Условия для наложения первичного шва

• Хирургическая обработка раны выполнена в первые 6-8 ч. после повреждения.

• Отсутствует видимое на глаз загрязнение раны.

• Имеется абсолютная уверенность в радикальном удалении некротизированных тканей и участков микробного загрязнения.

• Когда в ране не осталось инородных тел.

• Обеспечен надежный гемостаз.

• Отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов.

• Края раны свободно сближаются без натяжения.

• Состояние раненого является удовлетворительным.

• Имеется возможность наблюдения за оперированным пострадавшим в течение 4-5 суток.

***

Однако первичный шов всегда накладывают при ранениях волосистой части головы, проникающих ранениях черепа, ранениях груди с открытым пневмотораксом, ранениях мошонки и полового члена, проникающих ранениях органов брюшной полости и открытых повреждениях суставов.

Большое внимание в профилактике раневой инфекции уделяют постоянному активному дренажу с использованием лаважа антисептиками и антибиотиками. Для дренажа используют полихлорвиниловые трубки. Аспирацию проводят с помощью резиновых груш, или постоянного отсоса.

Лечение гнойных ран

Если по каким-либо причинам ПХО не производилась или была выполнена некачественно и развилась раневая инфекция, то производится вторичная(повторная) хирургическая обработкаран с целью ликвидации инфекции.

Эта цель достигается иссечением стенок гнойной раны в пределах здоровых тканей (полная хирургическая обработка гнойной раны), а если она не выполнима - ограничиваются рассечением раны, вскрытием карманов и затеков и иссечением лишь крупных некротических пропитанных гноем тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны).

Клинический опыт показывает, что функциональное состояние поврежденных тканей является ведущим фактором, определяющим возможность перехода бактериально загрязненной раны в инфицированную. Развитие инфекции наиболее вероятно в обширных бактериально загрязненных ранах, содержащих большое количество нежизнеспособных или поврежденных тканей, которые служат отличной питательной средой для бактерий. Давыдовский микробов называл ассенизаторами раны: «Уберите все мертвое – и микробов не будет».

Инфекционный процесс (инфекция в ране)развивается при нарушении равновесия между микробами, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма, что проявляется клиническими симптомами воспаления.

При развитии инфекционного процесса в ране происходит распространение микробов в глубь жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути и далее резко проявляется патогенное воздействие бактерий как на течение местного раневого процесса, так и на весь организм.

В неосложненных случаях, когда микрофлора раны является одним из компонентов нормального течения раневого процесса выделяют три периода: инкубации, распространения и локализации микробов.

Микрофлора раны

Микробы проникают в глубжележащие, особенно поврежденные ткани и размножаются в них

• появляются местные симптомы воспаления (края раны отечны, покрыты фибринозно-некротическим налетом, серозно-гнойное отделяемое);

• ухудшается самочувствие;

• повышается температура тела;

• появляется лейкоцитоз.

• рана постепенно очищается от некротизированных тканей и выполняется сочными ярко-красного цвета грануляциями;

• признаки воспаления уменьшаются и исчезают полностью;

• раневое отделямое становится более густым и утрачивает гнойный характер;

• нормализуется температура тела;

• улучшаются аппетит и самочувствие.

Все микробы делятся на 3 группы:патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Различаются их инвазивностью. Патогенные микробы способны размножаться в организме, преодолевая его защитные приспособления. При условиях, когда снижены и особенно подавлены механизмы антиинфекционной резистентности организма, инфекционный процесс в ране могут вызвать условно-патогенные микробы.

Для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее число микробов превысило «критический уровень»- 10⁵бактерий в 1 г ткани, взятой из глубины или в 1 мл отделяемого раны.

При введении микробов с инородным телом (хирургическая нить), заражающая доза может быть уменьшена до 10⁴микробных клеток, а при введении инфицированной нити в предварительно поврежденную ткань, достаточна заражающая доза в 100 микробных клеток.

Различные методы лечения ран:хирургический, химический (с использованием антисептиков), физический (дренирование раны, применение УФО, лучей лазера, ультразвука и др.) по своей сути направлены на снижение «критического уровня» микрофлоры раны, развитие грануляционной ткани и наложение вторичных швов.

В связи с широким и часто неправильным применением антибиотиков изменилась экология возбудителей раневой инфекции и реактивность к ней организма человека - образовались антибиотикоустойчивые и антибиотикозависимые штаммы микробов, не чувствительные к существующим противобактериальным средствам. В связи с этим изучаются возможности лечения ран в управляемойабактериальной среде.

Метод лечения в управляемой абактериальной среде, разработанный в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Установка для лечения в абактериальной среде состоит из компрессора или вентилятора для продувания воздуха, бактериального фильтра и камеры со стерильной средой. В камеру подается стерильный воздух, имеется возможность регулировать многие параметры среды (температуру, влажность) и создавать оптимальные условия для заживления раны. Конечность без повязки помещают в стерильный изолятор из пластика сразу после хирургической обработки на все время лечения. Улучшение общего состояния раненых и состояния самой раны наступает уже в первые 2-3 дня после начала лечения.