1.2.Лечебно - диагностические возможности эндоскопических методов при панкреатите

Заметные перемены в представлении о состоянии БДС и периампулярной зоны произошли по мере широкого применения фибродуоденоскопии при остром и хроническом панкреатите. Если в первых работах по этому вопросу указывалось на отдельные находки в виде острого папиллита, ущемленных конкрементов БДС, полипов и опухолей папиллы и т.д., то в последние годы при систематическом применении фибродуоденоскопии с прицельной оценкой области БДС подобные и другие изменения стали обнаруживаться более часто /27,30,52,66,171/.

По мнению авторов, это объясняется тем, что зона БДС становится при эндоскопическом исследовании объектом специального исследования, а также соблюдением методических особенностей проведения процедуры.

Применение фибродуоденоскопии при остром панкреатите до сих пор сдерживалось опасением ряда авторов ухудшения состояния больных в результате проведения исследования из-за манипуляций эндоскопом и инсуфляции воздуха. Однако накопление опыта в этой области показало, что подобные высказывания носили в основном гипотетический характер, и проведение диагностического этапа, не говоря уже о лечебных возможностях, не приводило к ухудшению состояния больных, отрицательной динамике клинико-лабораторных показателей /29,35,70,145/. В то же время следует указать, что переносимость больными исследования и эффективность лечебных процедур в большой степени зависят от опыта и квалификации исследователя.

В последние годы интерес к фибродуоденоскопии при остром панкреатите значительно возрос. С одной стороны, это объясняется возможностью выяснить причину заболевания, с другой - выполнить лечебные вмешательства, без которых возможности консервативной терапии резко снижаются, а иногда и вовсе безуспешны.

В настоящее время большинством авторов безоговорочно принята целесообразность фибродуоденоскопии при панкреатитах билиарного происхождения. Помимо ущемленных в большом дуоденальном соске конкрементов описан целый ряд эндоскопических симптомов, прямо или косвенно указывающих на нарушение дренажной функции папиллы. К таковым относятся острый папиллит, расширение ампулы сосочка и продольной складки двенадцатиперстной кишки, отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке и поступления ее из отверстия большого дуоденального соска по ходу исследования, расположение в зоне сосочка дивертикулов двенадцатиперстной кишки и т.д. /4,40,69,101,136/.

Постепенно при определении лечебно - диагностического плана у больных с острым панкреатитом, сопровождающимся желтухой, даже минимально выраженной, обязательным компонентом становится фибродуоденоскопия с выполнением по показаниям лечебных эндоскопических процедур /49,50,96,124/.

Следует отметить, что ряд авторов ограничивается применением эндоскопии только у этой группы больных, где имеются клинико - лабораторные подтверждения желтухи. Вместе с тем известно, что у 25-40% больных рецидивирующим панкреатитом, имеющим желчно-каменную болезнь, последняя не проявляется специфическими клиническими симптомами и именно рецидивирующий панкреатит является главным проявлением заболевания /27,54,78,168/. В связи с этим в ряде случаев показания к фибродуоденоскопии при остром панкреатите не устанавливаются и важнейшая анатомическая зона остается неоцененной. А ведь именно здесь, в ключевом звене сложной гидродинамической системы панкреатобилиарной области и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются изменения, нередко объясняющие причину развития острого панкреатита. К сожалению, лишь эпизодическое применение фибродуоденоскопии при панкреатите не позволяет до настоящего времени выявить действительную картину частоты и характера изменений БДС и периампулярной области при этом заболевании, определить целесообразность применения метода у этих больных, разработать дифференцированный подход в этом вопросе в зависимости от исходных клинико-лабораторных данных.

По имеющимся в настоящее время данным ущемленные конкременты БДС обнаруживаются при дуоденоскопии у 6-14% больных острым панкреатитом /37,87,88,184/. Следует подчеркнуть, что по мере накопления опыта в этой области процент подобных наблюдений возрастает, более подробным становится описание прямых и косвенных симптомов этой патологии.

Большое число работ посвящено острым и хроническим воспалительным изменениям папиллы. Частота последних при патологии панкреатобилиарной области достигает 60-90%, что объясняется функциональными и анатомическими особенностями зоны БДС. С одной стороны, она является пограничной областью между стерильной и инфицированной системами, что является предрасполагающим фактором для развития воспалительного процесса. С другой стороны, учитывая наименьший диаметр просвета, БДС в наибольшей степени подвержен травматизации при миграции мелких конкрементов. Кроме того, биологически активные вещества (желудочный сок, секрет поджелудочной железы, желчь, кишечные ферменты) впервые вступают в контакт между собой в момент зияния БДС, особенно при дискоординированных сокращениях сфинктерного аппарата БДС и двенадцатиперстной кишки. Сочетанное раздражение папиллы механическими, химическими и бактериологическими факторами приводит к развитию папиллита различной степени выраженности /25,69,88/.

Морфологические исследования большого дуоденального соска при панкреатобилиарной патологии всегда обнаруживают в нем изменения органического характера – воспалительные, фиброзно-склеротические, полипозные, гиперпластические разрастания слизистой, железистых элементов. Есть указания и на то, что у лиц старше 40 лет всегда обнаруживаются указанные изменения папиллы даже при отсутствии патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы /22,78,95/.

Особое место в патологии панкреатобилиарной области занимают околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки. На протяжении последних лет изменилось представление о большой редкости этих образований, в основном благодаря широкому применению ЭРПХГ при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы /15,22,23,68/. Процент больных, имеющих околососочковые дивертикулы при патологии панкреатобилиарной области, составляют по разным данным от 12 до 30% и выше /35,76,88/. При этом некоторые авторы склонны предполагать, что действительная распространенность дивертикулов нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки еще больше.

Вполне справедливыми представляются предположения о эмбриологических нарушениях, приводящих к образованию дивертикулов именно этой локализации /24,56,67,156,173/. Медиальная стенка нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки традиционно рассматривается морфологами как ’’слабое’’ место органа, что связано с прохождением через мышечные структуры желчных и панкреатических протоков, а также большего по сравнению с другими участками стенки кишки количества сосудов /64/. Наиболее частая, излюбленная локализация дивертикулов по ходу продольной складки, по обеим сторонам от нее выше БДС также согласуется с указаниями эмбриологов на пространственные взаимоперемещения и повороты двенадцатиперстной кишки и зачатков поджелудочной железы относительно складок печени и желчевыводящих путей. Вероятно, околососочковые дивертикулы являются одним из важных врожденно обусловленных предраспологающих факторов развития острого панкреатита, которому по настоящее время не уделено достаточного внимания. Вместе с тем вопрос этот нуждается в углубленном изучении, определении характера лечения в зависимости от размеров, расположения, количества дивертикулов, наличия осложнений, взаимоотношения с большим дуоденальным соском и т.д. Безусловно, решение этих вопросов без систематического применения и правильного методического выполнения фибродуоденоскопии не представляется возможным.

Определенное значение в развитии острого панкреатита отводится полипозным и опухолевидным поражениям большого дуоденального соска. Мнения о частоте подобных изменений, особенно полипозного характера, весьма разноречивы и составляют от 1-2 до 90% среди больных рецидивирующим панкреатитом /40,41,90,111/. Очевидно, что эти цифры далеки от действительности и в большей степени зависят от интерпретации врача-эндоскописта и, что особенно важно, от результатов исследования морфолога.

Недостаточно изученными остаются возможности фибродуоденоскопии при патологии устья главного панкреатического протока, которая традиционно относится к одной из самых сложных в хирургии панкреатобилиарной области.

Это касается как диагностики состояния терминального отдела протока, так и вмешательств в этой важной анатомической зоне. Трудности до- и интраоперационной оценки, сложность правильного установления показаний к операции и технические сложности выполнения вмешательства обусловливают достаточно высокую послеоперационную летальность (до 15%) и значительный процент неудовлетворительных отдаленных результатов /25,62,90/.

До внедрения в практику эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии диагностика стеноза устья Вирсунгово протока была возможна лишь во время хирургического вмешательства с помощью целого ряда инструментальных приемов, среди которых главное место занимает операционная панкреатография /37,75.98,170/.

Обсуждая вопросы операционной диагностики стеноза главного панкреатического протока, практически все авторы единодушны в том, что подобный комплекс представляет большую сложность, является весьма травматичным и, безусловно, оправдан лишь при отчетливых, далеко зашедших изменениях поджелудочной железы, когда предполагается прямое вмешательство на органе. Учитывая травматичность интраоперационной манипуляции, показания к ним в значительной степени ограничиваются, что приводит в большом числе наблюдений к нераспознанной и некорригированной патологии устья главного панкреатического протока.

В целом накопление данных о патологии БДС и периампулярной области говорит о высокой частоте и разнообразии последних при остром панкреатите, а также безусловном значении их как этиологических факторов в развитии заболевания.

Во многих фундаментальных исследованиях последних лет по острому панкреатиту отводится весьма скромное место или просто отсутствует информация об изменениях области БДС и связанных с этим лечебно-диагностическими возможностями фиброэндоскопии.

Совершенно очевидно, что недостаточное внимание к этому разделу является одной из причин сохраняющейся высокой летальности при панкреонекрозе. Поэтому здесь необходима целостная систематизированная оценка с разработкой лечебных рекомендаций в каждом случае в зависимости от обнаруженных изменений.