болезни почек
.pdfвторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при первичном; у пожилых больных прогноз всегда тяжелее.
Хроническая почечная недостаточность: этиология, патогенез, стадии течения, диагностика, тактика ведения больных, лечение. Медико-социальная экспертиза.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, развивающийся вследствие снижения и изменения функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной деятельности почек
Большинство диффузных заболеваний почек неуклонно прогрессирует с постепенной заменой функционирующих нефронов склеротической тканью и развитием ХПН, в терминальной стадии которой происходит резкое падение всех функций почек, требующее заместительной терапии (программного гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации почек).
Морфологический эквивалент ХПН – нефросклероз (гиперазотемия возникает при гибели 60-75% функционирующих нефронов).
Этиология ХПН: а) хронический гломерулонефрит б) хронический пиелонефрит
в) сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз)
г) амилоидоз д) тубулоинтерстициальный нефрит
е) врожденные аномалии почек (гипоплазия, поликистоз)
ж) системные заболевания соединительной ткани
з) артериальная гипертензия и др. Патогенез ХПН:
Снижение массы функционирующих нефронов (нефросклероз) повышение содержания АТII, эндотелина компенсаторная внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация в сохранившихся нефронах гидродинамическое повреждение стенки капилляров клубочков усиление протеинурии, прохождения макромолекул через мезангий активация макрофагов, экспрессия широкого спектра цитокинов, факторов роста активация почечных фибробластов фибропластическая
трансформация дифференцированных клеток нефросклероз (патологический круг)
Стадии течения ХПН:
1)начальная (латентная) – нет клинических проявлений ХПН, СКФ 45-60 мл/мин
2)компенсированная – удовлетворительное состояние, легкая жажда, диспепсия, полиурия, СКФ 30-45 мл/мин
3)интермиттирующая – резкое ухудшение общего состояния, СКФ 20-30 мл/мин
4)терминальная – прогрессирующее развитие клиники уремии, СКФ 20 мл/мин и ниже.
Клинические проявления ХПН.
Характерно медленно прогрессирующее течение с периодами ухудшения и ремиссии.
В начальном периоде клиника определяется основным заболеванием, жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, апатию, снижение аппетита, полиурию и никтурию, при прогрессировании появляется ряд синдромов:
а) астенический синдром - слабость, быстрая утомляемость, вялость, апатия, значительное ограничение работоспособности
б) дистрофический синдром – значительное похудание; мышечная слабость, мышцы атрофичны, их сила и тонус резко снижены; одутловатое лицо бледно-серого цвета; сухость и мучительный зуд кожи; кожа желтоватобронзовая, со следами расчесов и кристаллами «мочевины» в виде своеобразного «инея»;
в) желудочно-кишечный синдром – сухость и горечь во рту, металлический привкус, извращение вкуса, отвращение к пище, тошнота, неукротимая рвота, икота; тяжесть и боли в подложечной области (уремический гастрит), диарея (уремический энтероколит), иногда – желудочно-кишечные кровотечения; в терминальной стадии – аммиачный запах изо рта, гиперсаливация, изъязвления слизистых рта
г) сердечно-сосудистый синдром – головные боли, боли в области сердца, снижение или потеря зрения, гипертрофия и дилатация левого желудочка (злокачественная АГ); постоянные боли в области сердца, одышка, сердцебиения, перебои, глухость тонов, расширение границ сердца (уремическая миокардиодистрофия); шум трения перикарда («похоронный звон» уремика) и др. проявления уремического фибринозного или экссудативного перикардита
д) плевропульмональный синдром – сухой кашель, коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое или ослабленное везикулярное дыхание, усиление легочного рисунка на рентгенограмме (уремический пневмонит); нефрогенный отек легких; уремический плеврит
е) костно-суставной синдром – боли в костях, усиливающиеся при движении, мышечная слабость, переломы ребер, реже – трубчатых костей, боли в позвоночнике (в связи с компрессией позвонков), интенсивный кожный зуд (за счет отложения в коже фосфорнокальциевых солей), ограничение подвижности (почечная фиброзная остеодистрофия - вторичный гиперпаратиреоз из-за гипокальциемии вследствии недостаточной продукции активных метаболитов витамина D в почках и почечная остеомаляция)
ж) эндокринная дисфункция - гипогонадизм и импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин
з) анемический синдром (дефицит эритропоэтина)
и) синдром поражения ЦНС - больные угнетены, характерна частая смена настроения, могут быть подергивания, иногда болезненные судороги икроножных мышц; со временем
усиливается слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия); в терминальной стадии - тяжелые полинейропатии с болевым и дистрофическим синдромами, судорожные подергивания, энцефалопатия вплоть до развития уремической комы с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля); иногда развивается тяжелая миопатия.
Диагностика ХПН: 1. Лабораторные данные:
а) ОАМ: в начальных стадиях характерна полиурия, никтурия, в терминальной – олигурия (вплоть до анурии); ранний симптом ХПН – снижение относительной плотности мочи до 1004-1011
б) Проба Реберга-Тареева: прогрессивное снижение СКФ (в среднем колебания СКФ по клиренсу эндогенного креатинина в норме 80120 мл/мин при расчете на стандартную площадь тела – 1,73 м2; клинически определяют концентрацию креатинина в сыворотке и в моче, собранной за сутки, вычисляют минутный диурез, разделив общее количество мочи за сутки в мл на 1440 минут, и считают СКФ по формуле: СКФ = [креатинин мочи (ммоль/л) *
минутный диурез (мл/мин)] / креатинин крови (ммоль/л).
Во избежание погрешностей, возникающих при сборе мочи, можно пользоваться формулой Cockroft-Gault:
для мужчин: СКФ = [1,23 * (140-возраст) * вес (кг)] / креатинин крови (мкмоль/л), для женщин: СКФ = [1,05 * (140-возраст) * вес (кг)] / креатинин крови (мкмоль/л).
в) ОАК: постепенно нарастающая анемия; токсический лейкоцитоз со сдвигом влево; снижение числа тромбоцитов и их способности к агрегации; ускоренная СОЭ в различной степени.
г) БАК: повышение мочевины, креатинина, средних молекул; при полиурии – гипокалиемия, при олигоанурии – гиперкалиемия; в терминальной стадии – гипермагниемия, гиперфосфоремия, гипокальциемия, метаболический ацидоз
2. Инструментальные данные:
а) ЭКГ: малый зубец Т и косовосходящая депрессия сегмента ST (при уровне калия ниже 3,5 ммоль/л); высокий некоронарный зубец Т (при уровне калия выше 7,0 ммоль/л)
б) УЗИ, обзорная рентгенография почек, радиоизотопная ренография (РРГ), биопсия почки – для установления причины ХПН (информативны только на первых двух стадиях процесса)
Лечение и тактика ведения больных с ХПН:
Лечение одновременно является патогенетическим и симптоматическим и включает мероприятия, направленные на: нормализацию АД, коррекцию анемии, липидного и углеводного обмена, КЩС, водноэлектролитных расстройств, предупреждение накопления в организме токсичных продуктов обмена (дезинтоксикационная терапия).
1.Режим: избегать переохлаждения, физических и эмоциональных перегрузок; в начальных стадиях – лечение основного заболевания
2.Диета: ограничение белка – от 0,5 до 1,0 г/кг массы тела; количество потребляемой жидкости = диурез за предыдущие сутки + дополнительно
300мл (при отсутствии выраженных отеков); ограничение поваренной соли; коррекция ионов калия
3.Коррекция ацидоза, электролитных нарушений: 4,2% р-р NaHCO3, трисамин в/в
4. Противоазотемическая терапия: сорбенты; кишечный диализ, форсированная диарея; желудочный лаваж;
леспенефрил, кофитол; дезинтоксикационная терапия (гемодез в/в)
5.Лечение АГ: ИАПФ (только на начальной стадии при СКФ > 30-40 мл/мин и при отсутствии гиперкалиемии), петлевые диуретики (фуросемид), допегит/клофелин, бетаадреноблокаторы.
6.Лечение анемии: препараты железа, андрогены (тестостерона пропионат 5% – 1,0 в/м); рекомбинантный эритропоэтин 25-50 ЕД/кг 3 раза в неделю п/к или в/в; переливание эритроцитарной массы
7.Лечение уремической остеодистрофии: ограничение продуктов, богатых фосфором (зерновые, бобовые, отруби, рыба, творог); фосфорсвязывающие агенты (карбонат кальция, ацетат кальция, альмагель и др.); соли кальция перорально по 1,0-1,5 г/сут; препараты витамина D3
8.Гемодиализ – показан в следующих случаях: 1) СКФ < 10 мл/мин; 2) мочевина плазмы > 30 ммоль/л; 3) креатинин плазмы > 750 ммоль/л; 4) стойкая олигурия < 500 мл/сут; 5) калий > 6
ммоль/л; 6) начинающийся отек легких на фоне гипергидратации; перитонеальный диализ
9. Трансплантация почки – показана только в терминальной фазе ХПН (возможна в I и II периодах терминальной фазы).
МСЭ: определяется стадией ХПН, на начальных стадиях больные трудоспособны.