Остеоартроз

руют синтез протеогликанов), антикатаболический (ингибируют действие катаболических ферментов) и противовоспалительный (ингибируют активность лизосомальных ферментов, снижают уровень провоспалительных цитокинов) эффекты. При этом каждый из нихоказываети специфическое для него действие.

Хондроитинсулъфат — ХС (Структум) представляет собой сульфатиро-

ванный гликозаминогликан, входящий в состав экстрацеллюлярного матрикса хряща. Это основной компонент протеогликанов. Именно с сульфатным комплексом связывают гидрофильные свойства гликозаминогликанов. Лечебное действие структума реализуется в организме по нескольким направлениям.

Во-первых, препарат, будучи натуральным гликозаминогликаном, напрямую заменяет недостающий хондроитинсульфат суставного хряща, катаболизированный патологическим процессом на фоне ОА.

Кроме того, ХС во многом ответственен за построение коллагеновых волокон — стимулирует синтез коллагена II типа в поверхностной зоне суставного хряща, обеспечивая, таким образом, его механическую прочность. Даже при небольшом снижении уровня ХС резко нарушается синтез протеогликанов.

Вместе с тем ХС ингибирует ферменты деградации в хрящевом матриксе

— металлопротеиназы, в частности, лейкоцитную эластазу.

На фоне применения ХС снижается активность гиалуронидазы, частично блокируется процесс выброса свободных кислородных радикалов, а также медиаторов воспаления и болевых факторов через синовиоциты и макрофаги синовиальной оболочки в синовиальную жидкость. Наиболее отчетливо подавляется процесс продуцирования лейкотриена 54 и простагландина Е2. ХС также подавляет апоптоз, индуцированный оксидом азота.

ХС обладает способностью блокировать хемотаксис, антигенные детерминанты.

ХС стимулирует активность функционирующих хондроцитов в глубоких слоях хряща при синтезе компонентов матрикса и процессы микроциркуляции в субхондральной кости, а также улучшает питание хряща (качественный соЪтав и реологические свойства синовиальной жидкости). В результате комплексного воздействия ХС восстанавливается механическая и физиологическая целостность матрикса и, как следствие, улучшается мобильность сустава. Одновременно уменьшаются боль и воспаление.

ХС прекрасно переносится пациентами. При длительном непрерывном приеме его на протяжении 2-3 лет замедляется рентгенологическое прогрессирование заболевания.

ХС (Структум) выпускается в виде капсул по 250 и 500 мг; принимается по следующей схеме: в первые две недели — 1500 мг/сут в два приема, затем в течение не менее 3 месяцев — по 1000 мг/ сут. Лечебный эффект наступает уже через 2-4 недели после начала приема препарата.

Глюкозамина-сульфат — ГС (Дона) представляет собой соль аминомоносахарида (глюкозамин с низкой молекулярной массой — 456,42). Синтезируется хондроцитами из глюкозы в присутствии глютамина. Используется для синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов. При всасывании проявляет тро-

пизм к хрящевой ткани. При ОА полностью восполняет эндогенный дефицит глюкозаминосульфата и проявляет:

1.Структурно-модифицирующие способности — благоприятно воздей ствует на структуру сустава, препятствует развитию остеоартроза (анаболиче ское и антикатаболическое действие).

2.Симптомо-модифицирующий эффект — ослабляет боль, снижает ог раничения функции (противовоспалительное действие).

Глюкозамин, являясь ключевой молекулой биохимических процессов в хряще:

-стимулирует синтез хондроцитами полноценныхгликозаминогликанов

игиалуроновой кислоты;

-подавляет активность энзимов (коллагеназы, фосфолипазы А2), вызы вающих деструкцию хрящевой ткани;

-препятствует образованию супероксидных радикалов, подавляет ак тивность лизосомальных ферментов;

-инициирует процесс фиксации серы при синтезе хондроитинсерной кислоты, способствует процессунормального отложения Са в костной ткани;

-препятствует повреждающему воздействию ГКС на хондроциты и на рушению синтеза гликозаминогликанов, индуцированного НПВП.

Доказано, что глюкозамин обладает болезнь-модифицирующими свойствами. Он хорошо переносится, удобен для приема (в порошке — 1 раз в сутки). Принимается по следующей схеме: содержимое пакетика (1500 мг) растворяют

в200 мл воды и принимают внутрь 1 раз в сутки за 20 мин до еды в течение 4- 12 недель; курс лечения повторяют через 2-3 месяца. Глюкозамин можно назначать парентерально — по 400 мг (2 мл) внутримышечно 1 раз в 2 дня в течение 4-6 недель.

Противопоказаниями к назначению глюкозамина служат фенилкетонурия (порошок содержит аспартам), нарушения проводимости (ампула содержит лидокаин), гиперчувствительность к лидокаину, период беременности и лактации.

Хондро содержит в своем составе хондроитинсульфат (200 мг) и глюко- замина-сульфат (250 мг), поэтому оказывает эффект, суммирующий действие данных препаратов: эффективность их в комбинации достигает 97%. Хондро принимают по следующей схеме: по 2 капсулы 2-3 раза в сутки в течение 6-8 недель.

Алфлутоп представляет собой экстракт из мелких морских рыбешек и водорослей. В состав препарата входят: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6- сульфат, кератан сульфат, гиалуроновая кислота, дерматан-сульфат, полипептиды, свободные аминокислоты, микроэлементы (N3, К, Са, М§, Ре, Си, 2п, Мп). Препарат обладает свойствами биогенного стимулятора; подавляет активность гиалуронидазы в синовиальной жидкости; способствует регенерации пораженного хряща; оказывает незначительный биогенный стимулирующий эффект. Противовоспалительный эффект его связан с подавлением биосинтеза медиаторов воспаления, а также хемотаксиса, с оказанием антиоксидантного воздействия. Кроме того, алфлутоп улучшает микроциркуляцию в субхондральных отделах кости, подавляет синтез липидов; регулирует процесс проли-

ферации хондроцитов. Схема его приема: внутрисуставно по 2,0 мл через 3-4 дня; 5 инъекций с последующим переходом на внутримышечное введение по 1.0 мл ежедневно в течение 3 недель. Повторный курс проводят через 3 месяца.

Гиалуроновая кислота (Гиалган, Остенил, Синвиск — ГиК) — натриевая соль гиалуроновой кислоты. Препарат изготавливается из петушиных гребешков и других источников сырья. Представляет собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. Привлекает внимание как физиологическое терапевтическое средство, оказывает следующие эффекты.

1.Возвращает синовиальной жидкости ее основные свойства: смазы вающее (восстанавливает вязкоэластичность синовиальной жидкости) и ударопоглощающее (предотвращает повреждение суставных поверхностей).

2.Оказывает анальгетическое и противовоспалительное действие.

3.Обладает структурно-модифицирующим свойством — снижает сте пень повреждения хряща (свидетельство результатов артроскопии), замедляет прогрессирование ОА коленных суставов (согласно результатам рентгенологи ческого исследования). Отчетливый клинический эффект проявляется уже по сле третьей инъекции препарата. Для данного препарата характерен длитель ный эффект последействия (до 12 недель). Схема его приема: по 2,0 мл (20 мг) внутрисуставно1 раз внеделювтечение 3—5 недель.

Диасереин — ингибитор интерлейкина-1. Разработан специально для терапии ОА. Оказывает анальгетический, противовоспалительный и антипиритический эффект. Экспериментально (на животных) доказано, что препарат обладает болезньмодифицирующими свойствами. Он также ингибирует синтез ИЛ-1 и, как следствие, — уменьшает активность металлопротеиназ, играющих основную роль в деструкции хряща. Не ингибирует синтез простагландинов (поэтому при приеме данного препарата нет риска развития гастропатии). Обладает эффектом последействия (после 4-6 недель лечения улучшение состояния здоровья отмечается в течение 2 месяцев).

Лечение проводят по следующей схеме: назначают по одной капсуле (50 мг) 2 раза в день во время приема пищи; в течение не менее 6месяцев.

Из всех вышеперечисленных медленнодействующих препаратов на настоящий момент в Республике Беларусь зарегистрированы только Структум и Алфлутоп.

Хирургическое лечение ОА проводится в том случае, если консервативная терапия не дает эффекта. Хирургическое лечение включает артроскопиче-

ские операции, остеотомии и тотальное замещение суставов. Эндопротезиро-

вание эффективно почти в 90% случаев; «выживаемость» искусственного сустава в течение 10 лет отмечается у 90-95% больных. Это, безусловно, способствует улучшению качества жизни больных, страдающих тяжелым ОА суставов нижних конечностей. Кроме того, разрабатываются новые методы хирургического лечения (алло- и аутологичная трансплантация хряща и клеток), направленные в основном на предотвращение развития заболевания (особенно после травмы), чем на лечение поздних стадий болезни.

Прогноз ОА в отношении жизни благоприятный; в отношении работы — зависит от вида пораженного сустава и характера работы. Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении работы при поражении тазобедренных суставов.

Профилактика заболевания сводится к борьбе с внешними факторами риска, которые могут способствовать развитию дегенеративных процессов в хрящевой ткани. Необходимо избегать микротравматизации суставов, их длительной функциональной перегрузки. Определенную роль в профилактике ОА играют нормализация массы тела, достаточная физическая активность, закаливание организма.

Для профилактики обострений заболевания необходимо рациональное трудоустройство, исключающее тяжелые физические нагрузки, длительное вынужденное положение тела, выполнение точных и тонких движений (при поражении суставов кистей), неблагоприятные метеорологические условия, вибрацию.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА

При подготовке к занятию студент должен составить перечень вопросов, касающихся материала недостаточно освещенного в основной литературе или трудноподдающегося изучению. Эти вопросы следует обсудить с преподавателем в начале занятия. Для лучшего усвоения студентами материала преподаватель при их опросе акцентирует внимание на наиболее важных аспектах изучаемой темы, используя схемы строения суставов, хрящевой ткани, слайды с изображением внешнего вида пораженных суставов, различных вариантов течения заболевания, а также рентгенограммы суставов. При обсуждении темы стимулируется дискуссия, на клинических примерах разбирается тактика обследования и лечения ОА.

На следующем этапе занятия студенты проводят самостоятельную работу с больными ОА. Каждый студент, курирующий пациента, тщательно собирает анамнез, жалобы, относящиеся к патологии опорно-двигательного аппарата, исследует функциональное состояние костно-суставной системы. После этого внимательно изучается медицинская документация и делается заключение о заболевании у данного пациента. Студент должен аргументированно обосновать наличие предполагаемого заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией.

Для закрепления полученных в процессе занятия знаний и навыков проводится самоконтроль усвоения темы: решаются ситуационные задачи, даются ответы на тестовые вопросы.

В конце занятия преподаватель подводит итоги, указывает ошибки, допущенные при работе, объявляет выставленные оценки и в заключение определяет задание на дом по теме следующего занятия.

САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ (Тестовый контроль)

1. Какие из нижеперечисленных суставов практически не вовлекаются в патологический процесс при ОА?

А. Пястно-фаланговые суставы кисти. Б. Коленные суставы.

В. Плечевые суставы.

Г. Первые пястно-запястные суставы кистей. Д. Тазобедренные суставы.

Е. Акромиоключичные суставы

Правильный ответ: А, В.

2. Какие из перечисленных клинических признаков не встречаются при первичном ОА?

А. Крепитация.

Б. Нестабильность суставов.

В. Ограничение объема движений в суставах. Г. «Стартовые боли».

Д. Скованность в течение 2 часов.

Правильный ответ: Д.

3. Какие рентгенологические признаки характерны для первичного ОА? А. Краевые эрозии.

Б. Субхондральныйсклероз.В. Равномерное сужение суставной щели. Г. Неравномерное сужение суставной щели. Д. Остеофиты.

Правильный ответ: Б, Г, Д.

4. Что относится к факторам риска развития первичного ОА? А. Переохлаждение.

Б. Инфекция. В. Остеопороз.

Г. Травма сустава в анамнезе. Д. Ожирение.

Правильный ответ: Г, Д.

5. Для какихиз нижеперечисленныхзаболеваний не характерно развитие вторичного остеоартроза?

А. Остеопороз. Б. Хондроматоз.

В. Ревматоидный артрит. Г. Гемохроматоз.

Правильный ответ: А.

6. Какиеиз лабораторныхпоказателейне характерныдляпервичногоОА? А. Уровень лейкоцитов в синовиальной жидкости 1000 вмм Б. Наличие антинуклеарных антител.

В. кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости. Г. Нормальный уровень СОЭ.

Д. Наличие ревматоидного фактора.

Правильный ответ: Б, В, Д.

7.Какие из перечисленных препаратов не оказывают хондропротективиый эффект?

А.Структум. Г,.ДОНА.

8.Диклофеиак.

Г. Цсликоксиб. Д. Индометацин.

Правильный ответ: В; Д.

8. Что служит показанием для внутрисуставного введения глкжокортикостероидов?

А. Наличие болевого синдрома.Б. Ограничение подвижности. В. Наличие синовита. Г. Сужение суставной щели.

Правильный ответ: В.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ

Клиническая ревматология: Руководство для практических врачей / Под ред. В.И. Мазурова. - СПб: Фолиант, 2001. - 411 с.

Окороков Л.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство. В 3-х то мах Г 2 Мп.: В .......->йшая школа, Белмедкшга, 1997. 596 с.

/'соматические болечпи: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука М.: Медицина, 1997. 520с.

Справочник теранев'1 а / Г.П. Матвейков, Н.А. Манак, Н.Ф. Сорока и др.; Сост. и ред. Г.II. Матвейков. - Мн.: Беларусь, 2000. - 846 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

Вест С.Дж. Секреты ревматологии. Пер. с англ. - М.-СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 1999. - 768 с.

.1о1т Н. КПрре/, Раи! А. О1ерре. КЬеита1о1о§у: Уо1. II. - Ьопс1оп-Р1й1ас1е1рЫа-8ус1пеу-

Токю: МозЬу, 2000. - 2060 р.

КеппеА О. ВгапЛ. В1а§по315 ап(1 попзиг^юа! тапа§етеп{ оГ 051еоаг1пгШ5 - А РиЬНзЬт^ Сотрапу: РгоГеззюпа! Соттишсаиопз, 1пс., 2000. - 304 р.