III этап диагностического поиска – выполнение лабораторных и инструментальных методов исследования

После оценки их результатов могут быть сделаны следующие выводы:

1. Диагноз, поставленный на предыдущих этапах диаг­ностического поиска, полностью подтверждается.

2. Неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих этапов реализуется в четкий диагноз.

3. Диагноз остается неясным, в связи с чем требуется диаг­ностическое хирургическое вмешательство или длитель­ное динамическое наблюдение больного с обязательным выполнением ряда лабораторно-инструментальных ис­следований.

Значение каждого этапа диагностического поиска при том или ином заболевании и у каждого конкретного боль­ного различно. Развернутый клинический диагноз может быть сформулирован лишь с учетом трех этапов. Ре­комендуемый алгоритм диагностического поиска представ­лен в виде схемы.

Общая схема диагностического поиска

I этап

диагностического

поиска

Сбор жалоб, выяснение анамнеза болезни, жизни

Построение вполне определенной диагностической концепции

Отсутствие определенной диагностической концепции

Отсутствие какой-либо диагностической концепции

II этап

диагностического

поиска

Объективное исследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

Полное подтверждение первичного предположения

Отсутствие определенной концепции. Сужение круга предполагаемых болезней

Диагноз

не ясен

III этап

диагностического

поиска

Проведение основных инструментально-лабора-торных исследований для выявления патологических изменений (клинический и основные биохимические анализы крови, мочи, копрологическое исследование ренгенологическое исследование)

Диагноз не ясен

Проведение целенаправленных инструментально-лабораторных исследований в соответствии с выявленными физикальными изменениями, уточнение диагноза

Расширение круга инструментально-лабораторных исследований (более углубленное исследование органов и систем). Приглашение специалистов-кон-сультантов, проведение консилиумов

Диагноз не ясен

Проведение динамического наблюдения либо диагностической операции (диагностическая лапороскопия и пр.)

Окончательное оформление развернутого клинического диагноза

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской терапии

Зав. Кафедрой ____________________

Преподаватель ___________________

История болезни (фамилия, имя, отчество больного, отделение, палата)

Клинический диагноз:

Основное заболевание: __________________________________

_______________________________________________________

Осложнения: __________________________________________

Сопутствующие заболевания: _____________________________

_______________________________________________________

Куратор – студент _____________ курса

________ группы _________ факультета

__________________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации с ____ по _________

ОБЩАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

I. Паспортные сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Место работы и должность

4. Домашний адрес.

5. Дата поступления в клинику.

6. Диагноз направившего учреждения.

7. Показания к госпитализации (экстренные, плановые)

I ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА