Лечение сниженной сократимости миокарда

Так как СНСВ в детской кардиохирургии часто связан со сниженной сократимостью миокарда, инотропная поддержка в ранний послеоперационный период обычно необходима. Панель IIIрис. 3 демонстрирует полезные эффекты позитивной инотропии на кривые давление-объем и Старлинга. При постоянной преднагрузке повышенная сократимость должна увеличить изгнание во время изоволемического сокращения для увеличения ударного объема. Так как инотропные агенты имеют нежелательные побочные эффекты, важно оценить эффективность их после начала титрования или изменения дозы. Рис.3 иллюстрирует потенциальное применение кривых Старлинга для оценки большинства гемодинамических вмешательств. Взаимоотношения Старлинга определяет терапевтическую цель всех инотропов:увеличенная сократимость должна приводить к увеличению ударного объема при сравнимой преднагрузке. К сожалению, измерение УО не является рутинным у послеоперационных пациентов., поэтому рис.4 показывает альтернативную кривую. Так как УО мониторировать нелегко, непрямое измерение СВ (как, например, сатурация в ВПВ) или измерение перфузии конечных органов (диурез) могут быть использованы как ординаты по отношению к предсердному давлению для получения модифицированной кривой Старлинга. Пункты А-С рис. 4 демонстрируют, как увеличение преднагрузки используется для увеличение сатурации в ВПВ или усиления диуреза путем сдвигания кривой Старлинга влево (пунктD). С использованием модифицированной кривой Старлинга,путем усиления контрактильности достигается увеличение системного кровотока при сравнимых значениях преднагрузки (что отражается увеличением сатурации в ВПВ и увеличения органной перфузии).

Адренергические агенты.Инотропные агенты и вазодилятаторы у кардиохирургических пациентов рутинно используются для достижения адекватной функции миокарда во время и после операции. Таблица 1 перечисляет наиболее часто используемые инотропы. Поддержка часто начинается с инфузии низких доз допамина (3-5 мкг/кг/мин). Скорость инфузии меняется для получения желаемых цифр АД. Высокие дозы допамина используются редко вследствие возрастающего вазоконстрикторного и хронотропного эффекта с повышением дозы. Добутамин как правило вызывает меньшую тахикардию и может снизить системную постнагрузку. Эти эффекты могут быть особенно желательны при лечении пациентов с дилятационной кардиомиопатией или нагруженного объемом левого желудочка с избыточным легочным кровотоком. Эпинефрин – более сильный инотроп, чем допамин или добутамин, вследствие его миокардиальных α₁и β₁-адренэргических эффектов и предпочтителен при лечении тяжелой желудочковой дисфункции. Высокие дозы эпинефрина (>0,1 мкг/кг/мин) часто приводят к тахикардии и системной вазоконстрикции. Эпинефрин часто используется в сочетании с внутривенными вазодилятаторами – милриноном, нитропруссидом натрия или феноксибензамином для лечения желудочковой дисфункции и снижения системной постнагрузки (или хотя бы для ослабления α₁-действия эпинефрина). Использование высоких доз катехоламинов для инотропной поддержки имеет обратную сторону, так как повышение дозу сопровождается последовательным повышением постнагрузки, провоцирует тахикардию и проаритмические эффекты, увеличить потребление кислорода миокардом и снизить адренэргический ответ миокарда вследствиеdown-регуляции β-рецепторов. Более того, пролонгированное использование высоких доз катехоламинов может усилить повреждение кардиомиоцитов, тем усилить диастолическую и систолическую дисфункции желудочка.

Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ)Использование ингибиторов ФДЭ, которые лишены многих недостатков катехоламинов, значительно увеличилось за прошедшие несколько лет. Ингибиторы ФДЭ увеличивают сердечный индекс путем улучшения систолической и диастолической функции и путем снижения системного и легочного сосудистого сопротивления. Ингибиторы ФДЭ, включая инамринон и его дериват милринон, ингибируют разрушение циклической АМФ фосфодиэстеразойIII. Блокированием разрушения цАМФ, увеличивается транспорт кальция в клетку и усиливается сократительная способность. Вдобавок, реаптейк кальция является также цАМФ-зависимым процессом, поэтому эти препараты могут усилить диастолическое расслабление путем ускорения реаптейка кальция после систолы. Ингибиторы ФДЭ усиливают сокращение и расслабление миокарда без увеличения потребления кислорода или постнагрузки. В детской популяции милринон используется чаще инамринона из-за меньшего периода полужизни и сниженной частоты тромбоцитопении.

Способность вызвать быстрый гемодинамический ответ после начала введения милринона чрезвычайно важно после отключения от ИК, когда некомпенсированный СНСВ может быстро привести к ухудшению гемодинамического статуса и последующей органной дисфункции. Для пациентов группы риска по СНСВ некоторые центры предпочитают загружать милриноном во время ИК для избегания потенциальной гипотензии, связанной с загрузкой. Клиническое применение ингибиторов ФДЭ в детской популяции похоже на применение милринона у взрослых при сердечной недостаточности. Ингибиторы ФДЭ показали эффективное увеличение СИ со снижением системного и легочного сосудистого сопротивления. Мультицентровое исследование PRIMACORPпоказало, что использование милринона у детей в раннем послеоперационном периоде снижается частоту СНСВ. Так как почечная дисфункция приводит к замедлению клиренса как милринона, так и инамринона, пациенты с почечной недостаточностью находятся в группе риска по токсичному действию вследствие превышения терапевтического уровня препарата. Скорость титрования препаратов должна быть скорректирована по клиренсу креатинина для избежания длительной и избыточной вазодилятации, особенно у новорожденных.

Препараты кальция и кальциевые сенситизаторы сердечное сокращение и расслабление опосредовано циклическими колебаниями концентрации кальция в цитоплазме. У взрослых кальций высвобождается из депо в саркоплазматическом ретикулуме, которое является основным источником кальция, и связывается с тропонином С. У новорожденных саркоплазматическая ретикулярная система представлена мало и недифференцирована, поэтому миокард новорожденного более зависим от внеклеточного депо кальция для нормальной сократимости. Поддержание адекватного внеклеточного кальция эссенциально для нормальной сократимости у всех больных, но особенно у новорожденных. Гипокальциемия случается часто в послеоперационом периоде и может быть выражена у пациентов с синдромом микроделеции 22q11 и у новорожденных с транзиторным гипопаратироидизмом. Трансфузия цитратной крови, которая связывает кальций, и назначение петлевых диуретиков могут усилить гипокальциемию. Ионизированный кальций, который является физиологически активной формой кальция, необходимо часто мониторировать в послеоперационном периоде и поддерживать нормальные или сверхнормальные уровни кальция. Многие центры рутинно используют титрование кальция у новорожденных после ИК для увеличения и стабилизации уровня экстрацеллюлярного ионизированного кальция, особенно у пациентов с синдромом микроделеции 22q11.

Недавно у взрослых для лечение сердечной недостаточности и СНСВ стали применять новый класс препаратов, известный под названием кальциевых сенситизаторов. Эти препараты действуют прямо на систему сократительных белков и, вероятно, усиливают сокращение путем сенсибилизации миофибрилл к кальцию без увеличения внутриклеточного уровня кальция. Они также могут увеличивать цАМФ путем ингибирования ФДЭ, увеличивая сократимость и снижая постнагрузку. Левосимендан, один из первых кальциевых сенситизаторов, показал благоприятные эффекты на взрослых с острой сердечной недостаточностью, но его безопасность и эффективность для детей не установлена.

Альтернативные стратегииХотя механизм остается неясным, исследователи предлагают терапию гормонами щитовидной железы для лечения СНСВ. Во время ИК уровни щитовидных гормонов – трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄) снижаются; этот дефицит может сохраняться несколько дней и может играть роль в послеоперационной депрессии миокарда. Одно небольшое исследование продемонстрировало улучшение гемодинамики у детей с рефрактерным СНСВ после применения Т₃. Другое рандомизированное исследование сообщило, что дети, получающие препарат Т₃в послеоперационном периоде, имели значительно более высокий СВ по сравнению с контрольной плацебо-группой.

Аргинин вазопрессин предложен как терапевтическая опция для детей с рефрактерной гипотензией после операции для увеличения системного АД, когда остальные методики не работают. Аргинин вазопрессин также показал эффективность при рефрактерной гипотензии у пациентов на механической циркуляторной поддержке.

Как пре-, так и послеоперационные больные могут иметь длительный СНСВ, который требует эскалации инотропной поддержки и рефрактерен к остальной терапии. Недавние данные подсказывают, что относительная надпочечниковая недостаточность вносит вклад в заболеваемость у критически больных взрослых, и назначение низких доз кортикостероидов может быть использовано вспомогательно для больных с рефрактерным СНСВ. В ретроспективном исследовании новорожденных, получавших высокие нарастающие дозы эпинефрина, инотропные потребности значительно снизились в течение 24 часов после назначения кортикостероидов. Результаты исследования показаны на рис. 5. Некоторые пациенты показывают низкий уровень кортизола и нормальный ответ на АКТГ тест, что указывает на надпочечниковую недостаточность. Эти данные указывают, что стресс-доза гидрокортизона (50мг/м²/день) может помочь в снижении инотропных потребностей у детей с СНСВ, рефрактерному к традиционной терапии. Физиологическая основа уменьшения инотропной поддержки после аргинина вазопрессина и кортикостероидов является малопонятной, но они могут действовать через сходный механизм, так как аргинин вазопрессин является мощных стимулятором выделение АКТГ.