3_Sestrinska_praktika_Konspekt_5_2012_13

1

ПЕРЕЛОМИ ТА ВИВИХИ.

ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ М’ЯКИХ ТКАНИН, ЧЕРЕПА, ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Перелом (fractura) – порушення цілості кістки на протязі, яке викликане механічною дією (травмою) або впливом патологічного процесу у кістці (пухлина, запалення).

Механізми травми: згинання (у тому числі і відривні переломи), скручування (ротація при фіксованому кінці кінцівки), стискання, прямий удар (у тому числі і вогнепальні переломи).

За походженням переломи поділяють на вроджені та набуті. Причиною вроджених переломів є патологічні зміни у кістках плоду або травми животу матері. Такі переломи найчастіше бувають множинними. Набуті переломи діляться на травматичні та патологічні. Останні зумовлені змінами у кістці під впливом пухлини, остеомієліту, туберкульозу, ехінококозу, сифілісу кісток. Виділяють акушерські переломи, які виникають при проходженні плоду через родові шляхи матері.

За ступенем ушкодження розрізняють: повний перелом – порушення цілісності кістки з повним порушенням анатомічного зв’язку між відламками; неповний перелом (тріщина) – порушення цілісності кістки з частковим порушенням анатомічного зв’язку між відламками; надлом – піднадкістковий перелом зі збереженням цілісності окістя (перелом у дітей типу „зеленої гілки‖).

У залежності від пошкодження тих чи інших органів або тканин розрізняють переломи ускладнені та неускладнені. До останніх належать відкриті переломи, коли пошкоджена шкіра або слизова оболонка у місті перелому, що сприяє проникненню через рану мікробів та розвитку запалення у зоні перелому. До ускладнених відносяться також переломи, що супроводжуються пошкодженням великих судин, нервових стовбурів, внутрішніх органів (легень, органів тазу, головного та спинного мозку, суглобів – внутрішньосуглобові переломи).

За локалізацією розрізняють переломи діафізарні, епіфізарні та метафізарні у залежності від місця розташування лінії перелому.

За відношенням лінії перелому до поздовжньої осі кістки розрізняють переломи

поперекові, косі та гвинтоподібні (спіральні).

За положенням кісткових уламків по відношенню один до одного розрізняють переломи з зміщенням та без зміщення уламків. За кількістю уламків: одиничні переломи, множинні переломи, уламчасті переломи, переломи різних кісток.

Чим обширніші, глибші та важчі пошкодження шкіри та підлеглих тканин при відкритих переломах кісток, тим більший ризик інфекції. При сільськогосподарському та дорожньому травматизмі високий ризик розвитку аеробної та анаеробної інфекції (правець, газова гангрена). Небезпека розвитку інфекції при переломах нижніх кінцівок більша, ніж при відкритих переломах верхніх кінцівок, тому що на нижній кінцівці більший масив м’язів, шкіра більш забруднена та існує більша можливість інфікування та забруднення рани землею.

Організація травматологічної допомоги. Вона складається з таких ланок: першої допомоги, евакуації потерпілого в лікувальний заклад, амбулаторного і стаціонарного лікування, реабілітації.

Першу допомогу може надати як лікар, так і фельдшер швидкої допомоги, або фельдшер медпункту на підприємстві. Вона може надаватися іншими особами в порядку само- і взаємодопомоги. На місці події слід провести транспортну іммобілізацію і знеболювання, накласти пов'язку, спинити кровотечу і провести базову серцево-легеневу реанімацію.

Евакуацією потерпілих займається служба швидкої допомоги, рідше їх транспортують працівники міліції або приватні особи (у разі дорожньо-транспортної

© Буковинський державний медичний університет

2

пригоди).

Допомога 90 % травматологічних хворих надається в амбулаторіях і поліклініках. Амбулаторне лікування травматологічних хворих проводять також у спеціалізованих травматологічних пунктах, які мають відповідне оснащення (для проведення рентгенологічного дослідження і первинної хірургічної обробки рани, накладання звичайних і гіпсових пов'язок).

1. Суб’єктивне обстеження:

Скарги: Хворі, як правило, скаржаться на болі в ділянці перелому, які різко підсилюються при рухах, порушення функції та деформацію відповідної частини тіла. Інтенсивність болі при переломах пояснюється пошкодженням та запаленням надкісниці, а також кісткової тканини та навколишніх м’яких тканин.

Анамнез: Після отримання від хворого відомостей про час та загальних обставин травми (що та коли було з хворим), студенти повинні розібратися більш уважно з механізмом перелому.

Так, здавлення або стискання довгих трубчастих кісток в продовженому напрямку зазвичай призводить вколочування тонкого, міцного діафізу в більш широкий та менш міцний губчастий метаепіфіз. Наприклад, при падінні на зігнутий ліктьовий суглоб може виникнути вколочений перелом хірургічної шийки плеча. Стискання переднього відділу хребта від сильного згинання при обвалах, падіння на сідниці та ін. може призвести до компресійних переломів з сплющуванням тіл хребців (найчастіше 12-го грудного та 1-го поперекового).

Різкий поворот тіла при фіксуванні ступні (наприклад, у ковзанярів, лижників, пішоходів при падінні на підвернуту ногу та ін.) або при фіксованому передпліччі по повздовжній осі. В таких випадках площина перелому буває гвинтоподібною.

Відривні переломи спостерігаються в місцях прикріплення до кістки сухожилок або зв’язок, і виникають внаслідок раптових сильних скорочень м’язів, рухів в незвичній для даного суглобу площині.

Особливістю переломів від зсуву (наприклад, при ударі в стегно), є поперекове розміщення площини надлому та зміщення одного з уламків в напрямку дії травмуючого предмету.

При різних комбінаціях та особливостях цих основних видів механізму травми, а також в залежності від будови окремих кісток та віку хворого можуть виникнути косі-, Т-подібні, У-подібні, повздовжні, типа ―зеленої гілки‖ (у дітей), типу епіфізіолізу (в віці до 20-25 років).

Важливе значення для діагностики та лікування переломів мають дані про патологічний процес у кістці, яке мало місце до травми (особливо пухлини, остеомієліти, кістково-суглобовий туберкульоз, остеодістрофія та ін.).

2. Об’єктивне обстеження.

Визначення загального стану хворого: Огляд.

а) При переломах кісток, положення хворого, як правило, буває вимушеним: хворий боїться посилення болі, намагається тримати в нерухомому стані пошкоджену частину тіла.

При ускладнених переломах, які супроводжуються пошкодженням різних відділів нервової системи, може мати місце пасивне положення відповідних частин тіла (наприклад, переломи хребта з розривом або здавленням спинного мозку, переломи черепа з пошкодженням або здавленням ділянки передньої центральної звивини головного мозку, переломи стегна з пошкодженням сідального нерву та ін.).

б) Порушення цілісності шкіри в ділянці перелому, робить цей перелом відкритим і разом з цим різко зростає можливість розвитку інфекційних ускладнень, в тому числі нагноєнь, гематом та остеомієліту. Блідість шкіри периферійних відділів кінцівки може вказувати на пошкодження артеріальних стовбурів, ціаноз, набряк – на пошкодження

© Буковинський державний медичний університет

3

глибоких вен.

Крововиливи в ділянці перелому (внаслідок просякання кров’ю шкіри) спостерігається зазвичай на 2-3 добу після травми.

в) Припухлість в ділянці перелому виникає за рахунок виникнення гематоми (кровотеча з пошкоджених судин уламків в сусідні м’які тканини). В подальшому приєднується набряк запального та застійного характеру. Набряк сягає максимуму, зазвичай, на другу добу.

г) Деформація в ділянці перелому говорить про наявність зміщення уламків. Вона може бути відсутньою при піднадкісткових вколочених переломах та переломах без зміщення уламків.

3. Пальпація:

а) При локальній пальпації по ходу кістки (одним пальцем) визначається болючість в ділянці перелому (по лінії перелому та по краю пошкодженого надкістя).

б) Певне значення в розпізнаванні переломів має також болючість в ділянці перелому при натисканні на окремі ділянки тіла.

в) Рухомість в незвичайному місці - на протязі кістки, являється абсолютною (патогомонічною) відзнакою перелому.

г) Важливим симптомом також треба вважати крепітацію (шум, який виникає під час тертя уламків).

З метою виключення пошкодження магістральних судин та нервів кінцівки необхідно обстежити пульсацію артерій периферійніше перелому, а також чутливість шкіри та можливість активних рухів пальцями.

4. Вимірювання:

Вкорочення анатомічної довжини сегменту кінцівки – наявність явного вкорочення – не тільки допомагає в діагностиці перелому, особливо вколоченого (наприклад, хірургічної шийки плеча), але і дозволяє встановити ступінь зміщення уламків по довжині. Велике значення має порівняльне вимірювання довжини кінцівки при визначенні якості репозиції уламків, особливо методом постійного витягування. Вимірювання проводиться сантиметровою стрічкою. Здоровій кінцівці перед її вимірюванням надається таке ж положення, в якому знаходиться і хвора кінцівка.

В деяких випадках (при наявності набряку в ділянці ліктьового або плечового суглобів) набагато краще вимірювати довжину усієї кінцівки. На верхніх кінцівках вимірювання проводять від краю акроміального відростку до шиловидного відростку променевої кістки або ліктьової. На нижніх кінцівках вимірювання виконують від великого вертела до вершини зовнішньої кісточки.

Ступінь порушення активних рухів, характерних для даного органу, визначається виконанням хворими активних рухів. При переломах ця функція, як правило, порушується. Однак, при вколочених, неповних переломах, а також переломах однієї з паралельних кісток, порушення функції може бути лише частковою.

При читанні рентгенограм студенти повинні уяснити особливі можливості цього методу дослідження в уточненні діагнозу перелому. По рентгенограмі визначають:

а) локалізацію переломів – діафізарний, метафізарний, епіфізарний; б) ступінь пошкодження кістки – повний, неповний (тріщина);

в) вид перелому – поперековий, косий, гвинтоподібний, осколковий, без осколків; г) вид, направлення та ступінь зміщення відламків – по широті, по довжині, по осі,

по периферії (при цьому коротко розбирають причини, які приводять до зміщення уламків: первинне зміщення – від дії сили, яка викликала перелом; вторинні – від скорочення м’язів; третинне – може виникнути при наданні первинної допомоги, транспортуванні, роздяганні та ін.).

Приклад формування повного діагнозу перелому: закритий повний діафізарний косий осколковий перелом правого плеча на границі середньої і верхньої третини зі зміщенням периферійного уламка до заду та до внутрішньої поверхні на ½ поперечника

© Буковинський державний медичний університет

4

кістки і заходженням уламків на 2 см.

Розрізняють два види регенерації кісткової тканини: фізіологічну і репаративну. У разі фізіологічної регенерації постійно відбувається перебудова кісткової тканини: старі структури кістки гинуть і розсмоктуються, формуються нові її структури. Репаративна регенерація відбувається в разі ушкодження кісткової тканини. Вона спрямована на відновлення її анатомічної цілості і функції.

Кісткова тканина відновлюється шляхом проліферації клітин камбіального шару окістя, ендоста, малодиференційованих клітин кісткового мозку і диференційованих клітин. Виділяють 4 фази репаративної регенерації:

1-ша фаза — катаболізм тканинних структур, проліферація клітинних елементів; 2-га фаза — утворення і диференціація тканинних структур;

3-тя фаза — утворення ангіогенної кісткової структури (перебудова кісткової тканини); 4-та фаза — повне відновлення кістки.

Розрізняють 4 види кісткової мозолі: періостальна (зовнішня), ендостальна (внутрішня), проміжна, паростальна. Механізм їх утворення однаковий, функція ж їх різна. Перші два види кісткової мозолі утворюються швидко, особливо періостальний, що зумовлено особливістю регенерації. Їх основна функція - фіксація відламків у місці перелому.

Утворення кісткової мозолі ще не свідчить про зрощення перелому, але сприяє цьому. Зрощення відламків відбувається за рахунок проміжної мозолі, після чого пері- і ендостальна мозолі резорбцюються.

Розростання кісткової тканини в рубцях, які утворюються в тканинах навколо зламаної кістки, може спричинити метаплазію сполучної тканини, трансформацію її в кісткову (паростальна мозоля).

Процес зрощення кістки в зоні перелому починається з утворення періостальної й ендостальної мозолі. Вони тимчасово фіксують відламки, створюючи умови для росту кісткового регенерату. У подальшому відбувається первинне чи вторинне зрощення перелому. Якщо відламки точно зіставлені і надійно фіксовані, їх репаративна регенерація починається відразу з утворення проміжної мозолі, що представлена кістковою тканиною. Повноцінне кісткове зрощення відбувається в ранні терміни. Це первинне кісткове зрощення.

Що більша рухливість кісткових відламків (або діастаз між ними), то міцніша їх фіксація періостальною мозолею. Рухливість відламків призводить до травматизації і порушення мікроциркуляції регенерату. Регенерат спочатку заміщується хрящовою тканиною, утворення якої потребує меншої оксигенації і меншої кількості біологічно активних речовин. Потім хрящова тканина заміщується кістковою (вторинне зрощення).

Перша допомога при переломі кісток включає знеболювання місця перелому, припинення кровотечі, туалет рани, накладання асептичної пов'язки, транспортну іммобілізацію і профілактику шоку.

В розвитку травматичного шоку при масивних пошкодженнях м’яких тканин, при травматичному токсикозі, переломах кісток, пошкодженнях органів грає роль больовий фактор, крововтрата, дія токсичних продуктів розпаду тканин, дія біологічно активних речовин, які звільняються при травмі тканин – гістаміну, активація калікреїн-кінінової системи.

Крововтрата є важливою ланкою в розвитку травматичного шоку. Має значення не тільки загальний об’єм крововтрати, але й швидкість кровотечі. За повільної крововтрати зменшення ОЦК на 20-30% викликає суттєве зниження артеріального тиску, тоді як за швидкої крововтрати зниження ОЦК на 30% може призвести до смерті потерпілого. Зменшення ОЦК (гіповолемія) є основною патогенетичною ланкою травматичного шоку.

Розрізняють еректильну та торпідну фази шоку. Еректильна фаза – дуже коротка, наступає відразу після травми, характеризується напругою симпатико-адреналової

© Буковинський державний медичний університет

5

системи. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки бліді, пульс частий, артеріальний тиск підвищений, хворий збуджений. Торпідна фаза – шоку супроводжується загальною загальмованістю, низьким артеріальним тиском, нитковидним пульсом. За важкістю клінічних проявів торпідної фази шоку розрізняють 4 ступені.

За шоку першої ступені свідомість збережена, хворий контактний, трохи загальмований. Артеріальний систолічний тиск знижений до 90 мм.рт.ст., пульс дещо частіший. Шкірні покриви бліді, іноді з’являється м’язове тремтіння. При надавлюванні пальцем на нігтьове ложе кровоток відновлюється повільно.

За шоку другої ступені хворий загальмований. Шкірні покриви бліді, холодний, липкий піт. Виражений ціаноз нігтьового ложа, при надавлюванні пальцем кровоток відновлюється дуже повільно. Артеріальний систолічний тиск знижений до 90-70 мм.рт.ст. Пульс слабкого наповнення, прискорений до 110-120 в 1 хв. Центральний венозний тиск знижений. Дихання поверхневе.

За шоку третього ступеню стан хворого важкий: він адинамічний, загальмований, на питання відповідає односкладово, не реагує на біль. Шкірні покриви бліді, холодні, з синюшним відтінком. Дихання поверхневе, часте. Пульс прискорений до 130-140 в 1 хв. Артеріальний систолічний тиск низький – 70-50 мм.рт.ст. Центральний венозний тиск – 0 або від’ємний. Припиняється сечовиділення.

За травматичного шоку четвертої ступені відмічається передагональний стан: шкіра та слизові оболонки бліді, з синюшним відтінком, дихання часте, поверхневе, пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний систолічний тиск 50 мм.рт.ст. та нижче.

Надання першої допомоги за шоку на дошпитальному етапі повинно включати наступні заходи: 1) зупинка кровотечі; 2) забезпечення прохідності дихальних шляхів та адекватної вентиляції легень; 3) знеболювання; 4) замісна трансфузійна терапія; 5) іммобілізація при переломах; 6) адекватне транспортування хворого.

Стаціонарне лікування травматологічних хворих здійснюється в спеціалізованих відділеннях міських і районних лікарень, у клініках при кафедрах травматології і ортопедії медичних університетів і академій, науково-дослідних інститутах травматології і ортопедії.

Консолідація перелому залежить як від загальних, так і від місцевих умов.

1.Загальні фактори. Більш повільне зрощення кісток спостерігається у людей похилого та старечого віку, що обумовлене зниженням у них репаративних властивостей тканин; у осіб з хронічними виснажуючими захворюваннями (туберкульоз, амілоїдоз, хронічні запальні захворювання), порушеннями обміну речовин (цукровий діабет, ожиріння), за недостатності білкового харчування, гіпота авітамінозах.

2.Анатомо-фізіологічні особливості кісток (репаративна властивість плоских кісток нижче, ніж у трубчастих).

3.Місцеві фактори, які знижують регенерацію кісток та уповільнюють зрощення уламків:

а) важка травма, обширні ушкодження м’яких тканин, надкістя, кістки; б) порушення кровообігу в зоні перелому внаслідок пошкодження або захворювань

судин; в) порушення іннервації в зоні перелому внаслідок ушкодження або захворювання

нервів; г) внутрішньосуглобові переломи, коли кісткові уламки без надкістя, а синовіальна

рідина, яка омиває уламки, порушує процеси остеогенезу; д) неповна репозиція (співставлення) або недостатня фіксація (імобілізація)

уламків, що призводить до їх рухомості; е) розвиток інфекційних ускладнень, які мають місце при відкритих переломах;

ж) інтерпозиція тканин – знаходження між уламками кісток, м’язів, фасцій,

©Буковинський державний медичний університет

7

Якщо до заняття був підготовлений хворий для відкритої (оперативної) репозиції уламків та остеосинтезу, після обговорення показів та протипоказів до операції, студенти присутні в операційній при її виконанні, приймають участь у накладанні гіпсової пов’язки або постійного витягнення. В інших випадках може бути продемонстрований хворий з переломом, який лікувався оперативним шляхом, його рентгенограми, або студенти ознайомляться з принципами оперативного лікування переломів за допомогою таблиць та демонстрації спеціальних металевих, металополімерних стержнів, гвинтів, гвіздків, пластинок, проволоки; шовкових та кетгутових ниток, апаратів для компресійного остеосинтезу за Ілізаровим.

При складанні плану лікування всіх хворих, яких бачили студенти, відмічається необхідність застосування загальних засобів, які прискорюють зростання переломів (застосування вітамінів, особливо А, С, Д, багатої білками їжі, препаратів кальцію фосфору та ін.).

Травма.

Травмою, або пошкодженням, називають вплив на організм зовнішніх агентів (механічних, термічних, електричних, променевих, психічних та інш.), що викликають в органах та тканинах порушення анатомії, фізіологічних функцій та супроводжуються місцевою та загальною реакцією організму.

Виділяють:

1)невиробничі травми (транспортні, пішоходні, побутові, спортивні, інші);

2)виробничі травми (промислові, сільськогосподарські);

3)навмисні травми (військові та інш.)

По виду травмуючого агента - механічні, термічні, електричні, променеві, психічні, родові, операційні та інш.

По характеру пошкодження – відкриті та закриті, а по відношенню до порожнин тіла – проникаючі та непроникаючі.

По місцю прикладання травмуючої сили – прямі та непрямі.

По сучасній класифікації виділяють:

І. Ізольована травма (монотравма) – пошкодження одного внутрішнього органа.

© Буковинський державний медичний університет

8

ІІ. Політравма:

а) мікст травма (змішана травма) – замість комбінованої; б) комбінована травма (поєднана травма) – замість поєднаної; в) конкуруюча травма – замість множинної.

Численні небезпеки пошкоджень по часу їх розвитку можна розділити на:

1)безпосередні (кровотеча, колапс, шок, пошкодження життєво важливих органів);

2)найближчі (як результат інфікування тканин, травматичний токсикоз);

3)пізні (ускладнення хронічної гнійної інфекції, трофічні виразки, рубці, контрактури). Важкість пошкоджень та їх наслідків визначаються наступними умовами:

1)травмуючий агент та механізм пошкодження;

2)анатомо-фізіологічні особливості тканин та органів;

3)наявність або відсутність патологічних змін в травмованих органах;

4)особливості зовнішнього середовища, в якому відбулося пошкодження.

Особливо несприятливі до пошкоджень паренхіматозні органи (селезінка, печінка, мозок). Вони потерпають при дії навіть невеликої сили, тому часто пошкодження цих органів відбувається навіть при цілісності шкірних покривів або черепної коробки (розриви селезінки, печінки, ушиби та струси мозку). Суттєве значення має і фізіологічний стан тканин (повна чи пуста кишка при вогнепальному пораненні, малярійна селезінка, зміни в кістках старих людей).

Забій - пошкодження тканин чи органів без порушення цілісності шкіри безпосередньо дією тупого предмета на ту чи іншу ділянку тіла. Важкість визначається характером травмуючого агента, видом тканин та їх фізіологічним станом. Лікування направлено насамперед на зменшення та припинення крововиливу в тканини, що забезпечується створенням покою, підвищеним положенням та скороченням судин забійної ділянки шляхом місцевого застосування холоду та тиснучої пов’язки. З 2-3-го дня призначають лікування, що прискорює розсмоктування крововиливів.

Струс приводить до значного порушення функцій тканин та органів.

Травма м’яких тканин черепа по своєму перебігу майже не відрізняється від пошкодження інших ділянок тіла. Суттєві відмінності з’являються при пошкодженні мозку. Розрізняють струс мозку, забій, здавлення та переломи склепіння та основи черепа. Особливістю реакції мозку на травму є швидке підвищення венозного тиску з розвитком набряку та набуханням речовини мозку. Це призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску та серйозних порушень функції мозку.

Зміни при струсі мозку складаються в пошкодженні ніжної мозкової тканини та порушенні взаємозв’язку клітин, що клінічно проявляється втратою свідомості та ретроградною амнезією.

При забої мозку порушується цілісність мозкової речовини на обмеженій ділянці. При цьому виділяють загальномозкові симптоми (контузійно-коммоційний синдром) та супутній набряк мозку в рахунок ушибу. Ушиб від струсу відрізняє вогнищева симптоматика.

Здавлення мозку виникає внаслідок тиску крові при внутрішньочерепних гематомах або кісткових уламків при переломах кісток черепа. Для клінічної картини характерний так званий світлий проміжок, необхідний для накопичення крові та здавлення мозкової тканини.

Крім струсів, ушибів, здавлень грудної стінки, легень та серця, спостерігають закриті розриви органів грудної порожнини.

В хворих з переломом ребер та розривом легень має місце розвиток пневмотораксу. Розрізняють відкритий, закритий та клапанний (напружений) пневмоторакс. Небезпека відкритого пневмотораксу полягає у балотуванні середостіння, подразненню нервових закінчень та зменшенню дихальної поверхні легень.

Лікування при відкритому пневмотораксі оперативне. ПХО рани в поєднанні з

© Буковинський державний медичний університет

9

введенням у плевральну порожнину антибіотиків зменшує небезпек у розвитку гнійного плевріта.

Зовнішньою проявою закритого пошкодження легень є підшкірна емфізема.

Найбільш частішим серед закритих пошкоджень органів черевної порожнини та заочеревинного простору є розриви порожнистих та паренхиматозних органів. Основною небезпекою при розривах порожнистих органів є інфікування черевної порожнини їх вмістом та розвиток розлитого гнійного перитоніту. При розриві паренхиматозного органа виникає небезпека розвитку внутрішньої кровотечі та гострої анемії.

При поступленні потерпілого з пошкодженням грудної клітини чи черева завжди варто враховувати можливість так званих торакоабдомінальних поранень. Важкі травми органів живота можуть супроводжуватися розривами діафрагми. При переломах реберної дуги справа чи зліва потрібно враховувати можливість розриву печінки чи селезінки.

Уточненню діагноза допомагає рентгеноскопія органів черевної та грудної порожнини, виконання лапароцентезу ―шарячим катетером‖, лапароскопії або мікролапаротомії. При підтвердженню діагноза розрива внутрішнього порожнистого або паренхиматозного органа, або при наявності гемоперитонеума, показано термінове оперативне втручання по життєвим показах.

Вивих – стійке повне зміщення суглобових кінців кісток по відношенню одне до одного з порушенням нормальних взаємовідносин суглобових поверхней, розривом капсул та зв’язок суглобу.

Суб’єктивне дослідження.

1.Скарги хворого – біль, набряк в ділянці травми, порушення функції пошкодженої частини тіла. Біль при вивихах, як правило, значно сильніша, ніж при пошкодженнях та розтягненнях. Порушення функції пошкодженої кінцівки також частіше спостерігається при вивихах.

2.Час, місце та обставини травми (промислова, побутова, спортивна, транспортна). При цьому студенти визначають механізм травми, фізичні властивості травмуючого фактору, положення хворого та пошкодженого органу на момент травми. Для пошкодження характерна пряма травма, для розтягнення та вивиху – непряма.

3.Коли, як та ким була надана перша допомога, характер тимчасової іммобілізації, протікання хвороби до моменту огляду хворого студентами.

4.Чи були пошкодження або захворювання в постраждалій ділянці до теперішньої травми.

Викладач підкреслює необхідність докладного огляду хворого, виявлення обставин

одержання травми та занесення всього в історію хвороби.

Об’єктивне дослідження.

Об’єктивне дослідження проводиться студентами, як правило, строго послідовно і починається з визначення загального стану хворого (за ступеню порушення основних функцій життєво важливих органів і систем – свідомість, кровообіг, дихання).

Огляд, який, як і ряд наступних методів дослідження проводиться порівняльно, дозволяє виявити набряк тканин в ділянці травми, кровота лімфовилив в тканини при пошкодженнях кровоносних та лімфатичних судин та розвитку асептичного запалення.

Крім цього, при вивихах мають місце виражена деформація суглобів за рахунок зміщення суглобових кінців кісток: можна визначити також, що вісь вивернутого сегменту кінцівки проходить повз суглоб.

Зміна кольору шкіри внаслідок крововиливів: в перші дні вони мають синьобагряний колір, або червоний, потім по мірі розпаду гемоглобіну і випадіння гемосидерину, крововилив набуває послідовно фіолетовий, зеленуватий, або жовтий колір.

© Буковинський державний медичний університет

10

Пошкодження м’яких тканин та розтягнення зв’язок можуть супроводжуватись невеликими, різних форм крововиливами в шкіру – ексимозами, а в більш важких випадках – сугіляціями, або суфузіями – обширними розлитими крововиливами, які з’являються через деякий час внаслідок повільного просочування шкіри кров’ю.

В якому положенні знаходиться пошкоджена кінцівка – активному, активнопримусовому (частіше при пошкодженнях і вивихах, ускладнених пошкодженням нервових стовбурів, периферійна частина кінцівки може знаходитись в пасивному положенні).

Пальпацією студенти визначають:

а) болі, які при пошкодженнях носять обширний характер і визначаються по всій ділянці набряку. При розтягненні зв’язок вона буває локальною – в проекції травми зв’язок (пальпація одним пальцем). Вивих супроводжується болями всього суглобу та пошкодженням тканин, що до нього прилягають.

б) наявність або відсутність симптому флюктуації (балотування) в ділянці набряку. Цей симптом може вказувати на накопичення крові в пошкоджених тканинах (гематома), або в порожнині суглобу.

в) місцеве підвищення температури (в порівнянні з симетричною ділянкою) залежить від розвитку запалення (найчастіше асептичного в травмованих тканинах).

г) наявність, або відсутність пульсації судин. При вивихах – патологічне співвідношення кінців кісток в ділянці суглобу (наприклад, головка плеча при вивиху може може пальпуватися в підкрильцевій впадині, під клювовидним відростком лопатки, або навіть під ключицею, в залежності від чого і отримали свою назву).

За допомогою сантиметрової стрічки студенти вимірюють окружність кінцівки в ділянці пошкодження, окружність протилежної кінцівки на тому же рівні. Шляхом визначення віддалі між відповідними кістковими виступами на хворій та здоровій стороні студенти уяснюють діагностичне значення відносно укорочення, або збільшення кінцівки при вивихах (анатомічна довжина окремих сегментів при цьому не змінюється).

Амплітуда активних та пасивних рухів в суглобах визначається кутометром. При пошкодженні та розтягненні зв’язок рухи у відповідних суглобах можуть бути обмеженими. Вивихи супроводжуються майже повною неможливістю активних рухів у суглобі.

Викладач демонструє рентгенограми вивихів плеча, передпліччя та стегна, вказує на необхідність використання цього методу дослідження для уточнення характеру зміщення та виключення перелому поблизу суглобу при вивихах, а також для виключення пошкодження кісток при пошкодженнях і розтягненнях.

При обстеженні хворого з вивихом, або розбору клінічної картини вивихів, потрібно звернути увагу на їх класифікацію (набуті, вроджені, повні, неповні, підвивихи, свіжі (до 3-х діб), несвіжі, застарілі (більше місяця), первинні, прості, ускладнені.

Після розбору питань діагностики пошкоджень м’яких тканин, розтягнень або вивихів, перейти до основних принципів лікування цих травм.

Перша допомога хворим з пошкодженням або розтягненням полягає в накладанні давлючої пов’язки, іммобілізації та застосуванні холоду (пузир з льодом, холодні компреси). З 3 – 4-ої доби, коли болі починають зменшуватись, призначають тепло (солюкс, УВЧ), парафінотерапію, ЛФК, масаж, що сприяє посиленню резорбції патологічних продуктів і покращує трофічні процеси в тканинах. Гематома значних розмірів та надзвичайно виражені гемартрози підлягають пункції товстою голкою з метою відсмоктування крові. При вивиху або підозрі на нього, перша допомога полягає в фіксації кінцівки в тому положенні, в якому вона знаходиться, і хворого терміново доставляють в лікувальний заклад. Викладач підкреслює, що вправлення вивиху повинно робитись якомога раніше (в порядку надання невідкладної допомоги), але

© Буковинський державний медичний університет