- •Введение
- •Гоу впо «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии
- •История болезни
- •I. Паспортная часть
- •II. Жалобы
- •III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •IV. История жизни (anamnesis vitae)
- •V. Наследственность
- •VI. Настоящее состояние (status praesens)
- •VII. Диагноз (предварительный)
- •VIII. План обследования
- •IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
- •X. Клинический диагноз и его обоснование
- •XI. Дифференциальный диагноз
- •XII. Этиология и патогенез'
- •XIII. План лечения и его обоснование
- •XIV. Дневник
- •XV. Лист основных показателей состояния больного
- •XVI. Прогноз
- •XVII. Эпикриз
- •XIII. Список литературы*
XVI. Прогноз
Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:
а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);
б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);
в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).
XVII. Эпикриз
Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:
1. Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти). Заключительный клинический диагноз.
2. Основные жалобы при поступлении (кратко).
3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенности течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.
4. Основные патологические данные по органам.
5. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.
6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.
7. Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений болезни. Состояние больного при выписке.
8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.
9. Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.
XIII. Список литературы*
Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории болезни.
Подпись куратора.________________ Дата.__________________
ПРИЛОЖЕНИЕ №1
Примерный перечень методов обследования больных при некоторых заболеваниях. В соответствии с требованиями государственного образовательного стандарта высшего медицинского образования.
Всем больным, независимо от характера заболевания, необходимо провести следующее обследование:
1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Реакция Вассермана,
4. Электрокардиограмма в 12 отведениях.
5. Рентгеноскопия органов грудной клетки (или флюорография). Другие исследования производят в зависимости от характера заболевания, причем возможность использования каждого из перечисленных методов определяется с учетом показаний и состояния больного в момент обследования.
Заболевания системы органов дыхания.
1. Рентгеноскопия, в сомнительных случаях рентгенография органов грудной клетки, томография.
2. Бронхография, трахео-бронхоскопия и биопсия слизистой бронха.
3. Клинический анализ крови, мокроты.
4. Общий анализ мокроты и бактериоскопическое исследование.
5. Спирография, спирометрия.
6. Биохимический и цитологический анализ пунктата из плевральной полости.
7. Радиоизотопное сканирование легких.
8. Пробы Манту.
Болезни системы органов кровообращения.
1. Электрокардиография в динамике.
2. Фонокардиография.
3. Сфигмография сонной артерии.
4. Реовазография.
5. Эхокардиография. .. .
6. Ангиокардиография (вентрикулография).
7. Радиоизотопное сканирование сердца.
8. Коронарография.
9. Определение состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови.
10. Определение показателей липидного и белкового обмена.
11. Ферменты крови (ACT, АЛТ, ЛДГ и др.).
12. Велоэргометрическая проба.
13. Рентгенография грудного и шейного отделов позвоночника.
Артериальная гипертензия.
1. Анализ мочи по Нечипоренко.
2. Радиоизотопная ренография.
3. Сканирование почек.
4. Внутривенная урография
5. Рентгенография черепа (турецкое седло).
6. Исследование катехоламинов в крови и моче.
7. Исследование 17-кетостероидов.
8. Исследование электролитов в крови.
9. Проба Зимницкого.
10. Мочевина и креатинин крови.
11. Показатели липидного обмена.
12. Исследование глазного дна.
13. УЗИ почек и надпочечников.
Заболевания органов пищеварения.
1. Исследование желудочного содержимого фракционным методом.
2. Дуоденальное зондирование.
3. Анализ кала (копрологическое исследование, исследование на дисбактериоз, простейших, бактериологическое исследование).
4. Диастаза мочи, амилаза крови.
5. Рентгеноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографией.
6. Ирригоскопия.
7. Эзофагоскопия.
8. Гастродуоденоскопия с биопсией.
9. Ректоромаманоскопия, колоноскопия.
10. Биохимия крови (билирубин, холестерин и осадочные пробы, общий белок и фракции, липопротеиды).
11. Исследование мочи на уробилин и билирубин.
12. Исследование кала на стеркобилин.
13. Холецистография.
14. Радиоизотопное и ультразвуковое сканирование печени и селезенки, поджелудочной железы.
15. Определение класса иммуноглобулинов крови.
16. Исследование крови на HbS-антиген.
17. Компьютерная томография органов брюшной полости.