3

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебно-методическое пособие

для студентов ||| курса

УФА 1997г.

УДК

Обследование больного и оформление истории болезни. - Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней под общей редакцией профессора Ш.З. Загидуллина. - Уфа, Изд. БГМУ, 1997 г. -33с.

5 Печатается по рекомендации Координационно-методического совета по оптимизации учебного процесса БГМУ и решению РИС.

Учебно-методическое пособие состоит из 2-х разделов. В первом разделе представлены классические элементы обследования больного и их последовательность в соответствии с унифицированной схемой истории болезни (Утв. ГУУЗ, М, 1993); отражен перечень рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов обследова­ния; приведена медицинская терминология на латинском языке. Во втором разделе даны методические указания для студентов по оформлению истории болезни с вариантами записей. Предназначено для самоподготовки студентов во внеучебное время и самостоятельной работы на практических занятиях.

Рецензенты:

проф. P.M. Фазлыева, зав. кафедрой внутренних болезней №3;

проф. А.Я. Крюкова, зав. кафедрой поликлинической терапии.

Введение

На кафедре пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезней, методы их выявления; студент овладевает логикой построения диагноза. С первых дней работы в клинике студент должен также усвоить принципы медицинской этики и основы врачебной деонтологии.

Знание пропедевтики необходимо не только для дальнейшего изучения терапии, но и для других клинических дисциплин. Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог, стоматолог и все другие клинические специалисты.

Гоу впо «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии

Зав. кафедрой

Преподаватель

История болезни

Ф.И.О.больного _________________________________________________________

Клинический диагноз:____________________________________________________

Основное заболевание:___________________________________________________

_______________________________________________________________________

Осложнения____________________________________________________________

Сопутствующие заболевания______________________________________________

Куратор-студент___________________________ курса ________группы__________

_____________________________________________факультета

Время курации с ______________по________________

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст, пенсия, инвалидность.

3. Профессия, место работы (учебы), должность.

4. Постоянное место жительства.

5. Дата поступления, путь поступления в стационар.

6. Дата курации.

II. Жалобы

В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)", и приводится их деталь­ная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

Вариант вопросов:

1. На что жалуется больной?

2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли:

6. сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д. его интенсивность и продолжительность.

7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По при­веденной примерной схеме вопросов проводится детализация каж­дой основной жалобы больного.

8. Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).

9. Вариант вопросов:

10. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

11. Как быстро повышается температура?

12. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?

13. Пределы колебаний температуры в течение суток.

14. Длительность лихорадочного периода.

15. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?

16. Что снижает температуру?

^х - при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты |||-IV курса заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении)