеберцового сочленения) по частоте встречаемости занимает второе место среди первичного ОА. Чаще встречается у женщин, находящихся в климактерическом периоде, а также среди лиц, страдающих ожирением и варикозным расширением вен нижних конечностей. Реже, чем коксартроз, приводит к развитию инвалидности. Отличается характерной локализацией болевого синдрома (по передней и внутренней поверхностям сустава). Чаще вначале изменения происходят в надколенно-бедренном суставе (артроз надколенника), что связано с недостаточной эластичностью хряща надколенника и большой нагрузкой на него при ходьбе. При этом обычно появляется боль в передней части коленного сустава при разгибании, усиливается — при подъеме и спуске по лестнице, а также при поколачивании надколенника. В дальнейшем при поражении бедренно-большеберцового сустава боли появляются в области внутренней, реже наружной поверхности сустава, нарушаются его функции (в начальном периоде — разгибания, затем сгибания).

При объективном обследованиии выявляются болезненность при пальпации по ходу суставной щели, уплотнение сумки сустава, хруст и ограничение движений, иногда — выпот в нем. У 30-50% больных обнаруживаются деформация коленных суставов, а также их нестабильность в результате ослабления боковыхсвязок.

При ренггенологическом обследовании:

1.ОА бедренно-надколенникового сочленения выявляются:

-сужение щели между надколенником и бедром (на боковой рентгено

грамме);

-латеральные остеофиты надколенника и мыщелка бедра;

-остеосклероз надколенника.

2.ОА бедренно-большеберцового сочленения отмечаются:

-вытягивание и заострение межмыщелкового возвышения большеберцовой кости;

-сужение суставной щели, заострение краев мыщелков бедра чаще в области внутренней части сустава.

Диагностические критерии ОА коленного сустава (Атепсап Со11е§е оГ Япеита1о1о§у):

1.Боль вколенных суставов в большинство дней прошедшего месяца.

2.Краевые остеофиты (рентгенологически).

3.Синовиальная жидкость, характерная для О А (лабораторно).

4.Возраст >40 лет.

5.Утренняя скованность <30 минут.

6.Крепитация при активных движениях.

Диагноз правомочен при следующих сочетаниях признаков: 1, 2 или 1, 3, 5, б либо 1, 4, 5, 6; чувствительность 94%, специфичность 88%.

Остеоартроз дистальных межфаланговых суставов кистей (ДМФС)

составляет 20% от всех случаев ОА. Развивается чаще у женщин с неблагоприятной наследственностью, а также в период менопаузы. Типичен для первичного остеоартроза. Обычно локализуется в 1-111 межфаланговых суставах кисти с формированием болезненной припухлости и последующим превращением в плотные, деформирующие сустав образования — узелки Гебердена. А со временем развиваются пальмарные и ульнарные девиации дистальных фаланг. Для ОА ДМФС характерны особенности течения, которые заключаются в частых рецидивах реактивного синовита с явлениями гиперемии.

Рентгенологически при ДМФС выявляютя выраженные остеофиты, сужение суставной щели.

Остеоартроз проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бу-

шара) чаще развивается в сочетании с узелками Гебердена, иногда — изолированно в одном или в нескольких суставах. Протекает нередко без выраженного болевого синдрома. Приводит к выраженной деформации суставов и увеличению их объема. Узелки Бушара обычно располагаются на боковой поверхности сустава. Клиническая картина при развитии реактивного синовита напоминает таковую при поражении суставов при ревматоидном артрите.

Остеоартроз пястно-запястного сустава большого пальца кисти раз-

вивается в месте сочленения 1 пястной кисти и трапециевидной кости запястья. Часто сочетается с ОА межфаланговых суставов кистей, особенно у женщин в период климакса. Проявляется болями по внутреннему краю запястья при движениях большого пальца, ограничением движения кисти и хрустом в ней. В выраженной стадии заболевания отмечается деформация кисти (из-за развития остеофитов), обусловливающая резкое ограничение ее подвижности вплоть до потери трудоспособности.

Диагноз ОА кистей основывается на следующих критериях (Атепсап Со11е§еоГКпеита1о1о§у).

1.Боль и скованность в большинство дней прошедшего месяца.

2.Увеличение объема двух и более суставов из 10 выбранных.

3.Отек не более двух пястно-фаланговых суставов.

4.Увеличение двух и более ДМФС.

5.Деформация одного и более суставов из 10 выбранных.

Выбранные суставы: ДМФС и ПМФС второго и третьего пальцев и ПЗС первого пальца обеих кистей.

Диагноз правомочен при следующих сочетаниях признаков: 1-4 или 1, 2, 3,5; чувствительность 92%, специфичность 98%.

Эрозивный воспалительный остеоартрит (болезнь Крейна) — это форма первичного ОА, возникающая преимущественно у женщин в возрасте старше 50 лет. Поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первые пястно-запястные суставы и первые плюснефаланговые суставы стопы. При этом заболевании симптомы воспаления суставов превалируют над дегенеративными изменениями в них. В пораженных суставах могут возникать болевые воспалительные «атаки». Кровь при данном заболевании не носит воспалительный характер. На рентгенограммах выявляются остеофиты и центральные эрозии, образующие патогномоничный симптом «крыльев чайки».

Полиостеоартроз (болезнь Келлгрена) — это часто встречающийся ва-

риант ОА, проявляющийся множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. Возникает в возрасте до 45 лет. Предполагается, что развитие данного заболевания связано с дефектом синтеза коллагена П-го и 1У-го типов, приводящим к более быстрому разрушению хряща. При полиостеоартрозе обычно имеет место поражение трех и более групп суставов. Причем в первую очередь поражаются суставы, несущие наибольшую нагрузку.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Остеоартроз следует дифференцировать от:

1.Ревматоидного артрита (РА).

2.Реактивного артрита (РеА).

3.Псориатического артрита (ПА).

4.Пирофосфатной артропатии.

5.Подагры.

Необходимость проведения дифференциального диагноза с ревмато-

идным артритом (РА) диктуется общностью клинических проявлений ОА (при поражении суставов кистей, крупных суставов нижних конечностей) и РА. При ОА пациент может предъявлять жалобы на боль в мелких суставах кистей; на утреннюю скованность, припухание и болезненность при движении. Отличительными особенностями ОА являются непродолжительная утренняя скованность — не более 30-60 минут (для РА характерна ее большая продолжительность); отсутствие выраженных воспалительных изменений со стороны крови; серонегативность по ревматоидному фактору, а также характерная рентгенологическая картина — неравномерное сужение суставной щели, остеосклероз, остеофитоз (для РА свойственны равномерное сужение суставной щели, наличие краевых эрозий). Важным диагностическим признаком ОА служит также поражение дистальных межфаланговых суставов (при РА они являются «суставами исключения»).

Схожесть клинических симптомов ОА и РА отмечается также при вовлечении в процесс крупных суставов (особенно суставов нижних конечностей). Причем диагностические сложности возникают в связи с тем, что суставной синдром носит стойкий характер и может проявляться синовитом и нарушением функции суставов. Проведению дифференциального диагноза способствует знание особенностей суставного синдрома: для ОА типичен механический характер боли; для РА это не свойственно.

Результаты лабораторных исследований: невоспалительный или минимально воспалительный (при синовите) характер крови и синовиальной жидкости при ОА; разная степень выраженности воспалительных изменений при РА; присутствие ревматоидного фактора при РА и егоотсутствие при ОА.

Данные рентгенологического обследования см. выше.

Проведение дифференциального диагноза с реактивным артритом

(РеА) в ряде случаев может вызывать сложности в связи с тем, что как РеА, так и ОА могут проявляться: болевым синдромом, изменением формы сустава, нарушением его функции. Верификации диагноза помогают тщательно собранный анамнез заболевания (развитие ОА чаще связано с механической перегрузкой сустава, тогда как развитию реактивного артрита обычно предшествует кишечная или урогенитальная инфекция).

Результаты лабораторных обследований: как правило, воспалительные изменения при РеА, незначительная их выраженность при ОА.

Данные рентгенологического обследования: остеосклероз, остеофитоз,

неравномерное сужение суставной щели при ОА, минимальные неспецифические изменения на начальном этапе РеА.

Проведение дифференциальной диагностики с псориатическим арт-

ритом (ПА) может вызывать сложности при его моно-олигоартикулярном варианте и в случае, когда кожные проявления заболевания появляются спустя месяцы и годы после начала развития суставного синдрома. Верификации диагноза помогают: выявление псориатических высыпаний (в случае их наличия); изменение ногтевых пластинок («симптом наперстка»); наличие связи между обострением кожных проявлений заболевания и суставным синдромом. Кроме того, для ПА характерны более выраженные, чем при ОА, клинико-лабора- горные показатели активности процесса; типичные рентгенологические признаки — симметричное сужение суставной щели без отчетливых признаков околосуставного остеопороза (при ОА — неравномерное сужение щели, остеосклероз, остеофитоз).

Пирофосфатная артропатия, в частности, ее псевдоартрозный вариант, по клиническим проявлениям напоминает ОА, что вызывает некоторые сложности при верификации диагноза. Диагностика в этой ситуации базируется на результатах исследования синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии (для данного заболевания характерна слабая положительная двулучепреломляемость), а также на данных рентгенологического исследования (для артропатии свойственно наличие хондрокальциноза).

ЛЕЧЕНИЕ

Общие задачи лечения ОА сводятся к предотвращению прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости; уменьшению болевого синдрома и проявлений синовита, восстановлению функции сустава и, как следствие, — к улучшению качества жизни пациента. Лечение должно быть комплексным и проводиться с учетом индивидуальных особенностей пациента. Важным принципом терапии ОА является ее длительность и систематичность. Дифференцированное применение различных методов лечения, прогнозируемый эффект определяются стадией развития ОА.

В настоящее время методы, применяемые при терапии ОА, можно условно разделить на:

-нефармакологические;

-лекарственные;

-хирургические.

Нефармакологические методы стоят на одном из первых мест в лечении О А на начальной стадии его развития. Им отводится огромная роль в предотвращении прогрессирования заболевания, уменьшении выраженности болевого синдрома. Кметодам нефармакологической терапии относятся следующие.

Образовательные программы, с помощью которых достигается понимание пациентом сути своей болезни. Обучение его осуществляется как индивидуально, так и в группах. При этом объясняются важность здорового образа жизни, необходимость сбалансированного питания. Большое внимание уделяется изучению новых методов, позволяющих управлять болью, образованию в области теории боли; а также освоению новых познавательных и поведенческих (сдвиги в деятельности и постановка цели) навыков.

Нормализация массы тела упорядочивает метаболические процессы в организме, уменьшает нагрузкуна суставы ног.

Физическая терапия осуществляется вне обострения ОА и включает аэробные, двигательные, а также силовые упражнения для определенных мышечных групп. Лечебная физкультура проводится в положении больного лежа на спине или сидя. Особенно полезны плаванье, из физиотерапевтических методов — тепловые процедуры, ультразвук, лазеротерапия, чрезкожная электростимуляция нервов и т. д.

Методы ортопедической коррекции чаще используются при поражении суставов нижних конечностей. Для снижения нагрузки на них рекомендовано хождение с палочкой (она почти на 50% уменьшает нагрузку на тазобедренный сустав), а также ношение надколенников и супинаторов. Использование подпяточныхклиньевособеннополезноприОАмедиальногоотделаколенногосустава.

Массаж (два раза в год по одному курсу), ежегодное санаторно-

курортное лечение (сероводородные, грязевые и радоновые источники также дают хороший эффект при ОА).

Лекарственная терапия занимает основное место в лечении ОА. Все применяющиеся с этой целью препараты условно можно разделить на две группы.

1.Симптоматические препараты немедленного действиия: анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), препараты глюкокортикостероидных гормонов (ГКС). В результате применения препаратов этой группы в течение короткого промежутка времени снижаются явления воспале ния, уменьшается болевой синдром, улучшается качество жизни пациента.

2.Медленно действующие препараты (хондропротекторы): хондроитинсульфат (структум, хондросульф); алфлутоп; глюкозаминсульфат (ДОНА); глюкозаминсульфат+хондроитинсульфат (ХОНДРО); диасереин; препараты гиалуроновой кислоты (гиалган, синвиск). Препараты данной группы оказыва ют как бы промежуточное влияние: с одной стороны, они оказывают выражен ное действие на боль и на функциональное состояние суставов, как и НПВП, с другой — некоторое структурно-модифицирующее влияние на хрящ (на баланс анаболических/катаболических процессов).

Симптоматические препараты немедленного действия

Для борьбы с болью при ОА применяются так называемые простые

анальгетики.

Наиболее широкое применение из препаратов этой группы нашел парацетамол. Механизм его анальгетического, жаропонижающего и противовоспалительного действий связывают с ингибицией ЦОГ-3 (изоформа ЦОГ-1), что сопровождается снижением синтеза простагландина Е2 в ЦНС (при этом препарат не оказывает влияния на синтез простагландинов впериферических тканях).

Назначение парацетамола в суточной дозе до 4 мг/сут показано больным, страдающим умеренными непостоянными болями без признаков воспаления. Преимуществами парацетамола являются его низкая токсичность для верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако вопросы о безопасности данного препарата при длительном его применении до настоящего времени дискутируются, поскольку имеются данные о гепато- и нефротоксичности парацетамола.

При непереносимости парацетамола, НПВП или в случае их неэффективности назначают трамадол — синтетический анальгетик центрального действия, не вызывающий физической и психической зависимости. Он эффективен при боли различного происхождения. Применяется перорально, ректально, парентерально, при О А — вдозахот50 до 200мг/сут.

НПВП — наиболее широко применяемые в клинической практике лекарственные средства. Их назначают с целью уменьшения болевого синдрома и ликвидации воспалительных явлений. Противовоспалительный эффект НПВП связывают в первую очередь с подавлением ими активности циклооксигеназы (ЦОГ) — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты на пути превращения ее в простагландины (ПГ), — простациклин и тромбоксан. Открыты две изоформы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), играющие разную роль в регуляции синтеза простагландинов. ЦОГ-1 присутствует в большинстве тканей, регулирует физиологические эффекты ПГ и относится к конститутивным ферментам. 11.ОГ-2 в норме не обнаруживается в большинстве тканей, но экспрессируется

19

преимущественно в местах тканевого повреждения. Противовоспалительная активность НПВП, вероятно, связана с ингибицией ЦОГ-2. В связи с этим были созданы новые группы НПВП — так называемые преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2. К ним в настоящее время относятся нимесулид (нимесил), мелоксикам (мовалис), целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб. Эти препараты в 20-300 раз более эффективно подавляют ЦОГ-2, чем ЦОГ-1. Представители другой группы НПВП — специфические ингибиторы ЦОГ-2, такие, как вальдекоксиб, эторикоксиб обладают большей специфичностью в отношении ЦОГ-2.

В настоящее время накапливаются данные о том, что противовоспалительное и анальгетическое действие НПВП объясняется не только ингибицией ЦОГ. Предполагается, что они ингибируют активацию и хемотаксис нейтрофилов, снижают интенсивность процесса продуцирования токсических кислородных радикалов в стимулированных нейтрофилах, тормозят активность фактора транскрипции ЫР-кВ и тем самым ингибируют стимуляцию синтетазы оксида азота. Помимо этого, НПВП, являясь ингибиторами простагландинов, которые, как полагают, блокируют апоптоз, могут способствовать нормализации жизненного цикла клеток в очаге воспаления.

Арахидоновая кислота подвергается действию не только ЦОГ, но и 5-, а также 12-липооксигеназ. Предполагается, что механизм развития НПВП-инду- цированных гастропатий может включать альтернативные процессы превращения арахидоновой кислоты в лейкотриены под воздействием 5-липооксигеназы (5-ЛОГ). В связи с этим была создана новая группа препаратов, способных ингибировать ЦОГ и ЛОГ-5. Представителем ее является ликофелон (по 200 мг 2 раза вдень). Он по эффективности равен НПВП, хорошо переносится, не оказывает негативного влияния на ЖКТ.

Таким образом, изучение механизмов действия НПВП позволило создать новую патогенетическую классификацию, основанную на селективности их действия в отношении ЦОГ:

-селекттивные ингибиторы ЦОГ-1 — ацетилсалициловая кислота в низкихдозах;

-неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 — диклофенак, кетопрофен, ибупрофен и др.;

-преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 — нимесулид (нимесил), мелоксикам (мовалис), целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб (виокс);

-специфические ингибиторы ЦОГ-2 — вальдекоксиб, эторикоксиб; люмерококсиб;

-ингибиторы ЦОГ и липооксигеназы — ликофелон;

-ингибиторы ЦОГ-3 — парацетамол.

Принципы назначения НПВП при ОА:

1.Использование минимальной эффективной дозы препаратов.

2.Прием одновременно не более одного НПВП.

3.Смена препарата при отсутствии эффекта через 2 недели его приема.

4. Прием НПВП с наименьшим риском развития побочных реакций и с учетом возможного негативного влияния на хрящ (селективные, специфические ингибиторы ЦОГ-2; «короткоживущие»НПВП).

Рекомендуемые дозы НПВП: вольтарен — 75-100 мг/сут, мовалис — 7,5-15 мг/сут; целебрекс — 100-200 мг/сут; ибупрофен — 600-800 мг/сут; ни-

месил — 100-200 мг/сут., найз — 100-200 мг/сут.

НПВП применяют также в виде мазей, гелей, кремов, пластыря, что позволяет существенно снизить риск ряда осложнений, вызываемых препаратами данной группы.

Глюкокортикостероиды (ГКО) оказывают как структурно-модифици- рующее — противовоспалительное и антидеструктивное воздействие, так и потенциально повреждающее катаболическое влияние на хрящ. Применяются они внутрисуставно только при наличии синовита (не более 1-2 введений на протяжении года в один сустав) и периартикулярно (вводят в максимально болезненные точки с целью снятия воспалительного процесса и мышечного спазма).

Для борьбы с болью при ОА применяют ряд других препаратов, не вошедших в основную классификацию. Назначают их дифференцированно с учетом механизма болевого синдрома, что способствует нормализации функции сустава и значительно улучшает качество жизни пациентов. К таким препаратам относятся блокаторы кальциевых каналов (фенигидин, кордафен и др.); ве-

нотопики (венорутол, троксевазин); препараты, улучшающие микроциркуляцию

(трентал, курантил — совместно с венотониками при курсовом приеме уменьшают явления внутри костной гипертензии, улучшают процессы микроциркуляции в субхондральной кости и тем самым снижают степень выраженности ночного болевого синдрома); миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд, скутамил С

— эффективны при болевом синдроме, связанном с мышечным спазмом). Вышеперечисленные препараты применяют курсом по 1-1,5 месяца 2-3 раза в год в среднетерапевтических дозах.

Антиферментные препараты — овомин, контрикал, гордокс — ингибируют активность протеаз, лизосомных энзимов, подавляют процесс расщепления протеогликанов лизосомными энзимами, тормозят процессы дегенерации хряща и тем самым оказывают структурно-модифицирующий эффект. Вводятся они в полость сустава: контрикал — по 10000-20000 ЕД 1 раз в неделю, 2-3 инъекции на курс; овомин —по 2,5 мл по той же схеме.

Медленнодействующие препараты

Отличительной особенностью консервативного лечения этими препаратами являются:

1.Отсроченное время наступлениядействия (обычноспустя 2—8 недель от начала лечения).

2.Сохранностьэффектавтечение2-3месяцевпослепрекращениялечения.

3.Наличие для ряда из них болезнь-модифицирующего эффекта.

Все препараты данной группы в большей или меньшей степени оказывают анаболический (замещают недостающий субстрат для синтеза хряща, стимули-