Кирпиченко - психиатрия
.docЭйфорические расстройства характеризуются повышенным настроением, переоценкой свойств собственной личности, некритическим отношением к своим поступкам (мориоидный синдром). Иногда встречаются сексуальные расстройства, перверзии, склонность к бродяжничеству и алкоголизации. Течение процесса однообразное, монотонное.
Травматическая апатия формируется обычно на фоне астенического синдрома. При этом резко снижаются побуждения больных, интересы их не выходят за рамки собственного существования и удовлетворения естественных потребностей.
Не ранее чем через полгода, чаще спустя несколько лет, после перенесенной травмы могут появляться судорожные припадки и эпизодически возникающие расстройства сознания (посттравматическая эпилепсия). Они могут быть непосредственно связаны с травмирующими психогенными ситуациями.
В отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы в редких случаях встречаются и аффективные психозы с периодическим возникновением маниакальных и депрессивных синдромов, галлюцинаторно-бредовые расстройства с вербальными галлюцинациями, острыми бредовыми идеями, психическими автоматизмами (симптом открытости, мантизм, слуховые псевдогаллюцинации).
Травматическая болезнь при длительном неблагоприятном течении заканчивается развитием дементного синдрома (травматическое слабоумие), при котором наблюдаются выраженные нарушения памяти, безынициативность, благодушно-беспечное настроение, снижение интеллекта. Дополнительные вредности (повторные травмы, алкоголизация, сосудистые расстройства) способствуют более быстрому появлению слабоумия.
В отдельных случаях отдаленные последствия травматической болезни имеют регредиентное течение с постепенным восстановлением интеллектуально-мнестических функций. Иногда же травматическое слабоумие быстро прогрессирует и может следовать сразу же за корсаковским синдромом.
ЛЕЧЕНИЕ
В остром периоде черепно-мозговой травмы больным необходимо создать абсолютный покой в течение 2 – 4 недель. Рекомендуется холод на голову, внутривенное вливание 40% раствора уротропина, 25% раствора магния сульфата, 40% раствора глюкозы. Необходимы также общеукрепляющая и симптоматическая терапия, инъекции витаминов В1, В6, В12, аминалон, ноотропил, энцефабол. При астеническом синдроме можно назначать малые дозы инсулина, при гиперестезии – неулептил, элениум, эуноктин. В случае преобладания психопатологических расстройств применяют нейролептические средства (аминазин, трифтазин, тизерцин и др.).
Кроме того, показано физиотерапевтическое лечение. Терапия пароксизмальных расстройств проводится так же , как при эпилепсии.
Прогноз в отношении выздоровления и трудоспособности зависит от клинического течения заболевания. При стойких астенических и неврозоподобных расстройствах трудоспособность может быть ограничена на различные сроки. Прогредиентное течение заболевания (с выраженными характерологическими изменениями, пароксизмальными явлениями и снижением интеллекта) приводит к полной потере трудоспособности.
При судебно-психиатрической оценке больного, перенесшего черепно-мозговую травму, необходимо учитывать остроту психотических расстройств и выраженность изменения личности в момент совершения правонарушения. При наличии галлюцинаторно-бредовых переживаний, а также глубоких эмоционально-волевых и интеллектуально-мнестических нарушений больные признаются невменяемыми.
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
(ПО МКБ-10 – РУБРИКА F 06 (0 – 2))
При любом инфекционном заболевании, нарушениях функции эндокринной системы в патологический процесс вовлекается центральная нервная система. Клиническая картина психических нарушений инфекционного происхождения крайне разнообразна. К Бонгоффер (1912) выделил следующие психопатологические синдромы, встречающиеся при различной соматической патологии: делирий, аменция, эпилептиформное возбуждение с сумеречным расстройством сознания и галлюциноз. Помимо этого Бонгоффер высказал мнение, что картину так называемого экзогенного типа психической реакции входят кататонические, маниакальноподобные и параноидные синдромы.
Острые психотические нарушения обычно возникают на фоне астенического синдрома. Наряду с общим недомоганием у больных наблюдаются повышенная раздражительность, утомляемость, гиперестезия, крайняя лабильность аффекта. В последующем остро возникает психопатологическая симптоматика с синдромами расстройства сознания, отрешенностью от окружающей действительности, дезориентировкой, бессвязностью мышления, с частичной или полной амнезией. При тяжело протекающих соматических и инфекционных (сыпной тиф, грипп и др.) заболеваниях, реже при различных интоксикациях, наблюдается аментивный синдром с характерной клинической картиной. Кроме аменции возникают также следующие острые психические нарушения.
Онейроидное состояние при соматических психозах отличается наплывом сноподобных сказочных иллюзорно-галлюцинаторных переживаний, сопровождающихся многочисленными красочными подвижными зрительными галлюцинациями. Оно может сочетаться с острым галлюцинаторно-параноидным синдромом и делириозными включениями.
Сумеречное расстройство сознания, как правило, возникает внезапно с развитием эпилептиформного возбуждения, галлюцинациями и отрывочными бредовыми идеями. Больной стремится убежать от мнимых преследователей, беспокоен, тревожен, временами агрессивен. Через несколько часов эпилептиформное возбуждение переходит в глубокий сопорозный сон с последующей амнезией.
На фоне общего ухудшения соматического состояния больного, особенно в ночное время, может возникнуть острый вербальный галлюциноз с появлением слуховых галлюцинаций, часто комментирующего характера. Они сопровождаются агрессивностью, страхом, растерянностью больных. Галлюцинации могут длиться от нескольких дней до месяца и более.
В случаях тяжелых инфекционных заболеваний на фоне гипертермии иногда возникает обострение памяти (гипермнезия), состояние эйфории.
Протрагированные симптоматические психозы формируются на фоне длительных астенических состояний и сопровождаются изменениями личности по психопатоподобному или психоорганическому типу. Клиническая картина их разнообразна – от неврозоподобных расстройств до галлюцинаторно-параноидных, кататонических, депрессивных и маниакальных состояний.
Рассмотрим психические нарушения при инфекционно-органических заболеваниях, острых инфекциях и сифилитическом поражении нервной системы.
В отечественной литературе под экзогенно-органическим поражением головного мозга понимают этиологически неоднородную группу расстройств. Для объединения клинической картины указанных расстройств необходимо наличие в анамнезе внешнего (экзогенного) фактора, вызвавшего органическое поражение головного мозга, обусловившего стержневые психические расстройства, объединяемые клинической картиной ведущего психоорганического синдрома, а также специфических патоморфологических изменений центральной нервной системы. Однако разграничения экзогенно-органических и эндогенно-психических расстройств носят условный характер, так как в обоих выше названных случаях возможны необратимые органические изменения мозга. Поэтому, в классификации DSM-IV деление психических расстройств на экзогенно-органические (эпидемический, клещевой, японский энцефалиты, последствия тяжелых острых инфекций, сифилис) и эндогенно-функциональные нарушения (неврозы, шизофрения, маниакально-депрессивные психозы и другие) исключено.
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННО-ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
К этим расстройствам относятся психопатологические изменения при энцефалитах, которые возникают как при первичном поражении инфекцией головного мозга (эпидемический, клещевой, комариный и другие энцефалиты), так и в результате осложнений при общих инфекциях (тифозных инфекциях, гриппе и др.).
Эпидемический энцефалит (по МКБ-10 рубрика уточняется кодом из другого раздела G 04) описали австрийский ученый К Экономо в 1917 г. и почти в то же время независимо от него – украинские невропатологи Я. М. Раймист и А. М. Гейманович. Заболевание было изучено во время пандемии эпидемического энцефалита в 1916-1922 гг. В настоящее время в нашей стране отмечаются лишь спорадические случаи заболевания энцефалитом. В его клинической картине различают две стадии – острую и хроническую.
При острой стадии на фоне лихорадочного состояния появляется патологическая сонливость (летаргия). Отсюда и название – «летаргический энцефалит». Больные спят днем и ночью, их с трудом можно разбудить для приема пищи. Кроме того, могут наблюдаться делириозные расстройства и онейроид. Делирий проявляется зрительными и слуховыми галлюцинациями, чаще в виде фотопсий и акоазмов; иногда возникают вербальные иллюзии, к которым могут присоединяться отрывочные бредовые идеи преследования. При тяжелом течении заболевания с выраженной неврологической симптоматикой, когда развиваются птоз, парезы глазодвигательных и отводящих нервов, диплопия, нарушения координации движений, судороги, миоклонические подергивания и т. д., имеют место мусситирующмй и профессиональный делирии.
В период развития острой стадии многие больные (около трети) умирают, некоторые в результате лечения полностью выздоравливают. Но чаще всего острый период заболевания переходит в хроническую стадию, которая называется паркинсонической.
При хронической стадии наряду с психическими изменениями в виде апатоабулического состояния развивается постэнцефалический паркинсонизм. Он является ведущим признаком болезни. Кроме того, возможны депрессивные расстройства с суицидальными тенденциями, изредка – эйфория, назойливость, мелочный педантизм, эпизодически – галлюцинаторно-параноидные включения, иногда с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо. Часто возникают окулогирические приступы: насильственные отведения глазных яблок вверх, реже – в стороны в течение нескольких секунд, минут или даже часов. Окулогирические кризы сопровождаются онейроидным расстройством сознания с фантастическими переживаниями: больные видят другую планету, космос, подземелье и т. д.
Предполагается, что эпидемический энцефалит вызывается вирусом, который пока не выявлен.
При патологоанатомических исследованиях в стволе головного мозга умерших от эпидемического энцефалита обнаруживаются воспалительный процесс, погибшие клетки и рубцовые изменения (преимущественно в черном веществе).
Лечение эпидемического энцефалита малоэффективно. Однако в острой стадии рекомендуется введение сыворотки реконвалесцентов, а также дезинтоксикационная терапия, в отдельных случаях – гормональные препараты (кортикостероиды, АКТГ). При лечении больных, страдающих паркинсоническими расстройствами, назначают препараты белладонны (атропин и др.), L-ДОФА, другие антипаркинсонические средства в высоких дозах (циклодол, паркопан, депаркин). При острых же психических состояниях психотропные средства следует назначать осторожно и в малых дозах, так как они могут усиливать паркинсонические расстройства.
Клещевой (весенне-летний) эцефалит вызывается нейротропным вирусом, который передается человеку при укусе клещей определенного вида, являющихся переносчиками возбудителя.
Чаще всего заболевание протекает остро. Из психических нарушений при нем на первый план выступают синдромы помрачения сознания: оглушение, делириозные расстройства, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, аментивные состояния.
Если же заболевание приобретает подострый или хронический характер, возможны стойкие астенические расстройства с субдекомпенсированными эпизодами. В редких случаях могут развиться корсаковский синдром, галлюцинаторный или галлюцинаторно-параноидный психоз, а также наступить психопатоподобное изменение личности.
Психические расстройства при клещевом энцефалите протекают на фоне выраженной неврологической симптоматики – периферических и центральных параличей и парезов, стойких миоклонических гиперкинезов с очаговыми эпилептическими припадками (кожевниковская эпилепсия).
Морфологические изменения проявляются воспалением передних рогов шейного отдела спинного мозга, продолговатого и среднего мозга.
Лечение клещевого энцефалита осуществляется путем эндолюмбальных и внутримышечных инъекций гипериммунной сыворотки животных, антибиотиков, проводят ряд мероприятий по исключению отека мозга, понижению внутричерепного давления (люмбальная пункция, дегидратационая терапия)
Комариный (летне-осенний) японский энцефалит вызывается нейротропным вирусом. Человек заражается в августе-сентябре при укусе комара, который служит резервуаром возбудителя. Заболевание встречается в Японии, Маньчжурии и Корее, в России – на Дальнем Востоке. Оно протекает остро и приводит к высокой смертности (до 40-70%).
Психические расстройства при комарином энцефалите проявляются в виде тяжелых форм нарушения сознания по экзогенному типу – делириозными расстройствами, сопровождающимися психомоторным возбуждением, глубокими аментивными и сумеречными состояниями. Могут развиться сопор и кома. У больных после выхода из острых психозов наступают амнестические расстройства (корсаковский синдром), ступорозные состояния, иногда возникают бредовые идеи, мориоидность.
Для лечения комариного энцефалита больным вводят сыворотку реконвалесцентов, сердечно-сосудистые средства, витамины. Люмбальная пункция при данном заболевании противопоказана.
Среди инфекционно-органических поражений нервной системы особое место занимает бешенство. Возбудителем его служит вирус. Заражение происходит в результате укуса больным животным (бродячие собаки, кошки, волки и др.). Инкубационный период может длиться от 10 дней до года и более.
В клинической картине заболевания различают три стадии: предвестников, возбуждения и параличей.
В первой стадии: наблюдаются беспокойство, тревога, тоскливое настроение. В области укуса появляются боли, парестезии, гиперестезия.
Через 1-3 суток развивается вторая стадия. Основным ее симптомом является гидрофобия. У больного при виде воды или даже посуды, где она может находиться, возникают судороги глотательных и дыхательных мышц. Аналогично влияет на больного и звук льющейся воды, попадание струи холодного воздуха на кожу (аэрофобия). Больные при этом покрываются потом, не могут глотать, у них выделяется слюна, зрачки расширены, конвергенция нарушена, у мужчин отмечается постоянная эрекция с истечением семени. По мере развития заболевания повышается страх, беспокойство, иногда агрессивность, приступы гидро- и аэрофобии становятся все более продолжительными и мучительными.
Спустя 2-3 суток наступает третья стадия. Больные успокаиваются; при этом у них развиваются параличи мышц лица, конечностей, туловища, исчезает реакция зрачков на свет. Через 15 – 20 часов после этого наступает смерть вследствие паралича дыхательных центров и прекращения сердечно-сосудистой деятельности. Сознание у больных обычно сохранено до последних часов жизни.
При патологоанатомическом исследовании мозга умерших в нем обнаруживаются так называемые узелки бешенства и тельца Негри.
Каузальной терапии бешенства не существует. Больным проводят симптоматическую терапию. При подозрении на заражение бешенством назначают курс пастеровских прививок. В борьбе с бешенством основное внимание следует уделять его профилактике, санитарно-просветительной работе и упорядочению содержания домашних животных (собак, кошек).
Определенный интерес представляют особенности нарушения психических функций при СПИДе (по МКБ-10 – F 024). На ранних стадиях развития заболевания у больных постепенно ухудшается память, снижается настроение, они не способны концентрировать внимание на чем-либо. В последующем в течение нескольких месяцев появляются полиневропатия и признаки выраженных изменений психической деятельности по психоорганическому типу. В ряде случаев может развиться дементный синдром.
При психических нарушениях, обусловленных СПИДом, проводят этиопатогенетическую терапию. Кроме лечения соматических расстройств для снятия психических изменений можно назначать транквилизаторы, ноотропы, витамино-терапию.
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННО-ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
К этим расстройствам относятся психопатологические изменения при энцефалитах, которые возникают как при первичном поражении инфекцией головного мозга (эпидемический, клещевой, комариный и другие энцефалиты), так и в результате осложнений при общих инфекциях (тифозных инфекциях, гриппе и др.).
Эпидемический энцефалит (по МКБ-10 рубрика уточняется кодом из другого раздела G 04) описали австрийский ученый К Экономо в 1917 г. и почти в то же время независимо от него – украинские невропатологи Я. М. Раймист и А. М. Гейманович. Заболевание было изучено во время пандемии эпидемического энцефалита в 1916-1922 гг. В настоящее время в нашей стране отмечаются лишь спорадические случаи заболевания энцефалитом. В его клинической картине различают две стадии – острую и хроническую.
При острой стадии на фоне лихорадочного состояния появляется патологическая сонливость (летаргия). Отсюда и название – «летаргический энцефалит». Больные спят днем и ночью, их с трудом можно разбудить для приема пищи. Кроме того, могут наблюдаться делириозные расстройства и онейроид. Делирий проявляется зрительными и слуховыми галлюцинациями, чаще в виде фотопсий и акоазмов; иногда возникают вербальные иллюзии, к которым могут присоединяться отрывочные бредовые идеи преследования. При тяжелом течении заболевания с выраженной неврологической симптоматикой, когда развиваются птоз, парезы глазодвигательных и отводящих нервов, диплопия, нарушения координации движений, судороги, миоклонические подергивания и т. д., имеют место мусситирующмй и профессиональный делирии.
В период развития острой стадии многие больные (около трети) умирают, некоторые в результате лечения полностью выздоравливают. Но чаще всего острый период заболевания переходит в хроническую стадию, которая называется паркинсонической.
При хронической стадии наряду с психическими изменениями в виде апатоабулического состояния развивается постэнцефалический паркинсонизм. Он является ведущим признаком болезни. Кроме того, возможны депрессивные расстройства с суицидальными тенденциями, изредка – эйфория, назойливость, мелочный педантизм, эпизодически – галлюцинаторно-параноидные включения, иногда с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо. Часто возникают окулогирические приступы: насильственные отведения глазных яблок вверх, реже – в стороны в течение нескольких секунд, минут или даже часов. Окулогирические кризы сопровождаются онейроидным расстройством сознания с фантастическими переживаниями: больные видят другую планету, космос, подземелье и т. д.
Предполагается, что эпидемический энцефалит вызывается вирусом, который пока не выявлен.
При патологоанатомических исследованиях в стволе головного мозга умерших от эпидемического энцефалита обнаруживаются воспалительный процесс, погибшие клетки и рубцовые изменения (преимущественно в черном веществе).
Лечение эпидемического энцефалита малоэффективно. Однако в острой стадии рекомендуется введение сыворотки реконвалесцентов, а также дезинтоксикационная терапия, в отдельных случаях – гормональные препараты (кортикостероиды, АКТГ). При лечении больных, страдающих паркинсоническими расстройствами, назначают препараты белладонны (атропин и др.), L-ДОФА, другие антипаркинсонические средства в высоких дозах (циклодол, паркопан, депаркин). При острых же психических состояниях психотропные средства следует назначать осторожно и в малых дозах, так как они могут усиливать паркинсонические расстройства.
Клещевой (весенне-летний) эцефалит вызывается нейротропным вирусом, который передается человеку при укусе клещей определенного вида, являющихся переносчиками возбудителя.
Чаще всего заболевание протекает остро. Из психических нарушений при нем на первый план выступают синдромы помрачения сознания: оглушение, делириозные расстройства, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, аментивные состояния.
Если же заболевание приобретает подострый или хронический характер, возможны стойкие астенические расстройства с субдекомпенсированными эпизодами. В редких случаях могут развиться корсаковский синдром, галлюцинаторный или галлюцинаторно-параноидный психоз, а также наступить психопатоподобное изменение личности.
Психические расстройства при клещевом энцефалите протекают на фоне выраженной неврологической симптоматики – периферических и центральных параличей и парезов, стойких миоклонических гиперкинезов с очаговыми эпилептическими припадками (кожевниковская эпилепсия).
Морфологические изменения проявляются воспалением передних рогов шейного отдела спинного мозга, продолговатого и среднего мозга.
Лечение клещевого энцефалита осуществляется путем эндолюмбальных и внутримышечных инъекций гипериммунной сыворотки животных, антибиотиков, проводят ряд мероприятий по исключению отека мозга, понижению внутричерепного давления (люмбальная пункция, дегидратационая терапия)
Комариный (летне-осенний) японский энцефалит вызывается нейротропным вирусом. Человек заражается в августе-сентябре при укусе комара, который служит резервуаром возбудителя. Заболевание встречается в Японии, Маньчжурии и Корее, в России – на Дальнем Востоке. Оно протекает остро и приводит к высокой смертности (до 40-70%).
Психические расстройства при комарином энцефалите проявляются в виде тяжелых форм нарушения сознания по экзогенному типу – делириозными расстройствами, сопровождающимися психомоторным возбуждением, глубокими аментивными и сумеречными состояниями. Могут развиться сопор и кома. У больных после выхода из острых психозов наступают амнестические расстройства (корсаковский синдром), ступорозные состояния, иногда возникают бредовые идеи, мориоидность.
Для лечения комариного энцефалита больным вводят сыворотку реконвалесцентов, сердечно-сосудистые средства, витамины. Люмбальная пункция при данном заболевании противопоказана.
Среди инфекционно-органических поражений нервной системы особое место занимает бешенство. Возбудителем его служит вирус. Заражение происходит в результате укуса больным животным (бродячие собаки, кошки, волки и др.). Инкубационный период может длиться от 10 дней до года и более.
В клинической картине заболевания различают три стадии: предвестников, возбуждения и параличей.
В первой стадии: наблюдаются беспокойство, тревога, тоскливое настроение. В области укуса появляются боли, парестезии, гиперестезия.
Через 1-3 суток развивается вторая стадия. Основным ее симптомом является гидрофобия. У больного при виде воды или даже посуды, где она может находиться, возникают судороги глотательных и дыхательных мышц. Аналогично влияет на больного и звук льющейся воды, попадание струи холодного воздуха на кожу (аэрофобия). Больные при этом покрываются потом, не могут глотать, у них выделяется слюна, зрачки расширены, конвергенция нарушена, у мужчин отмечается постоянная эрекция с истечением семени. По мере развития заболевания повышается страх, беспокойство, иногда агрессивность, приступы гидро- и аэрофобии становятся все более продолжительными и мучительными.
Спустя 2-3 суток наступает третья стадия. Больные успокаиваются; при этом у них развиваются параличи мышц лица, конечностей, туловища, исчезает реакция зрачков на свет. Через 15 – 20 часов после этого наступает смерть вследствие паралича дыхательных центров и прекращения сердечно-сосудистой деятельности. Сознание у больных обычно сохранено до последних часов жизни.
При патологоанатомическом исследовании мозга умерших в нем обнаруживаются так называемые узелки бешенства и тельца Негри.
Каузальной терапии бешенства не существует. Больным проводят симптоматическую терапию. При подозрении на заражение бешенством назначают курс пастеровских прививок. В борьбе с бешенством основное внимание следует уделять его профилактике, санитарно-просветительной работе и упорядочению содержания домашних животных (собак, кошек).
Определенный интерес представляют особенности нарушения психических функций при СПИДе (по МКБ-10 – F 024). На ранних стадиях развития заболевания у больных постепенно ухудшается память, снижается настроение, они не способны концентрировать внимание на чем-либо. В последующем в течение нескольких месяцев появляются полиневропатия и признаки выраженных изменений психической деятельности по психоорганическому типу. В ряде случаев может развиться дементный синдром.
При психических нарушениях, обусловленных СПИДом, проводят этиопатогенетическую терапию. Кроме лечения соматических расстройств для снятия психических изменений можно назначать транквилизаторы, ноотропы, витамино-терапию.
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СИФИЛИТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Различают ранние формы сифилитического поражения мозга – сифилис мозга, или нейролюис (от лат. lues cerebri) и поздние – прогрессирующий паралич (от лат. paralysis generalis progressiva alienorum). В первом случае поражаются ткани мезодермального происхождения (сосуды, оболочка мозга), во втором – эктодермального, т. е. патологический процесс развивается в самом веществе мозга. Сифилис мозга возникает обычно через 4-6 лет после заражения, а прогрессирующий паралич – спустя 10-12 лет и более. Психические нарушения возможны и непосредственно после заражения сифилисом. Они вызваны в основном реакцией больного на сам факт диагностирования у него сифилитического процесса и характеризуются развитием депрессивных состояний, ипохондричности, суицидальных попыток. В это время необходимо назначать препараты из группы антидепресантов и транквилизаторов, проводить рациональную психотерапию.
Сифилис мозга характеризуется довольно полиморфной психопатологической картиной. Психические расстройства связаны с сифилитическим поражением сосудов и оболочек мозга, а также с образованием гумм. В тех случаях, когда вследствие вышеуказанных поражений процесс распространяется на вещество мозга, угнетая его трофику, возникают более глубокие психические нарушения, приводящие, как правило, к слабоумию.