2.2.Методы исследований.

Больным с острым панкреатитом проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса. Для углубленного изучения анамнеза и особенностей клинической симптоматики использовалась специально разработанная карта наблюдения с анкетой - опросником.

Диагностика острого панкреатита определение его формы основывались на совокупности клинико-лабораторных данных и инструментальных методов обследования.

Нами проведена сравнительная оценка информативности различных методов диагностики острого панкреатита (Табл. 4). Из таблицы видно, что наиболее информативным методом диагностики острого панкреатита является компьютерная томография, следующим методом является фиброгастродуоденоскопия, но этот метод не позволяет оценить степень и распространенность процесса. Лапароскопия позволяет оценить распространенность перитонита, и объективно выставить показания к оперативному вмешательству, причем диагностическая ценность этого вида обследования повышается при деструктивном панкреатите. Ультразвуковая томография обладает относительно меньшей информативностью, у тучных больных, при наличии пареза поперечно-ободочной кишки. При наличии аппаратов для УЗТ 1-2 поколений выявить характер и распространенность процесса при остром панкреатите не представляется возможным. Обзорная рентгенография позволяет выявить косвенные признаки панкреатита.

Как в группе отечных панкреатитов, так и панкреонекрозов больные были разделены по степени тяжести состояния на 3 группы: легкая степень, средняя и тяжелая. Для определения степени тяжести были использованы следующие критерии:

Таблица 4

Сравнительная оценка информативности различных методов диагностики острого панкреатита

	Амилаза	УЗИ	ФГДС	обзорная R-графия	КТ	Лапароскопия
Отечная	88,6%	78,6%	93,8%	74,3%	100%	66,5%
Панкреонекроз	74,3%	74,3%	96,4%	79,6%	100%	96,4%

1. Выраженность клинических симптомов - болевой синдром, рвота, признаки раздражения брюшины, парез кишечника, симптомы нарушения микроциркуляции.

2. Признаки эндогенной интоксикации - состояние сознания, частота сердечных сокращений, частота дыхания, артериальное давление, диурез.

3. Лабораторные данные - активность панкреатических ферментов крови (амилаза), билирубин, мочевина, гипергликемия. (Таблица 5).

Таблица 5.

Распределение больных по степени тяжести

Степень тяжести		Легкая		Средняя		Тяжелая		Всего
	Форма панкреатита
	Отечный панкреатит		26		19		8		53
	Жировой панкреонекроз		4		8		4		16
	Геморрагический панкреонекроз		1		3		1		5

Гастродуоденоскопия и ретроградная панкреатохолангиография выполнены с помощью фибродуоденоскопа с боковой оптикой фирмы «Fudginon» (Япония). Для контрастирования протоков применены водорастоворимые контрастные вещества (верографин. Урографин и др.) в концентрации 30%. Известно, что канюлирование большого дуоденального сосочка (БСД) при проведении эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) сопряжено с определенными трудностями (В.С.Савельев и соавт., 1985). Одной из причин, является то, что БСД подвижен и по консистенции мягкоэластичен, и при попытке канюляции стандартным катетером "PR - 40" для ЭРПХГ, который в свою очередь очень эластичен, возможны неудачи. Нами предложен способ канюляции БСД, путем применения при канюляции БСД стандартного мандрена от папиллотома введенного в катетер "PR-40", что обеспечивает жесткость катетеру и облегчает манипуляции при проведении ЭРПХГ. Способ осуществляется следующим образом. После визуализации БСД, эндоскопом с боковой оптикой, в инструментальный канал эндоскопа вводится катетер "PR-40", с проведенным через него мандреном от папиллотома, что обеспечивает катетеру каркасность. Применение данной методики позволило снизить количество неудачных канюляций БСД и позволило повысить эффективность ЭРПХГ. (рационализаторское предложение №1767 от 29.03.97 выданное Башгосмедуниверситетом)

Практика показала, что хотя фибродуоденоскопия при клиническом диагнозе острого панкреатита и выявляет в ряде случаев другие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенные поражения, опухоли и т.д.), это не является главной задачей исследования. Подобные находки чаще выявляются при не вполне ясной картине заболевания, когда фибродуоденоскопия имеет целью дифференциальную диагностику. Судя по литературным данным, обнаруженные эндоскопические признаки не позволяют различить отечную форму заболевания от деструктивной, а также оценить глубину и распространенность некротических изменений в поджелудочной железе.

Учитывая задачи, которые ставятся при фибродуоденоскопии у больных с острым панкреатитом, следует обратить внимание на некоторые особенности проведения исследования. Главным объектом становится БДС и периампулярная зона, поскольку именно здесь обнаруживаются изменения, нарушающие дренажную функцию папиллы.

Обязательным условием является выполнение глубокой фибродуоденоскопии с детальной оценкой нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в частности ее медиальной стенки, а также БДС. В каждом случае следует осматривать зону папиллы в положении, которое используется для ее катетеризации, так как только в такой проекции можно провести полноценное обследование и выявить все детали и особенности состояния БДС.

Рис 4. Схема канюляции большого дуоденального соска

Изменения, обнаруживаемые в области БДС с помощью фибродуоденоскопии, несомненно, оказывают влияние на проходимость устьев общего желчного и главного панкреатического протоков. При этом, учитывая исключительное разнообразие анатомического расположения протоков в зоне, прилежащей к БДС, а также особенности распространения воспалительно-инфильтративных процессов в этой области, в большей степени может нарушаться проходимость устья главного панкреатического протока. Этому же способствует и меньший по сравнению с желчным диаметр панкреатического протока.

Таким образом, эндоскопическая оценка области БДС представляется важным компонентом в комплексе ведения больных острым панкреатитом, позволяя решить вопрос о необходимости и характере вмешательств, направленных на восстановление оттока секрета поджелудочной железы.

Инструментальные методы исследования включали эндоскопические, рентгенологические, эхографические методы, лапароскопию. Эндоскопические исследования заключались не только в проведении всем больным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), но в случаях сочетанной патологии толстой кишки - фиброколоноскопии (ФКС) и ректороманоскопии (RRS). ФЭГДС проводилась по общепринятой методике гибким волоконным фиброэндоскопом «OLYMPUS» GIF-Q -30. (Япония).

Рентгенологические исследования проводились с помощью аппаратов РУМ-20 и РУМ - 30 отечественного производства и включали рентгеноскопию, обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Рентгенологические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки проводились больным по общепринятым методикам /45,110/. При этом оценивались наличие свободного газа в брюшной полости, пневматоз поперечной ободочной кишки (симптом Гобие), вздутие проксимальных отделов тонкой кишки и т.д. Выявлялись признаки дуоденогастрального рефлюкса, гастро- и дуоденостаза, нарушения дуоденальной проходимости /43/.

Ирригография проводилась у больных с сочетанной проктологической патологией по общепринятым методикам /45,110/.

Ультразвуковое исследование включало ультразвуковую томографию (УЗТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, проводившуюся у всех больных для исключения множественной абдоминальной патологии. Исследования проводились с помощью ультразвукового многофункционального томографа «TOSHIBA» (Япония).

Компьютерная томография проводилась на аппарате «Somaton-CRX-2» 3-го поколения, производства фирмы «Simens» (ФРГ).

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Амилаза крови. Наиболее удобным и достаточно точным в настоящее время признан метод определения активности амилазы по Карвею. (Камышников В.С., 1982). Метод основан на принципе колориметрического определения концентрации крахмала до и после ферментативного гидролиза. Нормальные показатели амилазы для сыворотки крови составляют 16-30 г/л.час

Лапароскопия выполнялась по традиционной методике с использованием диагностического лапароскопа фирмы »Karl Stors» (Германия). Для дренирования и лаважа брюшной полости использованы также стандартные лапароскопические методики, описанные в ряде руководств /67,154/.

Математические исследования полученных данных включали в себя расчет средних величин (М) и средней ошибки (m). Вычислялся критерий Стьюдента (t) и определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (M ± tm) [5,8].