11. Патологические состояния сознания, вызванные приемом лекарственных и наркотических веществ.

Под психоактивным веществом понимается любое химическое вещество, способное при однократном приеме изменять настроение, физическое состояние, самоощущение и восприятие окружающего, поведение либо другие, желательные с точки зрения потребителя, психофизические эффекты, а при систематическом приеме приводить к психической и физической зависимости.

Среди психоактивных веществ выделяют наркотики и токсические средства. Сюда не относятся лекарственные средства с психотропным эффектом (так называемые психотропные вещества), разрешенные к медицинскому применению фармакологическим комитетом.

Под наркотиком понимают вещество, соответствующее следующим критериям: оно оказывает специфическое действие (седативное, стимулирующее, галлюциногенное и т.д.) на центральную нервную систему, что является причиной его немедицинского потребления (медицинский критерий); немедицинское его потребление имеет большие масштабы и последствия этого приобретают социальную значимость (социальный критерий); в установленном законом порядке оно признано наркотическим средством и включено Минздравом России в список наркотических средств (юридический критерий).

Следовательно, к наркотическим средствам относят вещества, которые внесены в Список наркотических средств, определяемый ВОЗ.

Психоактивные средства, не отнесенные к списку наркотиков, обычно называются токсическими. Они обладают всеми психотропными свойствами наркотиков, имеют общие с ними закономерности формирования зависимости. Более того, расстройства вследствие формирующейся зависимости от некоторых токсических средств бывают даже более тяжелыми, чем при употреблении наркотиков.

Медицинские классификации психоактивных веществ традиционно основываются на особенностях действия различных средств на центральную нервную систему (стимуляторы, галлюциногены, эйфоризаторы, транквилизаторы, седативные средства и т.д.) или на способах введения (ингалянты). Одно и то же вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать неодинаковое действие.

В соответствии с МКБ-10 к психоактивным средствам относятся: алкоголь, опиоиды, каннабиоиды, седативные или снотворные вещества, кокаин, стимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, табак, летучие растворители.

Употребление психоактивного вещества, независимо от способа его введения, приводит к развитию состояния острой интоксикации.

Среди психических расстройств при состояниях интоксикации выделяют расстройства сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения.

Алкогольное опьянение. Традиционно выделяется три степени (стадии) острой алкогольной интоксикации: легкая, средняя и тяжелая. Легкой соответствует концентрация алкоголя в крови менее одной промилле, средней – двух-трех, тяжелой – свыше трех промилле.

В соответствии с основным аффектом окружающий мир воспринимается ярким, красочным, доброжелательным. Отмечается переоценка своей значимости и положительное отношение к себе других людей. Снижается способность к критической оценке своих поступков. Самосознание нарушается довольно грубо. Эпизоды утрированной переоценки собственной значимости могут перемежаться с самоуничижением, самобичеванием. При тяжелой степени алкогольного опьянения нарушены все виды ориентировки: в месте пребывания, ситуации, времени и собственной личности.

Опьянение каннабиоидами. Каннабиоиды – это вещества, обладающие аналгезирующим, противосудорожным и гипнотическим эффектом. В данную группу входят препараты, приготовленные из различных частей конопли: марихуана (смесь листьев, соцветия), гашиш (смолка, гашишное масло).

Опьянение каннабиоидами характеризуется эйфорией на фоне различных по глубине нарушений сознания, вплоть до онейроидных состояний.

Опьянение обычно сопровождается разнообразными расстройствами восприятия. В начале интоксикации субъективно ощущаются снижение слуха и остроты зрения: звуки кажутся глухими, контуры предметов – расплывчатыми. Затем способность к восприятию окружающего улучшается: цвет окружающих предметов приобретает особую яркость, красочность, звуки – громкость и ясность. Появляются деперсонализационные расстройства в форме нарушения схемы тела, раздвоенности своего "я". Эти переживания сопровождаются страхом "сойти с ума".

Опийное опьянение. Опий – это естественный продукт, получаемый из высушенного млечного сока незрелых головок опийного (снотворного) мака. Состояние интоксикации при употреблении различных алкалоидов опия в общем идентично и характеризуется прежде всего выраженным эйфоризирующим эффектом.

При передозировке опиатов психотические эпизоды, как правило, не возникают, сноподобное состояние переходит в кому. Смерть наступает от паралича дыхательного центра с развитием отека легких.

Опьянение снотворными средствами. Снотворными являются вещества, вызьшающие дремотное состояние и сон. К данной группе относятся производные барбитуровой кислоты (барбитураты) и бензодиазепины.

Барбитураты угнетают кору головного мозга, симпатическую нервную систему, дыхательный центр, понижают обмен веществ. Употребляются они внутрь и внутривенно.

Характерными чертами опьянения снотворными средствами являются заторможенность, лабильность аффекта, нарастающая дискоординация движений. Ориентировка в месте, времени и собственной личности в момент опьянения сохранена. Исключение представляет наркотизация достаточно высокими дозами барбитуратов.

Острая интоксикация кокаином. Кокаин относится к психостимуляторам. Типичное кокаиновое опьянение можно охарактеризовать как маниакальноподобное состояние с выраженной эйфорией и повышенной активностью, самоуверенностью. Одновременно появляются определенная настороженность, склонность к конфликтам. Субъективно ощущается повышение творческих способностей, появление небывалой сообразительности, особой глубины собственных мыслей. Отмечается также приятное самочувствие, легкость во всем теле. Характерным считается половое возбуждение, иногда с тенденцией к гомосексуальности.

Опьянение психостимуляторами. К данной группе наркотических средств, кроме кокаина, относятся амфетамины, разнообразные кустарно изготовленные психостимуляторы (первитин, эфедрой).

Основным эффектом после употребления препаратов данной группы является стимуляция всех психических процессов с выраженной эйфорией, повышением самооценки. Эйфория достигает степени экзальтации, внезапного просветления, "озарения". Вместе с тем возможны быстрая смена эмоциональных переживаний с появлением раздражительности, настороженности, конфликтная, в отдельных случаях воинственная агрессивность. При передозировке психостимуляторов могут развиваться острые параноидные состояния, делириозные и онейроидные (особенно при кокаине) помрачения сознания.

Острая интоксикация галлюциногенами. Галлюциногенами называют вещества, способные при приеме их даже в умеренных дозах вызывать галлюцинации. К ним относятся более 100 естественных и синтетических препаратов. Наиболее известны псило-цибин, обнаруживаемый в грибах, мескалин, содержащийся в кактусе (естественные, природные вещества), лизергин и его производные, диэтиламид лизергиновой кислоты (d-Лизергин, или ЛСД) и др.

При употреблении естественных, природных галлюциногенов развиваются психотические формы опьянения с развитием непродолжительных онейроидных эпизодов. При этом окружающее кажется странным, нереальным. Нарушается восприятие времени, схемы тела. Исчезает критика к своему состоянию.

Первыми редуцируются нарушения сознания, потом эмоциональные расстройства. Воспоминания на период расстроенного сознания искажены, отрывочны, может наблюдаться частичная амнезия.

Острая интоксикация ингалянтами. Ингалянты – это летучие вещества, которые вдыхают с целью достижения состояния одурманивания. Токсикоманами используются бензол, ксилол, толуол, ацетон и другие кетоны, этиловый и амиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты и др. Психические нарушения при употреблении ингалянтов характеризуется зрительными галлюцинациями, эйфорией, окружающий мир выглядит ярким, радостным.

Среди психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ выделяют синдром зависимости, который по определению ВОЗ представляет собой "состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества".

12. Классические теории внимания, ресурсная концепция внимания Д. Каннемана, У. Найсер. Теории внимания в работах Ю.Б. Гиппенрейтер, П.Я. Гальперина, Ю.Б. Дормашева, А.Р. Лурия, В.Я. Романова, Е.Н. Соколова.

Проблема количественной оценки ограничений внимания рассматривает Д. Канеман. Дэниел Канеман в 1973 г. выдвинул концепцию внимания как умственного уси­лия, которая должна была дополнить структурные модели внимания в функциональном аспекте. Канеман понимал феномен внимания как своего рода «психическую энергию», которая позво­ляет человеку одновременно осуществлять ограниченный объем деятельности. Канеман исходил из того, что условия задачи требу­ют от субъекта определенного «вложения» ресурса внимания, кото­рое обеспечивает ее эффективное выполнение. Когда задание вы­полняется безошибочно, субъект обладает достаточным ресурсом внимания. Ресурс внимания, который остается неиспользованным для выполнения текущей задачи, Канеман назвал «дополнительной мощностью» системы. Если в данный момент субъект не располага­ет необходимым ресурсом внимания для решения данной задачи (из-за общего состояния организма или потому что выполняет дру­гую деятельность), он не способен с ней справиться. Канеман эмпи­рически установил один из надежных показателей расхода энергии внимания — изменение диаметра зрачка. Увеличение диаметра зрачка свидетельствует об увеличении вкладываемой в решение задачи энергии.

Представление Канемана о внимании как процессе распределе­ния ограниченного энергетического ресурса психики проясняет вопрос о свойствах фильтров в системе переработки информации. Если деятельность, которую выполняет субъект, требует значи­тельного усилия, фильтры становятся более жесткими. Если же основная деятельность оказывается достаточно простой, возмож­на эффективная переработка информации по нескольким каналам одновременно.

У. Найссер подверг критике теории, в которых внимание трак­туется как фильтр, подчеркивая значение активности субъекта в акте внимания. Для того чтобы пояснить свою мысль, Найссер приводит следующий пример. Представьте, что вы пришли в сад с на­мерением сорвать яблоко. Увидев перед собой яблоню с гнущими­ся от обилия плодов ветвями, вы не «фильтруете» все возможные яблоки, а просто берете одно из них.

Таким образом, акт внимания для Найссера — это акт активного выбора, а не пассивного отбора. «Внимание — это ничто иное, как восприятие; мы выбираем то, что хотим видеть, предвосхищая структурированную информацию, которая будет при этом получе­на. Мы выбираем то, что услышим или увидим, активно включаясь в процесс восприятия, а, не блокируя конкурентные сообщения», - пишет он.

Найссер считает, что акт внимания определяется предвосхища­ющими познавательными схемами, которые делают субъект готовым к восприятию информации определенного рода. Выбор релевант­ной информации из потока стимуляции происходит в рамках пер­цептивного цикла. Перцептивный цикл начинается с активиза­ции схемы предвосхищения, запускающей процесс восприятия и направляющей исследование потока информации. Исследователь­ская активность, в свою очередь, ведет к выбору адекватного пред­восхищению фрагмента реальности, который, неизбежно отличаясь от предвосхищаемого образа, модифицирует исходную схему.

Оригинальную трактовку внимания дал в своих работах автор теории планомерного (поэтапного) формирования умственных действий П.Я. Гальперин. Суть его концепции заключается в том, что всякое действие (в том числе и умственное) состоит из ори­ентировочной (собственно психической) и исполнительной час­тей. Гальперин выделяет шесть основных этапов формирования умственного действия (например, счета), в ходе которых происхо­дит интериоризация, обобщение и сокращение действия: 1) фор­мирование мотивационной основы действия; 2) формирование схемы ориентировочной основы действия; 3) становление матери­ализованной основы действия; 4) формирование действия в гром­кой речи; 5) действия во внешней речи про себя; 6) действия в ум­ственном плане.

Данная концепция рассматривает внимание как результат интериоризации, обобщения и сокращения действия контроля, существовавшего первоначально во внешней форме. Гальперин по­стулировал, что основная функция психики в целом заключает­ся в адекватной ориентировке организма в действительности. Контроль за выполнением различных действий является, таким образом, неотъемлемой частью выполнения любого действия. Наиболее эффективным методом психологического исследова­ния Гальперин считал формирующий эксперимент. Следуя этой логике, если в результате планомерного (поэтапно­го) формирования умственного контроля мы получим эффект, феноменально не отличимый от явления внимания, представле­ние о внимании как о контроле может считаться обоснованным. «Не всякий контроль есть внимание (оно должно быть интериоризированно, обобщено и сжато), но всякое внима­ние есть контроль», — суммирует свою теоретическую позицию П.Я.Гальперин.

Анализируя историю проблемы внимания, Ю.Б. Гиппенрейтер приходит к выводу, что "... не только плодотворное исследование этого психического феномена, но и само его определение требует реализации одновременного многопланового подхода — подхода со стороны сознания, со стороны деятельности и со стороны физиологических процессов". Однако, она предлагает совершенно иную основу объединения указанных планов или уровней исследования внимания — психологическую теорию деятельности А.Н. Леонтьева, которая позволяет изучать психические явления одновременно в двух направлениях: "деятельность-сознание" и "деятельность-физиологические процессы". При этом план анализа деятельности выступает как узловой и ключевой.

Положение о деятельности как живой единице анализа имеет принципиальное значение для постановки проблемы внимания. Вопрос о существовании или несуществовании внимания в свете данного положения может быть сформулирован как вопрос о существовании (актуальном или потенциальном) или несуществовании отдельной деятельности внимания. В работах А.Н. Леонтьева проблема внимания специально не обсуждалась. Некоторые вопросы психологии внимания затрагивались им либо эпизодически, либо в связи с решением других задач. Трудно согласиться с мнением Ю.Б. Гиппенрейтер, что у А.Н. Леонтьева есть достаточно целостная, хотя и не эксплицированная, концепция внимания. Вместе с тем отметим, что Ю.Б. Гиппенрейтер указывает путь разработки проблемы внимания в русле психологической теории деятельности.

Характеристика и определение внимания, предложенные Ю.Б. Гиппенрейтер: "Внимание как феномен сознания (и как фактор качества результата) связано со всякой деятельностью. Оно — следствие, проявление организации деятельности и может быть понято только через анализ последней. Во внимании отражается, однако, не вся система деятельности, а лишь работа ее ведущего уровня. Эти положения можно было бы свести в следующую единую формулу: внимание есть феноменальное и продуктивное проявление работы ведущего уровня организации деятельности". Суть данного определения заключается в том, что явления внимания отражают виды и особенности организации деятельности. Под организацией деятельности мы имеем в виду структуру механизма деятельности как функционального органа или функционально-физиологической системы. Эта структура организована по принципам, сформулированным Н.А. Бернштейном. Согласно принципу уровневой организации любой двигательный акт реализуется иерархической системой механизмов ведущего и фоновых уровней. Для каждого из этих уровней справедлив принцип кольцевой структуры регуляции процессов, протекающих на данном уровне. Сфера приложения указанных принципов распространяется не только на механизмы моторной деятельности, но и на механизмы любых видов деятельности.

А.Р. Лурия. До человека доходит огромное число раздражителей, однако он отбирает самые важные из них и игнорирует остальные. Он потенциально может сделать большое число возможных движений, но выделяет немногие целесообразные движения, входящие в состав его действий, и тормозит остальные. У него возникает большое число ассоциаций, однако он сохраняет лишь немногие, существенные для его де­ятельности, и абстрагируется от других, мешающих целенаправленному протека­нию его мышления.

Осуществление отбора нужной информации, обеспечение избирательных про­грамм действий и сохранение постоянного контроля над их протеканием и приня­то называть вниманием.

Избирательный характер сознательной деятельности, который является фун­кцией внимания, в равной мере проявляется и в нашем восприятии, и в двигатель­ных процессах, и в мышлении.

Если бы такой избирательности не было, количество неотобранной информа­ции было бы так неорганизованно и велико, что никакая деятельность не была бы возможна. Если бы не было торможения всех бесконтрольно всплывающих ассо­циаций, организованное мышление, направленное на решение поставленных пе­ред человеком задач, было бы недоступно.

Во всех видах сознательной деятельности должны иметь место: