дующим покрытием ослабленных стенок довольно толстым защитным слоем материала вкладки (либо укреплением ослабленной стенки пломбировочным материалом, который предупреждает отлом стенок зуба).
Большое значение для предупреждения смещения вкладки имеет направление дна полости. Необходимо ограничиваться приданием дну полости строго перпендикулярного положения по отношению к вертикальному жевательному давлению, не допуская наклона дна в сторону ослабленной стенки.
Самым простым способом удержания вкладки от смещения в различные направления, является придание ей асимметричной формы. Если, в случае придания полости асимметричной формы, стенки ослабляются, их необходимо укрепить пломбировочным материалом. Все дополнительные площади должны быть соразмерны величине дополнительной полости, равно как и перемычки, соединяющие основную полость с дополнительной площадкой. Переход дна основной полости в дно сформированной дополнительной площадки должно иметь вид ступеньки с прямыми закругленными углами.
Анализ действия жевательного давления показывает, что функциональ- но-анатомическое формирование жевательных поверхностей зуба благоприятствует трансформированию вертикальных сил в направлении продольной оси зуба. Правильная форма жевательной поверхности способствует перемещению и горизонтальных сил в направлении, более близком к вертикальной оси зуба, что препятствует смещению тела микропротеза.
Наиболее важным условием с точки зрения предупреждения возникновения вторичного кариеса является создание герметичности между краем вкладки и краем полости. Такого герметизма можно достигнуть, если при формировании полости будет учтено гистологическое строение эмалевых призм. Эмалевые призмы, питание которых нарушено, становятся хрупкими и легко откалываются, вследствие чего образуется неровная зубчатая поверхность края полости. Эмалевые призмы с ненарушенным питанием хотя и более устойчивы, но под влиянием жевательных усилий неизбежно травмируются и скалываются по всей границе прилегания вкладки к краю полости, создавая благоприятные условия для задержки остатков пищи.
Методы изготовления вкладок
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРЯМОЙ МЕТОД (ВКЛАДКИ ИЗ КОМПОЗИЦИОННОГО МАТЕРИАЛА)
После определения цвета будущей вкладки методика предусматривает препарирование и формирование полости с соблюдением принципа АВЛ. Все поднутрения и неровности выравниваются композиционным материалом с применением адгезионной технологии, дно выравнивается стеклоиномерным цементом (СИЦ) (рис. 9).
13
Рис. 9. Положение лечебной |
Рис. 10. Нанесение |
Рис. 11. Послойное внесение |
и изолирующей прокладок |
изолирующего геля |
композиионного материала |
и прозрачной матрицы |
|
|
При дефекте II класса по Блэку устанавливается прозрачная матрица, предварительно укороченная по прикусу, которая фиксируется прозрачными клиньями. Подготовленная полость и внутренняя поверхность матрицы обрабатываются изолирующим гелем при равномерном распределении его слабой струей воздуха (рис. 10).
Полость послойно заполняется композиционным материалом с некоторым избытком (рис. 11).
Материал особенно тщательно уплотняется в аппроксимальной области, каждый новый слой засвечивается. Производится предварительное моделирование недостающей части окклюзионной поверхности. Затем на окклюзионную поверхность моделируемой вкладки и стоящие рядом зубы накладывается тонкая разделительная полиэтиленовая пленка (рис. 12).
Пациент смыкает зубы в положении центральной окклюзии и, не размыкая, совершает боковые движения (рис. 13).
После открытия рта пленка остается на стороне моделируемой поверхности. Легкими прижимающими движениями гладилки осуществляется дополнительное углубление уже сформированных зубами-антагонистами фиссур, корректируются бугры, производится засвечивание фотолампой всех доступных поверхностей по 40–60 с (рис. 14).
|
|
а |
б |
Рис. 12. Наложение |
Рис. 13. Положение |
Рис. 14. Засвечивание фотолампой: |
|
разделительной |
зубов в центральной |
а — формирование окклюзионной |
|
полиэтиленовой пленки |
окклюзии |
поверхности; б — ее засвечивание |
|
|
14 |
|
|
Композиционный материал полимеризуется на глубину 2–3 мм. Особое внимание уделяется тщательности засвечивания маргинально-аппрокси- мальной поверхности через светопроводящие клинья. Полиэтиленовая разделительная пленка легко отделяется от композита. Получается вкладка с индивидуально функционально-сформированной гладкой окклюзионной поверхностью (рис. 15).
По правилу единственно возможного пути введения и выведения вкладки из полости определяется место и бондом фиксируется штифт. Удаляются клинья, матрица и слегка покачивающими движениями извлекается вкладка
(рис. 16).
Полученная конструкция дополнительно в течение 4–6 минут засвечивается в фотобоксе. В результате проведенных исследований установлено, что одним из методов улучшения физико-механических свойств фотополимеров является дополнительное отверждение в лайт-боксе, приводящее к увеличению твердости и уменьшению истираемости материала, что в свою очередь позволяет расширить перечень показаний к использованию светоотверждаемых композитов и повысить качество реставрации. Этот этап доводит до конца реакцию полимеризации в глубоких слоях композита, обеспечивает полное связывание свободных радикалов, придает окончательную твердость и прочность вкладке, что принципиально улучшает качество вкладки и положительно отличает ее от других методов пломбирования дефекта. Обра-
ботка и удаление излишков |
ся |
денталь- |
ными инструментами с |
|
и |
средних оборотах с водяным |
17). |
|
Рис. 15. Окончательное |
Рис. 16. Готовая вкладка Рис. 17. Удаление излишков |
засвечивание вкладки |
материала |
Нет необходимости сразу удалять с поверхности полости дефекта изолирующую смазку (гель): она поможет без лишних усилий провести этап припасовки. При помощи корректирующей бумаги нормализуются все виды окклюзионных контактов. Вкладка извлекается, места пришлифовки полируются. Полость и вкладка промываются, протравливаются и просушиваются (по стандартной методике). Фиксация конструкции производится при помощи цементов двойного отвердения под незначительной компрессией. Излиш-
15
ки фиксирующего материала удаляются сразу. После отвердения целесообразно еще раз провести контроль окклюзии и покрыть зуб фторлаком.
КЛИНИЧЕСКИЙ НЕПРЯМОЙ МЕТОД (ВКЛАДКИ ИЗ КОМПОЗИЦИОННОГО МАТЕРИАЛА)
Этапы работы:
1.Нормализация гигиены полости рта.
2.Электроодонтодиагностика.
3.Рентгенодиагностика.
4.Подбор цвета вкладки.
5.Обезболивание.
6.Препарирование кариозных тканей.
7.Формирование полости.
8.Предохранение пульпы посредством прокладки из СИЦ, коррекция стенок полости реставрационным материалом (рис. 18).
9.Снятие двойного оттиска силиконовым материалом (рис. 19).
10.Изготовление комбинированной разборной модели. После отверждения модель в области отпрепарированного зуба маркируют и покрывают изолирующим лаком и разделительным гелем. Послойно в полость вносят композит (рис. 20).
Рис. 18. Сформированная |
Рис. 19. Снятие |
Рис. 20. Внесение |
полость с ровным дном |
двойного оттиска |
композиционного |
и стенками |
|
материала |
11.Засвечивание всех доступных поверхностей и фиксация штифта
(рис. 21).
12.Извлечение вкладки из модели (рис. 22).
13.Полученную конструкцию дополнительно в течение 4–6 минут засвечивают в фотобоксе. Этот этап доводит до конца реакцию полимеризации
вглубоких слоях композита, обеспечивает полное связывание свободных радикалов, придает окончательную твердость и прочность вкладке (рис. 23).
Рис. 21. Засвечивание всех |
Рис. 22. Извлечение |
Рис. 23. Удаление |
доступных поверхностей |
вкладки из модели |
излишков материала |
ификсация штифта
14.Припасовка вкладки в полости рта с использованием артикуляционной бумаги.
15.Фиксация вкладки в полости с применением цементов двойного отвердения.
16.Полировка силиконовыми дисками окклюзионной поверхности.
ЛАБОРАТОРНЫЙ МЕТОД (ВКЛАДКИ ИЗ ФАРФОРОВЫХ МАСС НА ОГНЕУПОРНОЙ МОДЕЛИ)
Этапы работы:
1.Изготовление рабочей модели из огнеупорной массы и вспомогательной модели из твердого гипса.
2.Нанесение на дно и стенки полости в модели тонкого слоя вспомогательной массы (для компенсации усадки) и запекание его при температуре до
1000 ºС 18–22 минут.
3.Заполнение полости вкладки основной фарфоровой массой, подобранной по цвету.
4.Модель с фарфоровой массой помещают в печь для обжига (по инструкции с описанием технологических режимов).
5.Глазуровка (по инструкции с описанием технологических режимов).
6.Разделение огнеупорной модели и вкладки после полного охлаждения.
7.Припасовка вкладки в полости рта.
8.Фиксирование вкладки композиционным материалом (компенсация краевой щели.
Метод компьютерного фрезирования предусматривает наличие спе-
циального оборудования и заводских блоков керамики. Изготовление вкладки возможно непосредственно у кресла пациента в течение 1–2 ч. Более подробно с этим методом можно ознакомиться в учебно-методическом пособии Е. Н. Терещенко «Изготовление керамических вкладок методом компьютерного фрезирования (CAD/CAM-технологии)» (Минск: БГМУ, 2006).
СИСТЕМА ИЗГОТОВЛЕНИЯ КАРКАСОВ И ОБЛИЦОВОК TARGIS–VECTRIS
Targis (керамер) — новый материал, значительно отличающийся от известных пластмасс и керамики. Разработан фирмой IVOCLAR и Цюрихским университетом в 1996 г. Он соединяет в себе положительные свойства пластмасс и керамики.
17
Керамеры на 75–80 % состоят из неорганического наполнителя и органической матрицы. Это позволяет достичь компактного наполнения материала и образования гомогенной, пространственно сориентированной неорганической структуры. Материал обладает высокой прочностью на изгиб, низкой истираемостью, высокой светопроницаемостью и естественной транслюсцентностью, что обеспечивает клиническую надежность и великолепную эстетику реставрации.
Этапы изготовления:
1.Выбор цвета с помощью универсальной расцветки Хромаскоп-VITA.
2.Изготовление разборной рабочей модели из супергипса и вспомогательной модели из твердого гипса.
3.Нанесение на штампик дистанционного лака и тщательное его высушивание.
4.Нанесение изолирующей жидкости Targis двумя слоями и хорошее просушивание.
5.Нанесение Targis Base тонким слоем и фиксирование каждого сегмента 20 с прибором Targis Quick.
Безметалловые реставрации из Targis фиксируются адгезионным способом или с применением системы Varioling фирмы Vivadent.
JPS EMPRESS
Керамика JPS Empress Cem Kit (1991) полностью соответствует современным функциональным и эстетическим требованиям, предъявляемым к цельнокерамическим реставрациям. Керамические заготовки высокого качества из порошкового полуфабриката прессуются и обжигаются. Технология позволяет с высокой точностью перенести все детали восковой модели на керамический объект и открывает новые возможности в области безметалловой керамики.
Этапы изготовления:
1.Выбор цвета с помощью универсальной расцветки Хромаскоп-VITA.
2.Изготовление разборной рабочей модели из супергипса и вспомогательной модели из твердого гипса.
3.Моделировка вкладок из твердого воска на рабочей модели в артику-
ляторе.
4.Восстановление литников, литьевое прессование керамики, удаление литников.
5.Припасовка вкладки на модели в артикуляторе, нанесение на наружные поверхности вкладки эмалевого слоя и транспаранта, красителей и глазури.
6.Припасовка в полости рта, фиксация с помощью системы Variolink и окончательная обработка вкладки.
18
МЕТОДИКА CEREC
Система CEREC была разработана W. H. Mormann, M. Brandestini и вве-
дена фирмой Siemens в стоматологическую практику в 1987 г. Ее особенность заключается в возможности изготавливать керамические вкладки, полукоронки и облицовки на фронтальные зубы (виниры) непосредственно во время приема пациента (рис. 24).
Большого клинического опыта использования компьютерной технологии CEREC в нашей стране не накоплено, но имеющиеся у нас данные во многом совпадают с выводами зарубежных коллег, посвятивших изучению свойств фарфоровых вкладок, изготовленных по технологии CEREC, специальные исследования.
Рис. 24. Схема изготовления керамической вкладки по технологии CEREC
В материаловедческом сравнительном исследовании различных стоматологических керамических масс выявлено превосходство керамики, применяемой в технологии CEREC. При сравнении глянца, полученного с помощью обжига и вручную, разницы не установлено. Хорошего результата при полировке можно добиться с помощью покрытых окисью алюминия дисков и при необходимости алмазных полировочных паст, сошлифовка не ухудшает свойств материала, из которого изготовлена вкладка.
Сравнительная характеристика свойств твердых тканей коронки зуба и эстетических материалов для вкладок
Сравнительная характеристика свойств твердых тканей зуба и эстетических материалов для вкладок приведена в табл. 3.
19
|
|
|
|
|
|
Таблица 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Физические свой- |
Эмаль |
Дентин |
Компо- |
Керами- |
Dicor |
Dicor |
|
стеклоке- |
(Cerec) |
||||||
ства |
(1) |
(1) |
зит (1) |
ка (2) |
рамика (2) |
MGC (2) |
|
|
|
|
|
|
|||
Твердость |
343 |
68 |
30 |
460 |
362 |
340 |
|
Модуль |
12,2 |
2,6 |
2,4 |
12,0 |
10,2 |
9,9 |
|
эластичности |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
Коэффициент рас- |
11,4 |
− |
26–40 |
8,0 |
7,2 |
6,3 |
|
ширения (10-6 С°) |
|||||||
Устойчивость к |
|
|
|
|
|
|
|
окклюзионному |
высокая |
низкая |
низкая |
высокая |
высокая |
высокая |
|
истиранию |
|
|
|
|
|
|
Restorative Dental Materials, Ed. By R. G. Craig, C. V. Mosby Co, 1980. From C.
20