1.Визначення форми грудної клітки. Вона може бути фізіологічною (нормальною) та патологічною.

♦ Нормальні форми грудної клітки:

- Нормостенічна - властива особам нормостенічної тілобудови , нагадує обрізаний конус, передньозадній розмір менший за боковий, надключичні ямки виражені помірно, лопатки щільно прилягають до грудної клітки.

- Гіперстенічна - зустрічається у осіб гіперстенічної тілобудови , нагадує циліндр, напрям ребер майже горизонтальний, надключичні ямки сгладжені , лопатки щільно прилягаюь до грудної клітки.

- Астенічна - грудна клітка видовжена та сплощена, ребра мають косий напрям, надключичині ямки добре виражені, плечі опущені, лопатки відстають від грудної клітки.

♦ Патологічні форми грудної клітки:

Емфізематозна ( діжкоподібна ) - нагадує гіперстенічну , вкорочена, різко розширена, знаходиться ніби в положенні максимального вдиху з горизонтально розташованими ребрами, високо піднятими плечами , короткою шиєю, надключичні ямки виступають у вигляді "подушок", - це інспіраторна форма грудної клітки. Така форма грудної клітки зустрічається при нападі бронхіальної астми, при емфіземі легень.

Паралітична грудна клітка - різко подовжена, сплощена, ніби опущена і знаходиться ніби в положенні максимального видиху. Ребра сильно нахилені донизу, ключиці різко виступають, над- та підключичні ямки западають, лопатки відстають від грудної клітки ( криловидні лопатки) —це експіраторна форма грудної клітки. Зустрічається у астенічних осіб, що різко схудли, при туберкульозі легень, раку легень.

Воронкоподібна грудна клітка - грудна клітка "шевця" - має аномалію у вигляді заглиблення в нижній частині грудини.

Човникоподібна грудна клітка - схожа на воронкоподібну, заглиблення у вигляді човника розташоване в верхній та середній частині грудини.

Рахітична грудна клітка - має дві характерні ознаки: грудина різко видається вперед ("курячі груди") у вигляді кіля та чоткоподібні потовщення у місці переходу реберних хрящів у кістку - "рахітичні чотки".

Кіфосколітична грудна клітка формується найчастіше після перенесеного туберкульозу грудного відділу хребта внаслідок його значної деформації - вигину назад та вбік, часто з формуванням горба. Це призводить до важких порушень функції дихання.

2. Визначення симетричності обох половин грудної клітки. У здорової людини обидві половини грудної клітки однакові. Асиметрія може розвинутись в двох випадках:

> збільшення в розмірах однієї половини грудної клітки внаслідок

- накопичення рідини в плевральній порожнині ( гідроторакс );

- накопичення повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс);

- одночасне накопичення рідини та повітря в плевральній порожнині;

- компенсаторна (вікарна) емфізема однієї легені.

> Зменшення в розмірах однієї половини або частини грудної клітки видалення частини або всієї легені ( лобектомія , пульмонектомія ); зморщування частини легені при розвитку сполучної тканини (вогнищевий пневмофіброз );

- спадіння частини легені (ателектаз);

- розвиток плевральних злук.

3. Вивчення стану грудного відділу хребта, У здорових осіб грудному відділу хребта властивий помірний кіфоз, тобто згин дозаду . Патологічними змінами грудного відділу хребта вважаються:

> кіфоз - значне викривлення дозаду (може поєднуватися з горбом);

> лордоз - викривлення вперед;

> сколіоз — викривлення хребта вбік.

5. Визначення особливостей над- та підключичних ямок, розташування ключиць, відставання від грудної клітки лопаток.

6. Наявність локальних випинань, розширених вен та капілярів, післяопераційних та інших рубців.

Динамічний огляд дозволяє вивчити участь грудної клітки в акті дихання.

Завдання динамічного огляду грудної клітки:

1.Визначення участі в акті дихання основних (міжреберні м’язи, діафрагма) та допоміжних м'язів (шиї, плечового поясу). Участь допоміжних м'язів в акті дихання в стані спокою є об'єктивною ознакою задишки чи ядухи.

2. Вивчення симетричності участі обох половин грудної клітки в акті дихання. Відставання однієї половини грудної клітки в акті дихання спостерігається при:

• Накопиченні рідини або повітря в плевральній порожнині;

· Сухому плевриті (рефлекторне обмеження);

· Наявності злук у порожнині плеври;

• Виключення частини легені з акту дихання внаслідок пневмонії, пухлини, ателектазу тощо;

• Виражених невралгіях , міозитах, переломах ребер тощо.

3. Визначення типу дихання. Найчастіше у чоловіків спостерігається черевний тип дихання (переважно за рахунок скорочення діафрагми), а у жінок грудний (переважно за рахунок скорочення міжреберних м'язів).

4. Визначення частоти дихання. У здорової дорослої людини частота дихання у спокої коливається у межах 16-18 на хвилину. Слід зазначити, що оскільки частота дихання залежить від нашої свідомості і хворий може самостійно регулювати частоту дихання, то й підраховувати цей показник слід непомітно для пацієнта.

> Зменшення частоти дихання ( брадіпное ) в фізіологічних умовах спостерігається підчас сну (12-14 на хвилину). В патологічних умовах брадіпное характерне для звуження гортані або трахеї (уповільнення вдиху), і нерідко при звуженні дрібних бронхів під час нападу бронхіальної астми (уповільнення видиху).

> Збільшення частоти диханя ( тахіпное ) в нормі спостерігається при фізичному та нервово-психічному перенапруженні. В патологічних умовах тахіпное властиве лихоманці, більшості захворювань органів дихання, що затрудняють газообмін в легенях (пневмонія, емфізема, ателектаз, гідро- та пневмоторакс тощо), а також захворюванням органів кровообігу.

5. Вивчення ритму дихання . В фізіологічних умовах дихання повинне бути правильним. Ряд патологічних станів супроводжується порушенням ритму дихання. Якщо порушення ритму дихання повторюється в певній послідовності, то таке дихання називається періодичним. Виділяють наступні види періодичного дихання:

♦ Дихання Чейна-Стокса - періоди хвилеподібного наростання та спаду глибини дихання, поділені періодами апное;

♦ Дихання Біота - група однакових за глибиною циклів дихання поділені періодами апное;

♦ Дихання Куссмауля - глибоке, шумне дихання;

♦ Дихання Грокко - періоди хвилеподібного наростання та спаду глибини дихання без поділу періодами апное.

6. Визначення глибини дихання.

Пальпація грудної клітки

Основні завдання пальпації грудної клітки.

1. Уточнення даних огляду, в тому числі форми грудної клітки, її розмірів, відставання в акті дихання, визначають величину епігастрального кута. Для цього великі пальці обох рук притискають до реберних дуг, кінчики великих пальців впираються в мечоподібний паросток, чотири пальці лежать на бокових поверхнях грудної клітки. Епігастральний кут розташований між великими пальцями. За його величиною можна уточнити тип грудної клітки:

♦ Менше 60° свідчить про наявність паралітичного типу грудної клітки;

♦ У межах 60-80° характерний для астенічного типу грудної клітки;

♦ Наближений до 90° властивий нормостенічному типу грудної клітки;

♦ Від 100 до 120° вказує на гіперстенічний тип грудної клітки;

♦ Більший за 120° визначається при емфізематозному типі грудної клітки;

♦ Асиметрія епігастрального кута можлива при кіфосколіотичній деформації грудної клітки.

2. Визначення ділянок болючості по ходу ребер та міжреберних проміжків. Пальпаторно можливо виявити локалізацію болючості в грудній клітці, її розповсюдженість при патології ребер, м’язів, при запаленні міжреберних нервів — міжреберній невралгії.

Слід зазначити, що плевральний біль пальпаторно не виявляється. Біль в грудній клітці плеврального походження посилюється при нахилі тулуба в здоровий бік. Плевральний біль зменшується, якщо грудну клітку імобілізувати щляхом стискування її з боків обома руками (симптом Яновського).

3. Дослідження еластичності грудної клітки при стискуванні її в передньо-задньому та боковому напрямках. У здорової особи грудна клітина еластична, тобто піддається стискуванню в обох напрямках.

Еластичність грудної клітки зменшується:

□ при емфіземі легень,

□ гідротораксі ,

□ ателектазі,

□ великому запаленні легень,

□ при пухлинах плеври та легень,

□ осіб похилого віку, - при цьому грудна клітка стає резистентною.

4. Визначення голосового тремтіння - проведення голосу на грудну клітку. Голосове тремтіння визначається шляхом накладення долоней на симетричні ділянки грудної клітки, при цьому пацієнт повинен голосно вимовляти слова, що містять звук «р» (тридцять три, Арарат). Слід пам'ятати, що сила голосового тремтіння залежить від інтенсивності звукових коливань та умов їх проведення на поверхню грудної клітки. У здорової людини на симетричних ділянках голосове тремтіння повинно бути однаковим, симетричним. При патологічних станах органів дихання голосове тремтіння може бути посиленим, послабленим або ж зовсім не визначатися.

> Умовами посилення голосового тремтіння є ущільнення великої ділянки легеневої тканини при збереженні прохідності привідного бронха:

- Крупозна пневмонія;

- Компресійний ателектаз;

- Туберкульоз;

- Велика каверна або абсцес легені, що сполучаються з бронхом.

> Послаблення голосового тремтіння характерне для:

- Накопичення в плевральній порожнині рідини або повітря;

- Закупорки великого бронха стороннім тілом або пухлиною з формуванням обтураційного ателектазу;

- Значному потовщенні плевральних листків.

> Зникає голосове тремтіння при значному накопиченні ексудату в плевральній порожнині.

> Симетричне послаблення голосового тремтіння в фізіологічних умовах властиве ожирінню грудної клітки, в патологічних умовах при емфіземі легень, значному виснаженні пацієнта.