5.Трансмис. секс

Лекция 5.

Трансмиссивные сексуальные заболевания, или заболевания передающиеся половым путем.

Вопросы:

1.Классификация сексуальных трансмиссивных заболеваний.

2.Алгоритм диагностики и лечения наиболее часто встречаемых сексуальных трансмиссивных заболеваний бактериальной этиологии.

3.Вирусные сексуальные трансмиссивные заболевания репродуктивной системы, алгоритм диагностики и лечения.

Внастоящее время выявляется более 30 заболеваний передающихся половым путем – так называемых трансмиссивных сексуальных заболеваний.

Наиболее часто встречаемые заболевания:

Бактериальные заболевания:

Гонорея.

Урогенитальный кандидоз.

Трихомониаз.

Хламидиоз.

Уреаплазмоз.

Микоплазмоз.

Бактериальный вагиноз.

Сифилис.

Мягкий шанкр.

Вирусные заболевания:

Герпес (простой, генитальный).

Цитомегаловирус (5 тип герпеса).

Папилломавирусная инфекция.

СПИД.

Клинические проявления трансмиссивных сексуальных заболеваний нижнего отдела полового тракта:

Вульвит – возникает вследствие инфицирования наружных половых органов патогенными микроорганизмами, содержащимися в выделениях из влагалища при кольпите, цервиците, эндометрите. Вульвит в острой стадии характеризуется гиперемией и отечностью наружных половых органов, наличием серозно – гноевидных или гнойных налетов.

Субъективно: o Боль

o Жжение

oОбщее недомогание

Вхронической стадии отмечается:

oГиперемия наружных половых органов

oОтечность

oЭкссудация уменьшается

oЗуд уменьшается, но периодически возобновляется

Кольпит.

Наиболее часто встречаемые формы кольпита:

– 1 –

Кандидозный кольпит (урогенитальный кандидоз).

Кандидозный кольпит – это инфекционное трансмиссивное сексуальное заболевание слизистой оболочки влагалища, распространяющееся на шейку матки и часто на вульву.

Возбудители заболевания: дрожжеподобные грибы, чаще всего кандида (Candida albicans). Этот вид грибов обнаруживается в 84 – 95 % случаев клинически выраженного генитального кандидоза. Грибы кандида – аэробы, относятся к условно – патогенным возбудителям. Они нередко являются сапрофитами слизистых оболочек (рта, кишечника, влагалища) и кожи.

Грибы кандида могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков кольпита и других гинекологических заболеваний. Кандидоносительство наблюдается у 3–5 % обследованных беременных и небеременных женщин.

Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при непосредственном контакте с эндогенными источникам инфекции (больные, носители), через инфицированные предметы. Заражение возможно при половых контактах. Развитию кандидозного кольпита способствуют изменения в организме, снижающие защитные силы организма. Обычно заболевание развивается на фоне гормональных нарушений, нарушений метаболизма белков, углеводов, витаминов, у лиц, страдающих хроническими заболеваниями (сахарный диабет, туберкулез, заболевания органов пищеварения).

В патогенезе генитального кандидоза играет роль длительное использование гормональных контрацептивов, длительное применение антибиотиков, кортикостероидных гормонов и иммунодепрессантов, что усиливает размножение и патогенность грибов.

Клинические проявления урогенитального кандидоза:

Бели

Зуд

Творожистые выделения из влагалища

Запах выделений кисловатый, неприятный

Зуд и жжение при мочеиспускании

Алгоритм диагностики урогенитального кандидоза:

1Общий мазок из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища.

2Посев на кандиды и флору из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища с определением чувствительности к антибиотикам с использованием дисков (для выделения дрожжеподобных грибов используется среда Сабуро с добавлением хлорамфеникола 400 мг/л).

3Соскоб из заднего свода влагалища для выявления лактобацилл методом ПЦР (полимеразная цепная реакция).

4В тяжелых случаях рецидивирующего урогенитального кандидоза не обходимо выполнить иммунологическое обследование пациенток:

–лейкоциты;

–лимфоциты;

–Т-лимфоциты (CD3);

–Т-хелперы (CD4);

–Т-супрессоры (CD8);

–индекс супрессии (Т-хелперы / Т-супрессоры);

–лейко – Т-клеточный индекс (ЛТИ);

–функциональная активность Т-лимфоцитов: а) ФГА-индуцированная пролиферация;

б) продукция цитокина воспаления (фактор торможения миграции гранулоцитов);

–(β-лимфоциты (CD22);

–продукция иммуноглобулинов: G

А

– 2 –

М

–циркулирующие иммунные комплексы (ЦПК);

–функциональная активность гранулоцитов (НСТ-тест): а) кислородный метаболизм (опт. пл.):

спонтанный;

активированный;

б) индекс активации метаболизма; в) коэффициент стимуляции; г) формула крови:

лимфоциты;

моноциты;

сегментоядерные лейкоциты;

палочкоядерные лейкоциты;

эозинофилы;

базофилы.

Алгоритм лечения урогенитального кандидоза.

1 этап: местное лечение:

Бетадин (по 1–2 раза в день – 14 дней)

Батрафен (по 1 свече во влагалище 1–2 раза в день – 14 дней)

Клотримазол (кандид) (по 1 свече во влагалище 1–2 раза в день 3–4 недели)

1 % раствор канестена (по 2–5 мл.во влагалище в виде ванночек 14 дней и более)

Гино – певарил 150 (по 1 влагалищной свече на ночь 12 дней)

Йодокар (спринцевание 1% раствором 12–15 дней)

Цицеал (разведение 1:10 ,200 мл разведенного раствора вводить во влагалище в виде ванночек 10 дней)

Пимафуцин (по 1 свече во влагалище 1–2 раза в день – 12 и более дней)

системное лечение

Дифлюкан (флюконазол,форкан) 1 капсула 150 мг. внутрь однократно при остром урогенитальном кандидозе; при хроническом урогенитальном кандидозе – дифлюкан по 1 капсуле 150 мг. 1 раз в месяц внутрь в 1 – й день менструального цикла – 5 месяцев.

Микосептин по 1 капсуле 50 мг.1раз в день 7 дней.

Схемы назначения препаратов могут варьировать в зависимости от тяжести течения заболеваний.

2 этап Нормализация биоциноза влагалища путем назначения эубиотиков:

Бифидокефир, простокваша, живые йогурты – по 2–5 мл во влагалище 4 недели каждые 3 месяца.

Бифидум – бактерин, лактобактерин, бификол, колибактерин –по 5 доз во влагалище 1–2 раза в день, 4 недели – 2–3 курса в год с интервалом 3 месяца.

Биофлор по 2–5 мл во влагалище 4 недели – 2–3 курса в год с интервалом 3 месяца.

Широко применяются иммунные препараты для коррекции иммунитета:

Иммунал.

Эхинацея композитум С (гомеопатический препарат).

Вобэнзим.

Циклоферон.

Виферон, кипферон (вагинальные и ректальные свечи).

Урогенитальный трихомониаз.

– 3 –

Возникает в результате занесения в нижние отделы половых органов (и уретры) влагалищных трихомонад. Это самое распространенное заболевание, передающееся половым путем.

Заражение трихомонадами происходит половым путем. Внеполовое заражение возможно в редких случаях. Инкубационный период – 5–15 дней. Развитию трихомониаза способствуют экстрагенитальные и генитальные заболевания, эндокринные расстройства, нарушения обмена веществ, гиповитаминоз, бактериальное загрязнение влагалища, сопровождающееся снижением кислотности его содержимого.

Трихомонады интенсивно размножаются во время и после менструации, что связано с изменением кислотности содержимого влагалища в этот период.

Основным местом паразитирования трихомонад является слизистая оболочка влагалища, обычно поражается и эктоцервикс. Нередко трихомонады внедряются в скенновы ходы, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, в уретру, в мочевой пузырь. Имеются сообщения о проникновении трихомонад в полость матки и маточные трубы.

Классификация урогенитального трихомониаза:

Свежий трихомониаз:

острая

подострая

торпидная (малосимптомная) форма

Хронический трихомониаз: характерно торпидное течение и давность заболевания 2 месяца. Трихомонадоносительство, характеризующееся отсутствием симптомов при наличии трихомонад в содержимом влагалища.

Клинические проявления урогенитального трихомониаза.

При острой и подострой формах заболевания больные жалуются на обильные зеленоватые выделения, зуд, жжение. При поражении уретры появляются жжение и болезненность при мочеиспускании.

Алгоритм диагностики урогенитального трихомониаза:

1.Общий мазок из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища.

2.Соскоб из заднего свода влагалища для обнаружения влагалищной трихомонады методом ПЦР (полимеразная цепная реакция).

3.Посев из уретры и влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с использованием дисков.

4.Соскоб из десен для выявления ротовой трихомонады методом ПЦР (полимеразная цепная реакция).

5.Посев из ротовой полости на флору и чувствительность к антибиотикам с использованием дисков. После лечения трихомониаза необходимо провести комбинированную провокацию с

последующим трехкратным взятием мазков из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища через 24, 48, 72 часа (с целью выявления гонококков). Через 72 часа – посев на флору и чувствительность к антибиотикам с использованием дисков (с целью выявления гоноккоков).

Контроль излеченности:

Через 10 дней после окончания лечения необходимо взять общий мазок из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища.

Если трихомонады не выявляются, то пациентка переводится на трехмесячный контроль: взятие общего мазка из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища 1 раз в месяц во время месячных.

При отрицательных результатах обследования в течение 3–х месяцев пациентка считается излеченной.

– 4 –

Принципы лечения урогенитального трихомониаза:

Лечение совместно обоих половых партнеров;

Половая жизнь в период лечения запрещается;

Устраняют факторы, снижающие сопротивляемость организма (сопутствующие заболевания);

Применяют противотрихомонадные средства на фоне общих и местных гигиенических процедур.

Алгоритм лечения алгоритм урогенитального трихомониаза.

Метронидазол по 0,25 (1 таблетка) 4 раза в день внутрь – 5 дней (5 г на курс лечения).

Флагил (производство США), или атрикан (производство Франция) по 0,25– 2 раза в день внутрь – 5 дней.

Тиберал по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в сутки внутрь – 5 дней.

Наксоджин (ниморазол): 500 мг 2 раза в день внутрь – 6 дней. Местно:

Клотримазол 1 влагалищная таблетка (100 мг) на ночь в течение 7 дней.

Бетадин, изобетадин, йодокар – спринцевание 1% – ным раствором – 6–10 дней.

Пимафуцин по 1 свече (100 мг) во влагалище на ночь 3–6 дней.

Гиналгин по 1 свече во влагалище 1 – 2 раза в день 7 – 14 дней.

Нео – пенатран по 1 свече во влагалище 1 – 2 раза в день 7 – 14 дней.

Если трихомониаз рецидивирует или плохо поддается лечению – используют вакцины:

Гонококк (диплококк) открыт А. Нейсером в 1879 году.

Гонококки поражают слизистые оболочки половых органов, покрытые нежным цилиндрическим эпителием. Обычно поражается цилиндрический эпителий слизистой цервикального канала, эндометрия и маточных труб. Нередко гонококки внедряются в эпителий выводных протоков больших вестибулярных желез, парауретральных ходов, мочеиспускательного канала.

Заражение гонореей у взрослых происходит при половых контактах. Наиболее частым первичным очагом является эндоцервикс, несколько реже– уретра. Бытовое заражение наблюдается редко. Девочки инфицируются внеполовым путем через предметы ухода (полотенце, губки) или во время пребывания в постели матери, больной гонореей.

Гонорея встречается чаще всего у женщин молодого возраста (20–35 лет), имевших случайные половые связи и не соблюдающих правила личной гигиены.

Клинические проявления заболевания:

Инкубационный период составляет от 3 до 5 дней, реже 10–15 дней и больше, в зависимости от степени вирулентности гонококков и реактивности организма, обусловленной разными факторами.

Классификация гонореи.

гонорея нижнего отдела мочеполовых органов

восходящая гонорея, распространяющаяся на верхние отделы половой системы.

метастатическая гонорея Гонорея нижних отделов половых органов протекает как местный процесс, без существенных

изменений функций важнейших органов и систем.

Восходящая гонорея часто сопровождается изменениями в иммунной, эндокринной, кроветворной и других системах. Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов наблюдается в 60–65% случаев, а восходящая – в 35–40%.

– 5 –

Урогенитальный штамм хламидий может вызывать фарингит (результат половых извращений), перигепатит и другие заболевания.

Инкубационный период составляет 20–30 дней.

Острая стадия хламидийного эндоцервицита характеризуется гнойными выделениями из цервикального канала и гиперемией вокруг наружного зева, нередко отмечается отечность влагалищной части шейки матки. В хронической стадии воспалительного процесса выделения слизисто – гноевидные, на шейке матки часто обнаруживают псевдоэрозию.

Жан Анри Сюше (1988) указывает, что при лапароскопическом исследовании женщин с воспалительными заболеваниями органов таза, подозрительных на наличие хламидийной инфекции, выявляется экссудат и лентоподобные спайки в области печени, получившие название синдрома Фитца–Хью–Куртиса.

Хламидийные сальпигоофориты склонны к длительному торпидному течению и являются причиной бесплодия и невынашивания беременности.

Показания к дополнительному обследованию на хламидиоз согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы.

Беременность.

Псевдоэрозия шейки матки (любая патология шейки матки).

Реактивный артрит.

Хронический конъюктивит.

Атипичная пневмония.

Лихорадка неясного генеза.

Нарушения менструально – овариального цикла.

Самопроизвольные и искусственные аборты.

Лечебные и диагностические выскабливания слизистой цервикального канала и полости матки.

Введение и удаление внутриматочных контрацептивов и другие внутриматочные вмешательства.

Хронический цистит.

Половые контакты с лицами, инфицированными хламидиями.

Частая смена половых партнеров.

Алгоритм обследования на урогенитальный хламидиоз:

1.Соскоб на хламидии РИФ–ХЛТ из уретры, цервикального канала.

2.Соскоб из уретры, цервикального канала, соскоб с конъюктивы глаз для ПЦР (полимеразная цепная реакция). У девочек в качестве материала используется соскоб из вульвы.

3.Исследование крови для выявления ДНК хламидии трахоматис иммуноферментным анализом

(ИФА).

4.Для ИФА исследования (контроль излеченности) (определение бактериальных антигенов) выполняется соскоб из уретры или цервикального канала зондом, соскоб с конъюктивы глаз. У девочек в качестве материала для исследования используют соскоб из вульвы. У новорожденных в качестве материала для исследования используют соскоб с конъюктивы глаз.

5.Методы экспресс – диагностики хламидий (иммунохроматография и ферментоспецифическая реакция).

Алгоритм лечения хламидийной инфекции:

Иммунотерапия.

Антибиотики можно применять пульс – терапией по 7–10 дней трижды с интервалом в 7 дней.

Наиболее часто используемые антибиотики:

– 7 –

Эритромицин по 0,5 г 4 раза в день – 7–14 дней.

Фромилид по 500 мг 2 раза в день (внутрь) – 10 дней.

Сумамед (азитромицин): 1 день – 250 мг 2 раза в день (внутрь), затем по 250 мг 1 раз в день внутрь – 4 дня (если острый процесс), 10 дней (при хроническом течении).

Ровамицин 6 – 9 млн ЕД в 2–3 приема через 8 часов (внутрь) – 10 дней.

Кларитромицин по 250 мг 2 раза в день – 7–10 дней.

Рокситромицин (рулид) по 150 мг (1 таблетка) 2 раза в день – 7–10 дней.

Абактал по 400 мг 2 раза в день – 10 дней.

Клацид по 250 мг 2 раза в день – 7 дней.

Клиндамицин (далацин «С») – по 300 мг 4 раза в день – 7 дней.

Таривид (офлоксацин, заноцин) – по 400 мг (2 таблетки) 2 раза в день– 7–14 дней.

Ципринол (ципролет) – по 10 мл внутривенно капельно 1 раз вдень 7–10 дней.

Ципрофлоксацин – по 100 мл внутривенно капельно 1 – 2 раза в день 7 дней

Ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, ципролет, цифран) – 1-й день – 500мг внутрь (2 таблетки), а затем по 250 мг 2 раза в день внутрь 10–14 дней.

Доксициклин (вибромицин, юнидокс – солютаб): 1 прием – 0,2 г (2 капсулы внутрь), затем 0,1 (1 капсула) 2 раза в день внутрь – 7–14 дней.

Тетрациклин по 500 мг (1 таблетка) 4 раза вдень 7–14 дней.

После окончания каждого курса антибиотикотерапии прием флюконазола 150 мг по 1 капсуле однократно.

Местное лечение

инстилляции уретры препаратами серебра, октенисептом, мирамистином, хлорофиллиптом;

ванночки с препаратами октенисепт, мирамистин, малавит, цитеал, хлорофиллипт (1–2%), 2– 5% раствор димексида.

обработка влагалища мазью с кларитромицином – 10 дней и обработка влагалища 5%

линиментом циклоферона – 10 дней. Лазеротерапия.

Бактериальный вагиноз.

В конце 80 годов 20 века в отечественной и зарубежной литературе появился термин “бактериальный вагиноз“, который заменил термин “неспецифический вагинит“. Бактериальный вагиноз можно рассматривать как дисбактериоз влагалища с нарушением микробиоценоза. В норме рН вагинального секрета составляет 3,8 – 4,2, что обусловлено продукцией молочной кислоты штаммами лактобацилл. При использовании гормональных препаратов, антибиотикотерапии, при иммунологических сдвигах происходит снижение лактобацилл, увеличивается рН влагалищного секрета более 4,5. Создаются условия для массивного размножения гарднерелл, облигатно – анаэробных бактерий, вегетирование которых угнетает лактофлору и стимулирует рост условнопатогенных микроорганизмов. У 50% пациенток, использующих внутриматочные контрацептивы, диагностируется бактериальный вагиноз.

Основные клинические проявления бактериального вагиноза.

Обильные бели с неприятным запахом. В начале заболевания бели имеют жидкую консистенцию, белые или с сероватым оттенком. При длительном течении заболевания выделения приобретают желтовато – зеленую окраску, становятся более густыми, часто напоминают творожистую массу. Некоторые пациентки отмечают местный дискомфорт, чувство зуда и жжения в области вульвы, диспареунию. Особенностью бактериального вагиноза является отсутствие признаков воспаления влагалища. 75% здоровых женщин имеют бактериальный вагиноз.

Алгоритм диагностики бактериального вагиноза.

– 8 –

Семейство plasmaticeae – это группа микроорганизмов, в состав которых входят 2 рода возбудителя: Mycoplasma (75 видов) и Ureaplasma urealyticum – 10 серотипов.

Название “уреаплазма “ происходит от способности продуцировать фермент уреазу, расщепляющий мочевину. Уреаплазмы представляют собой мелкие грамотрицательные колибациллярные микроорганизмы диаметром 0, 3 мкм. Более детально изучены возбудители пневмонии Mycoplasma pneumonia и Ureaplasma urealyticum, поражающие половые органы и мочевые пути. Уреаплазмы прикрепляются к эпителию слизистых оболочек, к лейкоцитам, сперматозоидам и другим клеткам. Прикрепившись к поверхности клеток пораженного органа, уреаплазмы разрушают клеточные мембраны, внедряются в цитоплазму и вызывают воспалительную реакцию. Латентная уреаплазменная инфекция влияет на хромосомный аппарат клеток и вызывает в них разнообразные патологические процессы.

Клиническое течение уреаплазменной инфекции:

Острая форма

Хроническая (часто торпидное течение) форма Латентная форма

При патологических родах, несвоевременном отхождении околоплодных вод часто происходит инфицирование плода с последующим развитием заболеваний легких, заболеваний конъюктивы глаз и поражение наружных половых органов. Уреаплазмы могут быть возбудителями послеродовых заболеваний.

Алгоритм диагностики генитального мико – и уреаплазмоза:

1.Посев на уреа – и микоплазмы из уретры, цервикального канала (100% золотой стандарт).

2.Соскоб из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища для выявления ДНК уреа – и микоплазм методом ПЦР (полимеразная цепная реакция).

3.Исследования крови и определение наличия гуморальных маркеров и антител методом иммуноферментного анализа (ИФА): Мусорlasma hominis IgM, IgG.

4.Исследование центрифугата утренней первой и средней порции мочи для выявления ДНК микоплазм и уреаплазм методом ПЦР (полимеразной цепной реакции).

Алгоритм лечения генитального мико – и уреаплазмоза.

Лечение мико – и уреаплазмоза проводится также как и хламидиоза. На современном этапе используются 3 группы антибиотиков: макролиды, группа фторхинолонов и группа антибиотиков тетрациклинового ряда.

Эритромицин: по 500 мг 4 – 6 раз в сутки внутрь – в течение 7–14 дней.

Азитромицин – по 250мг (1 таблетка) внутрь 2 – 3 раза в день 7–10 дней.

Кларитромицин – по 250мг внутрь 2раза в день 7–10 дней.

Таривид (офлоксацин, заноцин) по 2 таблетки (1 таблетка – 200 мг) внутрь 2 раза в день – 5–7 дней.

Ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, ципролет, цифран): 1 день – 500 мг внутрь, затем по 250 мг 2 раза в день внутрь – 7–10 дней.

Абактал: 1 день – 2 таблетки (800 мг) однократно внутрь, затем 400 мг 2 раза в день – 7 дней.

Доксициклин – по 100 мг (1 таблетка) внутрь 2 раза в день – 7–10дней. Тетрациклин – по 500 мг 4 раза в день внутрь – 7–14 дней.

Также широко применяются иммунокорректоры.

Вирусные заболевания репродуктивной системы.

Вирусные инфекции репродуктивной системы относятся к числу распространенных и представляют определенные диагностические и терапевтические трудности.

– 10 –